Annals of Burns and Fire Disasters (ISSN 1592-9566) - Pending Publications

L’INFECTION NOSOCOMIALE EN REANIMATION DES BRULES

Siah S.¹, Belefqih R.², Elouennass M.³, Fouadi F.E.¹, Ihrai I.¹

¹ Service de Chirurgie Plastique, Réparatrice et des Brûlés, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc
² Service de Chirurgie Plastique, Hôpital Avicenne, Rabat
³ Service de Bactériologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat

RESUME. L’infection nosocomiale bactérienne étant l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez le brûlé, nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 84 patients hospitalisés au sein du service de réanimation des brûlés de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat, sur une période de 3 ans, du premier janvier 2001 au 31 décembre 2003. Les critères d’infection nosocomiale étaient ceux du Center for Disease Control d’Atlanta de 1988. Les taux d’incidence ont été calculés. La population infectée a été comparée à celle non infectée. L’écologie bactérienne du service a été décrite comme aussi l’antibiotype. Il ressort de cette étude la survenue de 87 infections nosocomiales chez 27 patients. L’incidence cumulative était de 103 infections pour 1000 jours de traitement. Pour ce qui est des caractéristiques des infections bactériennes, les sites infectés étaient la peau (77%), le sang (13,8%), les voies urinaires (8%) et les poumons (1,1%). Les principaux germes étaient: Staphylococcus sp. (33,3%), Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus faecalis et Acinetobacter (8%). Les staphylocoques étaient méticillo-résistants dans 22,2% des cas. Le Pseudomonas et l’Acinetobacter étaient multirésistants (60%). Dans notre étude les facteurs prédictifs de survenue des infections nosocomiales que nous avons retenus après l’étude comparative des populations infectées et non infectées ont été l’âge, le body mass index, l’abbreviated burn severity index et le remplissage initial. En isolant ces paramètres, nous avons pu établir une équation à valeur prédictive de survenue d’infection nosocomiale chez le patient brûlé.

Introduction

Nous proposons, à travers une étude rétrospective effectuée de 2001 à 2003 au sein du service des brûlés de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat, d’analyser les infections bactériennes nosocomiales.

Matériel et méthodes

Matériel

Ce travail a été réalisé dans le service des brûlés de l’Hôpital d’Instruction Militaire Mohamed V de Rabat. Il s’agit d’une étude rétrospective sur trois ans, de janvier 2001 à décembre 2003. Nous nous proposons d’étudier les infections nosocomiales parmi les patients admis directement en réanimation et hospitalisés plus de 48 heures dans ce service.

Les paramètres recueillis pour ce travail sont:

• le body mass index (BMI),1 qui n’a été relevé que pour les patients âgés de plus de 16 ans, de façon arbitraire, afin d’obtenir une bonne corrélation par rapport à la taille définitive;
• la surface cutanée brûlée (SCB) = pourcentage comprenant le deuxième degré superficiel et profond et le troisième degré;
• l’unité de brûlure standard (UBS)2 = pourcentage de surface brûlée totale + (3 x pourcentage de troisième degré);
• le burn index (BI) = pourcentage de deuxième degré superficiel + (2 x pourcentage de deuxième degré profond et troisième degré);
• l’abbreviated burn severity index (ABSI)3 ou score de Tobiasen.

Quatre sites ont été pris en compte: cutané, urinaire, sanguin, pulmonaire.

Les critères d’infections nosocomiales retenus ont été proches de ceux du CDC (Center for Disease Control and Prevention) d’Atlanta de 1988, modifiés en 1992.4-6 Ces critères sont à nouveau résumés dans le Tableau I. En raison des particularités spécifiques aux patients brûlés vis-à-vis des signes cliniques d’infection, généraux et locaux, ces critères ont été adaptés au cas par cas après décision des cliniciens du service.

La décision de classer les infections comme nosocomiales était prise pour chaque patient au cours de réunion hebdomadaire. Les différents éléments cliniques et paracliniques étaient confrontés aux critères d’infections nosocomiales, et faisaient l’objet d’une discussion et d’un consentement entre les médecins anesthésistes-réanimateurs du service et les médecins bactériologistes.

Tous les prélèvements bactériologiques ont été identifiés, et l’on a établi systématiquement l’antibiogramme du germe en cause.

Méthodes

A l’admission de chaque patient en réanimation, des prélèvements systématiques étaient effectués à la recherche d’une éventuelle colonisation ou d’une réelle infection: il était donc réalisé une série de trois hémocultures, un prélèvement au niveau du pharynx et un prélèvement nasal, un examen cytobactériologique des urines et un prélèvement bronchique distal protégé (Combicath®) si le patient était préalablement intubé. Chaque prélèvement était traité sur le plan de l’analyse bactériologique.

Les données ont été analysées par le logiciel SPSS v.13. Une première étape a consisté à réaliser des statistiques descriptives sur les différents items: fréquence, moyenne, écart type. Dans un deuxième temps, des statistiques analytiques ont été effectuées à la recherche de facteurs liés aux infections nosocomiales, à l’aide du test du c2 ou du test exact de Fisher pour les comparaisons et les proportions. Les odds ratios ont été calculés pour les différents critères, ainsi que leur intervalle de confiance à 95%. Les moyennes ont été comparées par le test de Student ou le test non paramétrique de Mann-Whitney. Le seuil de signification de tous les tests a été de 5%.

Une analyse multivariée a été réalisée pour la recherche de facteurs étiologiques des infections nosocomiales à l’aide d’une régression logistique méthode Wald ascendante. Les variables entrées dans le modèle de la régression sont celles retrouvées significatives lors de l’analyse univariée entre les populations infectées/non infectées. Nous avons réalisé un modèle sans inclure la variable ABSI (modèle 1) car celle-ci englobe elle-même plusieurs variables que sont le sexe, l’âge, l’SCB, l’inhalation et les brûlures de troisième degré, puis un modèle l’incluant (modèle 2).

Résultats

Statistiques descriptives

Les patients

Quatre-vingt-quatre patients (31 femmes et 53 hommes) ont été hospitalisés plus de 48 heures en réanimation pour brûlures graves.

Leur moyenne d’âge était de 37 ans (écart-type ± 19); on comptait 15 patients dont l’âge � 16 ans soit 17,9% de la population. Pour les patients de plus de 16 ans, le BMI moyen était de 21,9 kg.m-2 (écart-type ± 2,4).

Trente-sept patients avaient des tares associées. Parmi ces tares sous-jacentes, six patients (7,1%) étaient alcooliques, 10 patients (11,9%) étaient tabagiques et 15 patients (17,9%) avaient une atteinte cardiovasculaire à type d’hypertension, de coronaropathie ou d’insuffisance cardiaque; treize d’entre eux (15,5%) étaient diabétiques et six d’entre eux (7,1%) présentaient une atteinte respiratoire à type d’asthme.

Les brûlures

La SCB était de 22,9% (écart-type ± 12,1).

La valeur moyenne de l’UBS était de 38.4 (écart-type ± 29,1).

L’ABSI moyen était de 6,0 (écart-type ± 2,1).

Parmi les mécanismes des brûlures, on retrouvait 80 patients (95,2%) avec des brûlures thermiques dont 69 (86,2%) avec des brûlures par flammes et 11 (13,8%) par contact; quatre patients (4,8%) présentaient des brûlures électriques.

Pour la localisation de la brûlure, celle-ci intéressait la face chez 43 patients (51%) et le périnée chez cinq patients (6%).

Douze patients (14,3%) présentaient des lésions d’inhalation, dont trois affirmées et neuf (75%) fortement suspectées.

Quatre patients (5%) ont eu des lésions traumatiques associées à type de fractures diverses ou de traumatisme crânien.

La durée moyenne d’hospitalisation des patients a été de 47 jours (écart-type ± 39,4), soit 3948 journées de réanimation au total.

Quarante-six patients (55%) ont été opérés. Le nombre d’interventions chirurgicales par patient était de 2,8 (écart-type ± 1,3). Le délai moyen de la première intervention par rapport à la date de la brûlure était de 16,2 jours (écart-type ± 8,1).

Vingt-deux patients (26%) ont eu des incisions de décharge avec une moyenne de 4,6 incisions de décharge par patient (écart-type ± 2,7).

Soixante-dix-huit patients ont eu des bains, avec en moyenne 13,9 bains par patient (écart-type ± 22,6).

Au total, 32 patients (38%) ont bénéficié d’une ventilation artificielle. La durée moyenne de la ventilation artificielle a été de 38,6 jours (écart-type ± 31.0).

Quarante patients (48%) ont eu un sondage urinaire. La durée du sondage urinaire a été de 27,6 jours (écart-type ± 26,3).

Trente-huit patients ont eu une voie veineuse centrale. La durée moyenne de cathétérisme central a été de 26,7 jours (écart-type ± 27,2).

Dans cette population de 84 patients, 107 infections nosocomiales ont été détectées.

L’incidence cumulative, obtenue en divisant le nombre d’infections par celui des individus, était de 103 pour 100 patients admis.

Les infections nosocomiales ont été retrouvées chez 27 patients, soit 32% de la population. Nous obtenons ainsi un taux de 3,2 infections nosocomiales par brûlé infecté.

L’incidence instantanée des infections nosocomiales, ou densité d’incidence, obtenue en divisant le nombre d’infections par la somme des durées de séjour, était de 22 infections nosocomiales pour 1000 jours d’hospitalisation.

Les sites

Le site cutané était majoritaire, avec 87 cas (81,3%), suivi par le site sanguin (bactériémie ou sepsis), avec 12 cas (11,2%), et le site urinaire, avec 7 cas (6.5%). En dernière position on retrouve le site pulmonaire, avec un seul cas (0.9%).

Parmi les dix cas de bactériémies ou sepsis, trois (30%) ont évolué dans un contexte de pluri-infection au même germe. La première infection du site sanguin survenait en moyenne 7,3 jours après l’admission. La première infection pulmonaire survenait 11,5 jours après l’admission, et la première infection cutanée dans un délai de 12,8 jours après l’admission. Le délai moyen de survenue de la première infection urinaire était de 20,1 jours après l’admission.

Les germes

Le staphylocoque était le germe le plus fréquemment rencontré, avec 29 cas d’infections nosocomiales (33.3%); parmi eux, nous retrouvions 17 cas de staphylocoques dorés (59%), et les staphylocoques coagulase négatif (en majorité staphylocoque epidermidis) étaient retrouvés dans 12 cas (41%). Les staphylocoques dorés étaient résistants à la méticilline dans quatre cas sur 17 (23,5%) et deux cas sur 12 (16,7%) des staphylocoques coagulase négatif étaient résistants. En seconde position on retrouve le Pseudomonas aeruginosa, avec 21 cas d’infections nosocomiales (19,6%).

Les entérocoques représentaient huit cas d’infection à Enterococcus faecalis (7,5%).

Escherichia coli était retrouvé dans dix cas d’infections nosocomiales (9,3%).

En minorité, on retrouve trois cas d’infections nosocomiales à streptocoques (2,8%) et 26 cas d’infections à autres bacilles à Gram négatif (24,3%).

Parmi les différents bacilles à Gram négatif, on retrouvait trois cas d’Enterobacter (2,8%), cinq cas de Klebsiella pneumoniae (4,7%), huit cas d’Acinetobacter (7,5%), six cas d’infection à Proteus mirabilis (5,6%) et quatre cas d’autres infections à bacilles à Gram négatif (3,7%).

Statistiques analytiques

1. Caractéristiques de la population

Facteurs sociodémographiques

Les patients infectés avaient une moyenne d’âge plus élevée (45 ans vs 37, p > 0,001. De plus, les patients infectés avaient un BMI plus élevé (22,8 vs 21,6 kg.m-2, p = 0,001).

Néanmoins, le risque de contracter une infection nosocomiale était identique dans les deux sexes (p > 0,10) et les enfants de moins de 16 ans n’avaient pas plus de risque d’infection nosocomiale que les adultes (p > 0,25).

Pour ce qui est des antécédents de tabagisme, d’alcoolisme, de pathologie cardiovasculaire, de déficience neurologique, de diabète, d’immunodépression ou d’insuffisance respiratoire, nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les patients infectés et non infectés.

Caractéristiques de la brûlure

Les patients infectés avaient une SCB plus étendue (31% vs 17%, p < 0,001), une valeur d’UBS plus élevée (55 vs 21, p < 0,001), un score ABSI plus important (7,3 vs 5,1, p < 0,001) et un BI plus grand que les patients non infectés.

2. Analyse multivariée: modèle de régression logistique

Le modèle 1 a trouvé comme variables prédictives de la présence d’infection nosocomiale l’âge, l’SCB, le remplissage initial (REAIN) et l’inhalation (INH). Ce modèle prédit 74,3% des infections nosocomiales.

Les odds ratios (OR) retrouvés pour chacune de ces variables sont: pour l’âge, OR = 1,015; remplissage initial, OR = 1; SCB, OR = 2,017; inhalation, OR = 3,640.

L’équation du modèle 1 de régression est la suivante: infection nosocomiale = -1,566 + 1,015 (âge) + 2,017 (SCB) +1 (REAIN) + 3,640 (INH).

Le modèle 2 a trouvé comme variables prédictives de la présence d’infection nosocomiale l’ABSI, l’SCB, le remplissage initial et l’inhalation. Le modèle prédit 76,7% des infections nosocomiales. Les or des variables du modèle sont: ABSI, OR = 1,416; SCB, OR = 0,875; remplissage initial, OR = 1; inhalation, OR = 2,110.

L’équation du modèle 2 de régression est la suivante: infection nosocomiale = -3.125 + 2.056 (BMI) + 1.416 (ABSI) + 1 (REAIN).

Discussion

Pour décrire les infections nosocomiales chez le brûlé grave nous avons trouvé dans la littérature une comparaison des incidences des infections nosocomiales (Tableau II).

En comparant ces résultats à ceux de notre étude, nous remarquons que notre incidence cumulée est supérieure aux autres; cependant, les travaux de Wenzel7 et Chandrasekar8 ne rapportent pas la durée et ne prend en compte que les septicémies primaires, ce qui expliquerait peut-être cette différence.

Wurtz12 trouve une incidence cumulée plus faible, mais un pourcentage de patients infectés et une densité d’incidence proches de notre étude; la durée d’hospitalisation des patients de son étude est moins longue (19,2 jours, contre 47 jours en moyenne dans notre étude) et il ne prend en compte que les septicémies primaires.

Notre étude est comparable à l’étude de Cremer10 de par le niveau de gravité des patients inclus, les sites surveillés et la durée d’hospitalisation. Nos résultats concernant les incidences sont assez voisins des leurs.

Le ratio infections/infectés de 3,2 de notre étude est supérieur à celui des autres travaux, témoignant ainsi d’une très forte proportion de patients brûlés multi-infectés par rapport aux autres études.

Nous pouvons dire que notre densité d’incidence de 22 infections nosocomiales pour 1000 jours d’hospitalisation est à peu prés équivalente à celle retrouvée dans la littérature (23 infections nosocomiales pour 1000 jours d’hospitalisation dans l’étude de Garner et al.⁵

Les infections cutanées

Dans notre étude et celle de Chaibdraa,11 le site cutané est le plus fréquent: il représente 81% des infections nosocomiales. C’est le moins fréquent dans l’étude de Wurtz.¹²

Ces résultats se rapprochent relativement de ceux conclus par les travaux de Cremer10 et Taylor,9 où les infections cutanées sont les plus fréquemment rencontrées avec des incidences supérieures aux autres études.

Malgré le caractère inéluctable de la contamination de la peau brûlée et son risque élevé d’infection, nous obtenons des incidences relativement hautes, expliquées peut-être par notre prise en charge locale (Flammazine®), qui est identique à celle de l’équipe de Cremer10 - différemment de l’équipe de Taylor,9 qui n’a recours à la balnéothérapie qu’après couverture cutanée.

Nos patients sont baignés précocement pendant la période initiale de détersion chirurgicale, ce qui peut favoriser l’infection cutanée dans notre service. La faible incidence des infections cutanées retrouvée par Wurtz12 (3% des infections nosocomiales) est attribuée à la pratique courante d’excision-greffe précoce sur le plan chirurgical. Ce n’est pas le cas dans notre étude, où nous avons plus souvent recours à la cicatrisation dirigée en attendant les moyens de couverture cutanée.

Les bactériémies

Au niveau de la fréquence, le site sanguin arrive en deuxième position après le site cutané et avant les sites urinaire et pulmonaire avec des incidences proches des données de la littérature. En effet, nos résultats sont comparables et similaires à ceux l’équipe de Weber.¹³

Les infections urinaires

L’incidence des infections urinaires dans notre étude est due certainement, d’une part, à la forte proportion de patients sondés (48%) et, de l’autre, à la longue durée du sondage urinaire de 28 jours en moyenne contre 20 jours dans l’étude de Cremer.¹⁰

Les études de Taylor9 et de Cremer10 retrouvent des incidences supérieures aux nôtres mais ces Auteurs ne précisent pas le pourcentage de patients sondés, ni la durée du sondage urinaire.

Wurtz12 retrouve une densité d’incidence supérieure à la nôtre ainsi qu’une plus forte proportion d’infections urinaires parmi les infections nosocomiales (36%). Dans son étude, 58% des patients sont porteurs d’un sondage urinaire, ce qui expliquerait cette forte incidence, mais il ne donne pas d’information sur la durée du sondage.

Les infections pulmonaires

Dans notre étude, nous retrouvons une seule pneumopathie nosocomiale à pyocyanique. Les inhalations de fumée sont très rares chez nos patients admis en réanimation des brûlés. Les pneumopathies nosocomiales sont, en général, une cause majeure de mortalité et de morbidité chez les patients brûlés. Elles sont fortement liées à la gravité initiale de la brûlure et surviennent préférentiellement chez les brûlés présentant des lésions d’inhalation et chez ceux ayant bénéficié de la ventilation mécanique.

D’après les travaux de Miguel A. de la Cal,14 les pneumopathies sont deux fois plus fréquentes dans un groupe de patients avec des lésions d’inhalation que dans un groupe sans lésions d’inhalation.

L’existence d’un délai de huit jours (les classiques golden days) entre la brûlure et l’infection était déjà évoquée en 1993.¹⁵

Notre étude trouve un délai identique pour la survenue de la première infection nosocomiale et des premières infections nosocomiales, site par site, comme dans l’étude de Cremer. ¹⁰

Le délai moyen, très bref (11 jours), entre la première infection nosocomiale et la seconde témoigne plus d’un contexte de multi-infections que de récidives précoces.

Notre étude est marquée par une prédominance du staphylocoque, avec 33,3% des infections nosocomiales, dont 59% de staphylocoques dorés. Largement derrière, nous retrouvons le Pseudomonas aeruginosa, avec 23% des infections nosocomiales.

D’après les données de la littérature, nous distinguons deux groupes d’étude: ceux qui retrouvent, comme le nôtre, une majorité de staphylocoques et d’autres une prédominance de bacille pyocyanique.

L’utilisation précoce et fréquente des balnéothérapies a été évoquée afin d’expliquer l’émergence du Pseudomonas aeruginosa. En effet, d’après l’étude de Tredget,16 dans les Centres ne pratiquant pas l’hydrothérapie, la mortalité globale est réduite significativement et celle associée au sepsis à pyocyanique est éliminée. Il retrouve moins d’infections nosocomiales à pyocyanique, et des taux plus bas de résistance du pyocyanique aux aminosides. Sans balnéothérapie, il remarque une diminution des infections des greffes à Pseudomonas aeruginosa. Toujours selon Tredget, le bacille pyocyanique survit facilement dans l’environnement aquatique car il a besoin de peu de nutriments exogènes.

L’hydrothérapie risque d’infecter les zones brûlées non infectées. Cremer10 trouve aussi une majorité de Pseudomonas aeruginosa par la pratique de balnéothérapie précoce. La réduction des «bains du brûlé» au profit de pansements au lit enrayerait cette émergence et nous débutons cette démarche dans notre service.

La seconde raison d’émergence du pyocyanique, dans notre étude, serait l’utilisation accrue d’antibiotiques par voie systémique.

Le site pulmonaire comprend une infection à Pseudomonas aeruginosa. D’après Lyczak,17 la première manifestation de l’infection à pyocyanique en réanimation est la pneumopathie. Au total, 32 patients (38%) ont été intubés et ventilés.

Au niveau du site urinaire, nous retrouvons une majorité d’entérocoques (42,8%), puis d’Escherichia coli; ces résultats sont similaires à l’étude de Cremer.¹⁰

Le site sanguin est plus varié, avec une prépondérance de staphylocoques dorés et de staphylocoques coagulase négative, puis de Pseudomonas aeruginosa.

Le site cutané montre une majorité de staphylocoque (40,2%) et de Pseudomonas aeruginosa (17,2%), et largement derrière l’entérocoque avec 7,5 %. Nos données sont identiques aux données américaines du système de la National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) du Center for Disease Control (CDC),18 où le staphylocoque doré est le germe le plus rencontré dans les infections de la brûlure.

La gravité des infections nosocomiales chez le brûlé grave n’est plus à démontrer. Dans notre série, sept patients sur 27 sont décédés, ce qui représente 26% de mortalité dans notre service sur les trois années. Les Auteurs retrouvent des taux variant de 11 à 64% de mortalité attribuée à l’infection nosocomiale.^19,20

Le site sanguin a entraîné des infections graves dans 46,5% des cas dont 23.5% étaient létales. La plupart de nos sepsis sont à staphylocoque doré et pyocyanique, germes provoquant souvent des chocs septiques. Dans notre service 23% des patients infectés ont présenté un choc septique.

D’après l’étude de Lari,21 les patients avec des hémocultures positives à Pseudomonas aeruginosa présentent 18.5 % de mortalité. D’après l’étude de Griffe22 les bactériémies n’augmentent pas la mortalité des patients mais augmentent leur durée d’hospitalisation.

Les infections urinaires sont souvent bénignes. Les infections cutanées sont aussi souvent bénignes, mais peuvent être létales dans 16,1% des cas.

Certains facteurs de risque sont associés aux infections nosocomiales. Parmi les facteurs sociodémographiques des patients, il apparaît que l’augmentation de l’âge est un facteur de risque d’infection nosocomiale. Certains travaux reconnaissent l’âge comme un facteur pronostique péjoratif. Ceci était déjà connu pour les infections cutanées. En effet, les vieillards sont plus fréquemment porteurs de brûlures infectées que les adultes jeunes. Il apparaîtrait également que les enfants sont plus fréquemment atteints d’infections cutanées que les adultes.²³

Dans les réanimations, plusieurs scores de gravité (score IGS, APACHE) sont couramment utilisés et corrélés à la mortalité. Dans une unité donnée, la fréquence des infections acquises en réanimation peut être également corrélée à la valeur de ces scores. Il était intéressant de savoir si les indices de gravité propres aux brûlés étaient prédictifs d’infection nosocomiale. D’après les résultats de notre étude, la SCB, l’UBS qui tient compte du pourcentage de brûlure profonde et l’ABSI sont liés au risque d’infection nosocomiale, comme ils le sont dans l’étude de Cremer.¹⁰

Bien que l’ABSI prenne en compte le sexe, avec une probabilité de décès plus importante chez les femmes, notre étude ne montre pas de différence dans les deux sexes vis-à-vis du risque d’infection nosocomiale.

Nous avons étudié, en plus de l’étude de Cremer,10 le BMI, qui est aussi un indice de gravité des patients brûlés et qui, dans notre étude, semble être aussi un indice prédictif d’infection nosocomiale.

L’importance du BMI semble être corrélé au risque d’infection nosocomiale dans notre étude. D’après les données de la littérature, il n’a jamais été étudié comme indice pronostique. Les tares sont un facteur d’infections cutanées. Ceci a été mis en évidence pour les patients diabétiques qui ont plus d’infections fongiques que les autres. Notre étude, comme les travaux de Cremer,10 ne confirme pas ces données bien qu’un tiers de nos patients soient porteurs de tares.

Dans notre étude, la durée moyenne d’hospitalisation des patients infectés est trois fois plus longue que celle des patients non infectés. De même, le recours à la ventilation mécanique, au sondage urinaire et au cathétérisme veineux central ainsi que leur durée respective sont liés au risque d’infection nosocomiale. Ces facteurs de risque ne sont pas spécifiques aux brûlés et ont été décrits depuis plusieurs années.24 De plus, les données du système de la NNIS du CDC18 ont déjà montré la bonne corrélation des taux d’infections avec la durée d’hospitalisation en réanimation et avec la fréquence d’utilisation des dispositifs invasifs.

La nécessité de réaliser des incisions de décharge, qui multiplie le risque d’infection nosocomiale par six dans notre étude, est un paramètre spécifique aux brûlés, mais c’est sans doute un simple indicateur de gravité car les incisions de décharges ne sont pratiquées que sur les brûlures du troisième degré.

La réalisation d’interventions chirurgicales, cinq fois plus fréquente parmi les patients infectés que les non-infectés, et surtout leur nombre sont directement reliés à la gravité de la brûlure. Plus la surface brûlée et sa profondeur sont importantes, avec une cicatrisation spontanée impossible, plus des chirurgies de couverture cutanée seront nécessaires. Le délai entre l’admission du patient et la première intervention chirurgicale est aussi relié à la gravité de l’état du patient qui, en raison de complications, ne peut être opéré plus tôt.

Le remplissage initial des 24 premières heures apparaît deux fois plus important dans notre étude chez les patients infectés que les non-infectés. Ce facteur, avant d’être relié aux infections nosocomiales, est directement relié à la gravité de la brûlure, puisque la quantité de lactate de Ringer perfusée pendant les 24 premières heures dépend du pourcentage de surface cutanée brûlée. Néanmoins, pour une surface cutanée brûlée identique, l’importance du volume perfusé est un signe péjoratif. Pour un soluté donné, une quantité faible de liquide retenu est un indice pronostique favorable.²⁵

La nutrition artificielle est plus fréquente chez les patients infectés dans notre étude. Il s’agit là aussi d’un indicateur de gravité des patients, directement relié à leur surface cutanée brûlée, car, en général, en raison de brûlures faciales, d’intubation orotrachéales, de trachéotomies ou de l’anorexie de tels patients, nous avons recours à la nutrition artificielle, parentérale ou entérale, ou à l’association des deux, dès que la SCB dépasse 20%. La nutrition parentérale est huit fois plus fréquente chez les patients infectés. Il faut favoriser l’alimentation entérale quand le tube digestif fonctionne. Cela fait partie de la maîtrise de l’infection nosocomiale en réanimation.²⁶

De l’analyse multifactorielle issue de notre étude, le modèle 2 incluant l’ABSI est le plus prédictif des infections nosocomiales. En tenant compte à l’admission des patients du score ABSI, du pourcentage de surface cutanée brûlée, de la quantité de remplissage des 24 premières heures et du contexte ou non d’inhalation, nous pouvons selon ce modèle prédire 76,7% des infections nosocomiales.

Conclusion

L’infection est l’une des principales causes de mortalité chez le brûlé grave. Peu d’études ont été réalisées pour évaluer l’incidence des infections nosocomiales chez ces patients.

Nous avons réalisé une étude rétrospective qui a eu pour objectif de décrire les infections nosocomiales chez le patient brûlé à l’hôpital militaire Mohammed V (Rabat, Maroc), de faire ressortir les facteurs prédictifs d’infection nosocomiale à l’admission du patient, et enfin d’établir le profil bactériologique qui en découle pour améliorer la prise en charge et le pronostic du brûlé infecté.

SUMMARY. As nosocomial bacterial infection is a major cause of morbidity and mortality among burn patients, we carried out a retrospective study of 84 patients hospitalized in the intensive care unit at the Mohamed V Military Teaching Hospital in Rabat, Morocco, over a period of three years (1 Jan. 2001-31 Dec. 2003). The nosocomial infection criteria we used were those of the Atlanta Center for Disease Control (1988). Frequency rates were calculated. The infected population was compared to the uninfected population and the bacterial ecology of the hospital was described, as also the antibiotype. It was found that 87 nosocomial infections occurred in 27 patients. The cumulative infection rate was 103 infections per 100 patients admitted and the nosocomial infection rate was 27 nosocomial infections per 1000 days of treatment. Regarding bacterial infections, the areas infected were the skin (77.0%), the blood (13.8%), the urinary tract (8.0%), and the lungs (1.1%). The main germs were Staphylococcus sp. (33.3%), Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus faecalis, and Acinetobacter (8%). Staphylococcus was methicillin-resistant in 22.2% of cases, and Pseudomonas and Acinetobacter were multi-resistant (60% of cases). On the basis of our study and after a comparison of the infected and uninfected populations, we concluded that the predictive factors for the occurrence of nosocomial infections were age, the body/mass index, the abbreviated burn severity index, and the initial filling. By isolating these parameters, we were able to create an equation predicting the occurrence of nosocomial infection in burn patients.

Bibliography

1. Stern M., Waisbren B.A.: Comparison of methods predicting burn mortality. Burns, 6: 119-26, 1979.
2. Marichy J., Banssillon V., Sepetjean M., Margue Y.: Le pronostic vital de la brûlure. Anesth Analg, 34: 1292-302, 1977.
3. Tobiasen J., Hiebert J.M., Edlich R.F.: A practical burn severity index. J. Burn Care Rehabil., 3: 229-32, 1982.
4. Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l’interrégion Paris et Nord. Guide de définition des infections nosocomiales. Paris, C-CLIN Paris-Nord, 1995.
5. Garner J.S, Jarvis W.R., Emori T.G., Horan T.C., Hugues J.M.: CDC. Definitions for nosocomial infections. Am. J. Infect Control, 16: 128-40, 1988.
6. Horan T.C., Gaynes R.P., Marlowe W.J. et coll.: CDC. Definitions of nosocomial surgical site infections. A modification of the CDC definition of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 13: 606-8, 1992.
7. Wenzel R.P., Thompson R.L., Landry S.M. et al.: Hospital-acquired infections in intensive care unit patients: An overview with emphasis on epidemics. Infection Control, 4: 371-5, 1983.
8. Chandrasekar P.H., Kruse J.A., Mathews M.F.: Nosocomial infection among patients in different types of intensive care units at a city hospital. Crit. Care Med., 14: 508-10, 1986.
9. Taylor G.D., Kibsey P., Kirkland T. et al.: Predominance of staphylococcal organisms in infections occurring in a burns intensive care unit. Burns, 18: 332-5, 1992.
10. Cremer R., Ainaud P., Le Bever H., Fabre M., Carsin H.: Infections nosocomiales dans un service de brûlés. Résultats d’une enquête prospective d’un an. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 15: 599-607, 1996.
11. Chaibdraa A., Bentakouk N.C.: Etude bactériologique sur 3 mois dans un service de brûlés. Ann. Burns and Fire Disasters, 21: mettere pagine, 2008.
12. Wurtz R., Karajovic M., Dacumos E., Jovanovic B., Hanumadass M.: Nosocomial infections in a burn intensive care unit. Burns, 21: 181-4, 1995.
13. Weber J.M., Sheridan L., Pasternack S., Tompkins G.: Nosocomial infections in pediatric patients with burns. Am. J. Infect. Control, 25: 195-201, 1997.
14. de la Cal M.A., Cerda E., Garcia-Hierro P., Lorente L. et al.: Pneumonia in patients with burns. Chest, 119: 1160-5, 2001.
15. Pandit D.V., Gore M.A,. Saileshwar N., Deodhar L.P.: Laboratory data from the surveillance of a burns ward for the detection of hospital infection. Burns, 19: 52-5, 1993.
16. Tredget E.E., Heather A., Shankowsky A., Joffe M., Inkson I. et al.: Epidemiology of infections with Pseudomonas aeruginosa in burn patients; the rôle of hydrotherapy. Clinical Infectious Diseases, 15: 941-9, 1992.
17. Lyczak J.B., Cannon C.L., Pier G.B.: Establishment of Pseudomonas aeruginosa infection: Lessons from a versatile opportunist. Microbes and Infection, 2: 1051-60, 2000.
18. Cruickshank R.: The bacterial infections of burns. J. Pathol. Bact., 41: 367, 1935.
19. Singh N.P., Goyal R., Manchanda V., Das S., Kaur I., Talwar V.: Changing trends in bacteriology of burns in the burns unit, Delhi, India. Burns, 29: 129-323, 2003.
20. Song W., Lee K.M., Kang H.J., Shin D.H., Kim D.K.: Microbiologic aspects of predominant bacteria isolated from burn patients in Korea. Burns, 27: 136-9, 2001.
21. Lari A.R., Alaghehbanda R.: Nosocomial infection in an Iranian burn care center. Burns, 26: 737-40, 2000.
22. Griffe O., Captier G., Gartner R., Brabet M., Baro B., Otman S., Selloumi D.I..: La bactériémie est-elle un facteur d’aggravation du prognostic du brûlé? Brûlures, 2: 16-25, 2001.
23. Moncrieff J.A.: Medical progress. Burns. N. Engl J. Med., 3: 42-5, 1973.
24. Stamm W.E.: Infection related to medical devices. Ann. Inter. Med., 89: 764-9, 1978.
25. Kramer G.C., Harm S.B., Demling R.H., Renkin E.M.: Mechanisms of redistribution of plasma protein following acute protein depletion. Am. J. Physiol., 243: 803-9, 1982.
26. Brun-Buisson C., Risques et maîtrise des infections nosocomiales en réanimation: texte d’orientation SRFL/SFAR. Réanimation: 465, 2005.