Annals ofBurns and Fire Disasters - vol. IX - n. 3 - September 1996

ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DE 2000 BRULES HOSPITALISES A BORDEAUX ENTRE 1987 ET 1994

Perro G., Bourdarias B., Cutillas M., Castède J-C., Sanchez R.

Service des Brûlés, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France

RESUME. Les données épidémiologiques de 2000 patients brûlés hospitalisés entre 1987 et 1994 sont étudiées. 54% des accidents sont des brûlures par flammes, 24% des ébouillamments, 8% des lésions électriques, 7% des lésions par contact, 5% des lésions chimiques. La répartition de la population est la suivante: de 0 à 5 ans, 10%; de 6 à 15 ans, 9%; de 16 à 64 ans, 67%; 65 ans et plus, 13%. La part des accidents domestiques est de 80%. Le sex-ratio est de deux hommes pour une femme. 64% des brûlures de l'enfant jusqu'à 5 ans sont provoquées par des liquides chauds (nourriture 2/3, eau chaude sanitaire 1/3). Chez l'adulte, il s'agit le plus souvent de brûlure par flamme (58%) avec manipulation de liquides inflammables dans 40% des cas; les bassines de friture sont responsables de la majorité des accidents domestiques chez la femme. Chez le sujet de plus de 65 ans, une chute par trouble de la conscience est à l'origine de 25% des accidents. Certains agents vulnérants entraînent des lésions de topographie spécifique (mains et visage pour les flammes, oeil pour les brûlures chimiques, membres inférieurs et périnée pour les ébouillantements). Alcoolisme (12%), maladie psychiatrique (7%) et bas niveau socio-culturel (24%) sont les facteurs de risque les plus souvent associés. La surface brûlée moyenne des patients est de 15%. La mortalité totale est de 9%, avec 50% de survie à 80% de surface corporelle brûlée entre 0 et 40 ans.

La fréquence des brûlures nécessitant une hospitalisation est estimée en France à 14 pour 100 000 habitants.' Des mille brûlés qui transitent annuellement par notre SAS d'urgence, environ le tiers est hospitalisé, car la lésion présentée possède des caractères de gravité locale ou générale. Uanalyse de ces patients depuis plusieurs années permet de dégager les grandes tendences de l'épidémiologie de la brûlure en Aquitaine; ce programme de suivi s'intègre en plus dans un programme français à l'échelon de la Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures.
Le profil épidémiologique ainsi obtenu par le centre de Bordeaux est comparable à celui des pays d'Europe occidentale ou nord-américains concernant l'âge, le sex-ratio ou la part respective des différents agents vulnérants.1-1 Les choses sont différentes dans les pays du tiers-monde, du fait d'une pyramide des âges exposant plus les enfants ou d'habitudes sociales et culturelles modifiant les facteurs de risque.

L'analyse épidémiologique est basée sur les données informatisées de 2000 patients hospitalisés pour brûlure entre 1987 et 1994. Elle porte sur plusieurs niveaux: recrutement géographique, variation des circonstances de l'accident en fonction de l'agent vulnérant et de l'âge, facteurs de risque et de gravité, analyse de la mortalité générale.
Ainsi, quatre types principaux d'agents vulnérants sont étudiés: les agents thermiques (flamme, ébouillantement, contact), l'électricité, les agents chimiques, les radiations ionisantes. Nous avons individualisé les circonstances suivantes: les liquides inflammables manipulés auprès d'une source de chaleur, l'inflammation de proximité (brûlures provoquées par une source de chaleur de proximité, enflammant les vêtements, en incluant feux nus, cheminées et poêles), les explosions et les incendies, les lésions d'ébouillantement provoquées par le renversement d'ustensiles de cuisine (nourriture), les accidents liés à une source d'eau chaude (sanitaire ou non, hors nourriture). L'analyse précise pour chaque circonstance le contexte de l'accident: chutes sur ou dans l'agent vulnérant (baignoire, plaque chauffante, cheminée), réanimation des feux (action de relancer un feu avec un produit inflammable, feu de jardin, barbecue ou cheminée), accidents de la voie publique (lésions par flamme, ébouillantements [durits] ou lésions chimiques [batteries]), lésions d'ébouillantement par jet de vapeur (autocuiseurs en majorité), accidents provoqués par briquet, allumettes ou cigarettes enflammant les vêtements ou la literie.

Le recrutement géographique du Service des Brûlés de Bordeaux est analysé sur la Table I. Les trois-quarts des patients proviennent de la région Aquitaine, avec un délai de transfert variant entre soixante minutes et quatre heures. La surface brûlée des malades augmente avec la distance au centre.

Les quatre types principaux d'agents vulnérants se répartissent de la façon suivante:

• les brûlures thermiques (85% du total), incluant les atteintes par flamme (54%), les ébouillanternentes (liquides et vapeurs 24%), et les lésions provoquées par le contact avec un solide chaud (7%)
• les brûlures électriques (8% du total) soit électrotraumatismes vrais avec passage de courant (2/3 du total) soit flashes électriques avec effet thermique simple (1/3)
• les brûlures chimiques (5% du total)
• les brûlures par radiations ionisantes (ultraviolets dans notre recrutement (1 % du total)

Répartition par âge et par sexe

Cette répartition est comparable à la population admise dans les services d'urgence ou de traumatologie (Fig. 1). Il existe un rapport homme/femme de 2 pour 1, sauf après 70 ans où la proportion de femmes plus importante est le reflet de la pyramide des âges. Deux pics de fréquence sont remarquables: celui des enfants de moins de 10 ans, avec- une forte proportion d'enfants de 1 à 4 ans (2/3), et les adultes de 20 à 40 ans, numériquement les plus importants. Dans cette étude, nous avons analysé les accidents par tranche d'âge en réalisant les regroupements suivants: de 0 à 5 ans (220 brûlés, soit 10% des patients), de 6 à 15 ans (200 brûlés, 9% des patients), de 16 à 64 ans (1400 brûlés, 67% des patients), et au-delà de 64 ans (250 brûlés, 13% des patients).

La part des accidents domestiques est très forte, plus de 80% si l'on considère la totalité de la population; en se limitant aux tranches 18-64 ans, la part des accidents de travail est de 35% chez les hommes et de 11% chez les femmes: la brûlure est donc essentiellement un accident domestique qui touche l'adulte masculin jeune.

Etude des circonstances de la brûlure entre 0 et5 ans
L'analyse des agents vulnérants est rapportée sur la Fig. 2; il n'y a pas de spécificité liée au sexe. Les ébouillantements sont majoritaires contrairement à tous les autres âges. Les lésions de contact touchent le plus souvent les mains (portes de four de cuisinière juste à hauteur de l'enfant, fers à repasser, plaques chauffantes). Les électrotraumatismes sont des accidents domestiques à basse tension, atteignant surtout les doigts, posant plus de problèmes chirurgicaux (prise en charge de lésions complexes) que de problèmes médicaux (déjà résolus à l'entrée dans le service); les lésions labiales et endoboccales provoquées par la mise à la bouche de fils ou de prises de courant sont rares. Les brûlures chimiques, par contre, sont souvent associées à une atteinte de la muqueuse buccale.

L'analyse des circonstances est rapportée sur les Figs. 3 et 4. Le jeune enfant est passif devant les flammes (inconscience du danger), comme en témoigne l'importance de l'inflammation de proximité, la plus forte prévalence de la série; on notera par ailleurs la fréquence des accidents entraînées par l'utilisation des briquets et allumettes. La majorité des accidents par ébouillantement survient lors de la manipulation de la nourriture: c'est une constante que l'on retrouve quel que soit l'âge. La fréquence des chutes (baignoire, bassine) va de pair avec une marche mal assurée et la possibilité de bousculade entre enfants.

Fig. 3 - Circonstances des brûlures par ébouillantement-des enfants de moins de 5 ans. Fig. 4 - Circonstances des brûlures par flamme des enfants de moins de 5 ans.

Etude des circonstances de la brûlure entre 6 et 15 ans
L'analyse des agents vulnérants est rapportée sur la Fig. 5. Dès 6 ans, le profil épidémiologique se rapproche de celui des adultes; la proportion de lésions par flammes est trois fois plus importante chez les garçons, la proportion d'ébouillantements est deux fois plus importante chez les filles. Les lésions par contact sont beaucoup plus rares que chez les petits.

Fig. 5 - Répartition des différents types d'agents vulnérants entre 6 et 15 ans. Fig. 6 - Circonstances des brûlures par ébouillantement des enfants entre 6 et 16 ans. K Fig. 7 - Circonstances des brûlures par flamme des enfants entre 6 et 16 ans.

Uanalyse des circonstances, rapportée sur les Figs. 6 et 7, confirme l'attraction que présentent les garçons pour les liquides inflammables et la réanimation des feux domestiques.

Etude des circonstances de la brûlure entre 16 et 64 ans
L'analyse des agents vulnérants est rapportée sur la Fig. 8. Chez les hommes, il y a trois fois plus d'atteintes électriques, deux fois plus par flamme, et deux fois moins par ébouillantement que chez les femmes. Les brûlures par contact comportent souvent à domicile une notion de "malaise" associée (comitialité, éthylisme), et au travail associent fréquemment écrasement et brûlure par presse industrielle (machines à repasser, verrerie). Les électrotraumatismes sont de haut voltage dans 25% des cas (agents EDF, -contacts accidentels avec ligne à -haute tension). Les brûlures chimiques, peu étendues en milieu domestique, peuvent être dues à une immersion complète en accident de travail. Elles sont liées essentiellement aux acides (32% des cas), aux bases (26%), aux gaz lacrymogènes (14%), aux hydrocarbures ffl), au ciment et à l'eau de Javel (4%). Les brûlures par radiations ionisantes sont des coups de soleil, parfois aggravés par l'utilisation de photosensibilisateurs (psoralènes).

Uanalyse des circonstances est rapportée sur les Figs. 9 et 10. La bassine de friture est la première cause d'ébouillantement de la femme jeune et la réanimation d'un feu avec un liquide inflammable est la première cause de brûlure de l'homme jeune.

Etude des circonstances de la brûlure après 64 ans
L'analyse des agents vulnérants est rapportée sur la Fig. H. Si les ébouillantements restent plus fréquents chez la femme comme dans les autres séries, les atteintes par flamme sont également partagées entre les deux sexes.
Uanalyse des circonstances est rapportée sur les Figs. 12 et 13. La première circonstance de brûlure chez les sujets les plus âgés est la chute dans l'agent vulnérant, perte d'équilibre ou malaise, accompagnée d'un trouble de la conscience retrouvé dans la moitié des cas.

Fig. 9 - Circonstances des brûlures par ébouillantement des adultes entre 16 et 64 ans. Fig. 10 - Circonstances des brûlures par flanune des adultes entre 16 et 64 ans. Fig. 11 - Répartition des différents types d'agents vulnérants chez l'adulte à partir de 64 ans. Fig. 12 - Circonstances des brûlures par ébouillantement chez l'adulte à partir de 64 ans.

Les tentatives d'autolyses
La fréquence est de 5% par rapport à la totalité des accidents hospitalisés. Uagent vulnérant est la flamme (82%), l'eau chaude ou l'huile (6%), un acide ou une base (5%), ou le courant électrique (2%). Dans 38% des brûlures par flamme, il s'agit d'une immolation, et dans 30% des cas d'un suicide au gaz avec explosion accidentelle.

Fig. 13 - Circostances des brulures par flame chez l'adulte à partir de 64 ans. Fig. 14 - Variation annuelles des admission des patients Fig. 15 - Relation entre le type d'agent vulnerant et la surface corporelle brulee Fig. 16 - Courbe de survie en fonction de l'age et de la surface brulee

Analyse des facteurs de risque
Mettre en évidence des facteurs de risque socioculturels ou physiques prédisposant à l'accident est toujours tentant pour déboucher sur la prévention.
Chez l'enfant, le milieu défavorisé et l'âge entre 1 et 3 ans sont des facteurs prédisposants. Chez l'adulte, le bas niveau socioculturel est retrouvé chez 24% des hospitalisés. Les antécédents favorisants les plus fréquents dans notre série sont l'alcoolisme (12%), les problèmes psychiatriques 7%), la comitialité (3%), les diabètes et les handicaps 2,5%), la cérébrosclérose (2%), et la toxicomanie (1,501c).

Analyse de la fluctuation des admissions
Le nombre total de patients hospitalisés est imprévisible, se situant dans une fourchette fluctuant autour de 300 par an ± 20%.
L'analyse hebdomadaire de nos admissions ne montre pas de pie particulier. Il existe par contre deux pics d'activité annuels (Fig, 14), un estival (juin à août) et un hivernal (décembre à mars). Le pic estival correspond à plusieurs facteurs: augmentation de la population d'Aquitaine du fait des vacances, fermeture annuelle de certains centres entramant une redistribution des patients, modification des facteurs de risque; en effet, les chaleurs sont plus propices aux accidents liés aux produits volatils et l'été modifie les comportements sociaux (feux de jardins, tondeuses, caravanes, bouteilles de gaz, barbecues). Le pie hivernal correspond à des accidents (chauffage, eau chaude, cheminées) et à une population différente: 45% des enfants et des sujets de plus de 65 ans sont hospitalisés entre janvier et mars.
L'afflux massif est par définition imprévisible. Si les grandes catastrophes restent exceptionnelles, les situations susceptibles d'amener un centre hospitalier ou un service spécialisé à la saturation sont plus fréquentes et relèvent de trois grands types: les incendies, les explosions (souvent associés) et les accidents de la voie publique.
La part des brûlés hospitalisés relevant de ce type de recrutement est dans notre série de 17%; les explosions sont dues au gaz dans les trois-quarts des cas. Ces malades présentent en général des caractères de gravité particuliers, réalisant le tableau du "brûlé, blasté, blessé".

Analyse des facteurs de gravité
Les relations entre l'agent vulnérant et les localisations de la brûlure sont décrites sur la Table IL Les brûlures par flamme se caractérisent par des atteintes de l'extrémité céphalique, des voies aériennes et des mains; les brûlures chimiques ont un risque oculaire plus élevé (aspersion du visage); les brûlures électriques vraies touchent essentiellement les mains alors que les flashes atteignent le visage et les yeux; et les ébouillantements touchent électivement membres inférieurs et périnée (chutes).
Les relations entre agent vulnérant et surface brûlée sont résumées sur la Fig. 15. Les brûlures sont plus étendues et plus profondes lorsqu'il s'agit d'une atteinte par flamme: 37% des patients présentent une lésion de plus de 20% de la surface corporelle, et la surface brûlée moyenne en lésions profondes est deux fois plus étendue que lors d'une brûlure par ébouillantement par exemple (12% versus 7%).
La surface corporelle brûlée (SCB) moyenne des patients hospitalisés est de 15,5% ± 0,44 (SEM) et la SCB moyenne en profond est de 8,2% ± 0,37 (SEM). Ces deux valeurs sont liées par la relation: surface de profond = (SCB * 0,71) - 3, r = 0,86, n = 1947.
La durée de séjour (DUS) des patients survivants est mieux corrêlée à la surface de profond (r = 0,78, DUS = (% profond * 2,7) + 12) qu'à la surface brûlée totale (r = 0,65, DUS = (% SCB * 1.4) +8).
La mortalité globale entre 1987 et 1994 a été de 9,7%. La survie rapportée à l'âge et à la surface brûlée totale est exposée dans la Fig. 16: la zone de 50% de survie se situe à plus de 80% de SCB pour les sujets âgés de 0 à 40 ans, à 50% de SCB pour les sujets entre 40 et 65 ans, et à 30% de SCB pour les sujets de plus de 65 ans.

Discussion

L'incidence respective de chaque type d'agent vulnérant retrouvée dans notre série est comparable aux séries européennes et américaines .2-4 Les différences avec d'autres études peuvent être liées à une pyramide des âges non identique (58% d'ébouillantements sur une population totale car les enfants y sont majoritaires% à des habitudes sociales dissemblables (80% des lésions par flamme liées à l'utilisation des réchauds à kérosène," ou à des facteurs locaux spécifiques (20% d.'électrotraumatismesl). Les fluctuations saisonnières sont habituelles.
Le sex-ratio deux hommes pour une femme est standard sauf dans la série marocaine.' La pyramide des âges retrouvée dans notre série est classique sauf dans les pays "jeunes" . La part des accidents domestiques vis-à-vis des accidents de travail est en général de 60%.
Les enfants les plus jeunes sont le plus souvent brûlés par liquides chaudes (60 à 80% des cas) . Plus âgés, les circonstances se rapprochent de celle des adultes." La notion de sévice chez l'enfant est très complexe à apprécier; pour les brûlures, elle semble être faible (1% pour Hammond"); néanmoins, il est souvent difficile de différencier une attitude volontairement vulnérante d'un manque de surveillance presque volontaire entraffiant l'accident." Chez l'adulte, l'incidence respective de chaque circonstance de l'accident est semblable à celle de notre série .La gravité des lésions par presse chauffante et le risque des avivements de feux domestiques sont rappelés.
La fréquence des brûlures auto-infligées est estimée faible par Daniels "I% des admissions sur 10 ans"); l'agent vulnérant le plus classique est la flamme." Tous les auteurs insistent sur l'existence de problèmes psychiatriques chez ces brûlés et sur la nécessité d'une prise en charge globale.
Les facteurs de risque les plus habituels sont l'alcoolisme, l'épilepsie, les tares antérieures; ces facteurs de risque sont aussi des facteurs d'aggravation de la mortalité. Chez l'enfant, l'âge inférieur à 4 ans et le fait d'être un garçon sont retrouvés;" néanmoins, le rôle favorisant d'un niïeau social n'est pas toujours isolé.
Les relations entre le type d'agent vulnérant et les lésions observées font l'objet d'analyses;' la topographie lésionnelle varie en fonction de l'agent vulnérant .
La surface brûlée moyenne des patients hospitalisés varie de 5 à 25 %6,7,21 rendant difficile l'analyse de la mortalité par centre. Ce facteur est ancore modifié par le type de population recrutée (âge, profondeur, prévalence d'un type d'agent vulnérant). Ainsi, la mortalité dans les séries publiées peut osciller entre 5 %  et 55%.

L'analyse épidémiologique de 2000 patients montre que le spécialiste en Aquitaine aura le plus souvent à prendre en charge un accident domestique individuel, touchant un enfant de moins de cinq ans et une femme jeune pour une brûlure par ébouillantement dans une cuisine, ou bien un homme jeune pour une lésion par flamme plutôt à la maison qu'au travail. Il existe trois populations à risque: les enfants de moins de trois ans et les adultes de 20 à 40 ans pour leur fréquence, et les sujets âgés pour leur haute morbidité. A partir de ces données, les campagnes de prévention devraient insister sur la surveillance des enfants dans les cuisines, la témperature de l'eau chaude délivrée par les installations sanitaires, les risques des bassines de friture, et la manipulation inadaptée des liquides inflammables.

SUMMARY. A survey is made of the epidemiological data of 2000 burn patients hospitalized between 1987 and 1984. Fifty-four per cent of the accidents were flame burns, 24% scalds, 8% electric burns, 7% contact burns, and 5% chemical burns. Age distribution was as follows: 0-5 yr, 10%; 6-15 yr, 9%; 16~64 yr, 67%; 65 yr and over, 13%. Domestic accidents constituted 80% of all cases. The sex ratio was two men to one woman. In children up to the age of 5 yr 64% of burns were caused by hot fluids (two-thirds food, one-third washing water). Most adults were involved in flame burns (58%), followed by the handling of flammable fluids (40%); women were mostly involved in accidents while frying in the kitchen. In the over-65 years age group, falling due to loss of consciousness was responsible for 25% of the accidents. Certain lesive agents cause accidents in specific body areas (hands and face with flames, the eyes in chemical burns, the lower limbs and perineum in scalds). The most commonly associated risk factors were alcoholism (12%), psychiatric disorders (7%) and low sociocultural level (24%). The average burned 13SA was 15%. Overall mortality was 9%, with a 50% survival rate in patients aged 0-40 yr with 80% burned BSA.

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