Brûlures, vol. 1, avril 2000 Copyright 2000, Ed. Carr. Méd.

INFLUENCE DES PATHOLOGIES ASSOCIEES ET DE L'AGE SUR LA MORTALITE DES PATIENTS BRULES AGES DE PLUS DE 65 ANS

C. Desouches¹, D. Wassermann²,  J. Gouvernet³, M. Berret¹, J.C. Manelli¹, G. Magalon¹.

¹ Centre Régional des grands brûlés de Marseille, Hôpital de la Conception, Marseille, France
² Centre des grands brûlés de lHôpital Cochin. Hôpital Cochin, Paris, France
³ Service d'information médicale. Hôpital de la Timone, Marseille, France

RÉSUMÉ

Cette étude a pour objectif d'analyser, chez les brûlés âgés, l'importance des différents facteurs pouvant intervenir dans le pronostic vital.
L'analyse statistique a été réalisée sur une cohorte de 151 patients, âgés de plus de 65 ans, hospitalisés dans le Centre régional des grands brûlés de Marseille. Le modèle obtenu a été validé sur une deuxième cohorte de patients constituée de 148 patients, âgés de plus de 65 ans, hospitalisés dans le centre des grands brûlés de l'hôpital Cochin.
Les variables pouvant influencer le pronostic vital (surface de brûlure, âge, lésions d'inhalation, pathologies préexistantes) ont été analysées avec un modèle de régression logistique multiple permettant de contrôler plusieurs variables simultanément.
Il ressort de cette analyse que la surface brûlée totale, en tant que variable continue, a la plus forte incidence sur le risque de mortalité. En ce qui concerne l'âge, un effet de seuil a été retrouvé : le pronostic vital ne s'aggrave, dans notre population, qu'au-delà de 80 ans. Parmi les pathologies associées pouvant augmenter la mortalité, on retrouve les maladies neurologiques et les problèmes cardiaques entraînant un déficit de la pompe ventriculaire.

Mots clés: Epidémiologie - sujet âgé - mobilité - pronostic.

Introduction

La surface totale brûlée (STB), l'âge et l'existence de lésions d'inhalation sont généralement connus pour être les principaux facteurs liés à la mortalité. Chez les sujets âgés, le grand âge et les pathologies associées sont supposés aggraver le pronostic. Cependant, les études concernant le pronostic des patients brûlés s'intéressent généralement à l'ensemble des . adultes, l'âge élevé n'étant qu'un élément du pronostic. Une meilleure compréhension des facteurs pronostiques de cette population ne peut être obtenue qu'en considérant les sujets ages comme un groupe distinct. Dans cette étude, nous avons essayé de préciser les facteurs influençant le décès des sujets de plus de 65 ans.

Nous avons étudié deux cohortes de patients de plus de 65 ans hospitalisés dans deux centres de brûlés. La première cohorte (n=151) est composée de tous les patients de plus de 65 ans admis pour brûlure dans le centre régional des grands brûlés de Marseille., entre janvier 1990 et septembre 1997. Nous avons défini un modèle statistique, à partir de cette cohorte. La deuxième cohorte de 148 patients traités dans le centre des grands brûlés de l'Hôpital Cochin entre avril 1992 et juin 1998 a permis de valider les résultats obtenus. Les données de la première cohorte ont été collectées prospectiVement dans un système informatisé, à la sortie de chaque patient. Les données recueillies comprenaient: l'âge, le sexe, la surface totale brûlée, la surface brûlée au 3ème degré, la cause de la brûlure, le délai de prise en charge, l'existence de lésions d'inhalation, de maladies sous-jacentes ainsi que de nombreuses autres variables comprenant les complications et la chirurgie.

Parmi l'ensemble des données recueillies, seules certaines variables ont été retenues pour étudier leur implication éventuelle dans l'aggravation du pronostic. La surface totale brûlée, l'âge, les lésions d'inhalation, le sexe ainsi que les pathologies existantes avant l'hospitalisation. Les pathologies associées sont classées en sept catégories : cardiovasculaires, diabétiques, digestives, neurologiques, psychiatriques, respiratoires, alcooliques et allergiques. Les maladies cardio-vasculaires incluent plusieurs sous-groupes spécifiques formés des maladies coronariennes, des perturbations de la fonction cardiaque à l'exception des insuffisances coronariennes (arythmies, dysfonctionnements ventriculaires, atteintes valvulaires et maladies myocardiques), des pathologies vasculaires (artériopathie, anévrismes, maladies thrombo-emboliques) et de l'hypertension artérielle. Le diabète insulinodépendant et non insulino-dépendant sont considérés comme un seul groupe. Les maladies du système digestif incluent les maladies oesophagiennes, gastro-intestinales, hépatiques et pancréatiques. Les maladies neurologiques comprennent les pathologies du système nerveux central (pathologies cérébrales et neurodégénératives), du système nerveux périphérique et les atteintes neuro-musculaires.
Les maladies du tractus respiratoire comprennent les pathologies bronchiques, pulmonaires et pleurales. L'intoxication alcoolique chronique a été retenue quand les apports dépassent 60 g d'alcool par jour. Les lésions d'inhalation ont été suspectées devant des brûlures profondes de la face ou en cas de feu localisé dans un espace clos. Elles ont été confirmées par des taux élevés de carboxyhémoglobine sanguine ou par la bronchoscopie.
Pendant la période de l'étude, il n'y a pas eu de changement majeur de thérapeutique. Pour les patients âgés, les interventions chirurgicales ont souvent été retardées pour n'être réalisées que lorsque l'état clinique le permettait. Pour les brûlures étendues, les plaies ont été couvertes immédiatement après l'excision avec des greffes de peau homologue et ont été secondairement greffées par de la peau autologue amplifiée.

Les facteurs de risques n'ont été inclus dans la régression logistique multiple que si leur relation avec la mortalité par une analyse du X² était significative avec une valeur de p inférieure à 0.25.
Les variables continues (âge et STB) ont d'abord été séparées en différentes classes dont les limites ont été définies en fonction de celles utilisées dans les études précédentes. En fonction de la comparaison des mortalités, à l'intérieur de chaque classe (X² avec p < 0.25), ces variables ont été utilisées en tant que classes regroupant un même risque de mortalité ou en tant que variables continues.

Nous avons analysé les variables avec un modèle de regression logistique multiple qui permet de contrôler plusieurs variables simultanément. Le décès durant l'hospitalisation a été considéré comme la variable dépendante et les facteurs de risques comme les variables indépendantes. La régression logistique multiple a été réalisée pas à pas avec une sélection ascendante pour évaluer les variables corrélées à la mortalité. A chaque pas, l'ensemble des coefficients des variables testées a été estime par le maximum de la fonction de vraisemblance. Le modèle et le seuil permettant le meilleur compromis, entre la sensibilité et la spécificité, ont été déterminés sur la première cohorte. La performance du modèle et du seuil ainsi déterminés a été validée sur la deuxième cohorte.

L'âge a d'abord été divisé arbitrairement en 4 classes (65-69 ans ; 70-79 ans , 80-89 ans, 9099 ans). La classe d'âge supérieure à 90 ans ne comportant que 8 patients a été regroupée avec la classe d'âge 80-89 ans. Comme le montre le tableau I, la mortalité augmente dans les classes correspondant à des âges plus élevés. Toutefois, cette augmentation n'est pas significative après analyse du X² dans les deux premières classes d'âge (p=0.48). Cela nous a permis d'inclure dans la régression logistique multiple seulement deux classes d'âges statistiquement différentes (65-79, 80-99). De la même manière, la STB a été divisée arbitrai renient en quatre classes de surface brûlée (0-5%, 610%, 11-20%, 21-99%). La mortalité augmente dans les classes correspondant à des surfaces brûlées plus importantes (tableau II) mais l'analyse du X² entre les deux premières classes (0-5%,640%) ne retrouve pas de différences significatives (p=0.95).

Parmi les autres variables étudiées (Tableau III), seules celles statistiquement liées à une mortalité élevée ont été sélectionnées pour le calcul de la régression logistique multiple p<0.25). Les variables choisies, sont quatre groupes de pathologies associées (pathologies cardiaques à l'exception des pathologies coronariennes, pathologies neurologiques, respiratoires et hypertension artérielle) ainsi que les lésions d'inhalation et le sexe masculin. L'âge et la STB ont aussi été sélectionnés pour la régression en tant que variable continue. Le résultat de la régression logistique multiple (Tableau IV) a montré que la surface brûlée totale est un facteur extrêmement péjoratif puisque chaque pour-cent de surface brûlée correspond à un coefficient de 1. 13. D'autre part, la surface brûlée, sous forme de variable continue, est plus prédictive que la surface brûlée sous forme de classe. Cela tend à montrer que le risque de décès augmente progressivement avec l'importance de la surface brûlée. En revanche, l'âge intervient en tant que variable de classe.
Cela renforce l'hypothèse qu'il se produit autour de 80 ans un effet de seuil avec une aggravation de la mortalité sur l'échantillon de patients étudiés. Les pathologies associées pouvant aggraver le pronostic sont les pathologies cardiaques à l'exception des pathologies coronariennes et les pathologies neurologiques. Ce modèle présente pour le meilleur seuil (0,33) une sensibilité de 77,4% et une spécificité de 85,7%. La cohorte de validation est constituée d'un groupe de patients hospitalisés dans un autre centre de brûlés sur une période légèrement postérieure. Dans cette cohorte, la distribution des variables retrouvées dans la régression logistique multiple est statistiquement identique à l'exception de la mortalité (Tableau IV). Malgré cette différence, la sensibilité et la spécificité du modèle sur cette cohorte sont respectivement de 63.4% et de 75.2% pour le meilleur seuil (0.33).

La connaissance des facteurs de risque chez les sujets brûlés est essentielle pour pouvoir adapter la prise en charge thérapeutique et la surveillance clinique en fonction des différents éléments qui peuvent aggraver le pronostic. Chez le sujet âgé, l'importance de cette évaluation initiale est encore plus nette tant l'évolution peut dépendre des conditions pathologiques préexistantes à la brûlure. L'utilisation quasi universelle de l'indice de Baux témoigne de la prééminence chez le brûlé de deux facteurs de risque : la surface brûlée totale et l'âge [1]. Toutefois, si aucune étude sur la mortalité n'a mis en évidence de manière claire un effet de seuil, en ce qui concerne la surface brûlée, un certain nombre de données militent pour un tel effet de seuil en ce qui concerne la variable âge. Les mortalités constatées, pour des lésions identiques, chez les brûlés enfants et chez les brûlés adultes jeunes ne sont pas différentes. En revanche, on peut constater une aggravation des statistiques pour un âge supérieur à 50 ans, aggravation qui nous a amenés à modifier l'index de Baux [2]. La présente étude s'adresse à des brûlés âgés de plus 65 ans. Dans cette population nous retrouvons l'importance du poids de la surface brûlée totale sur le pronostic. La régression logistique multiple a d'ailleurs abouti à la sélection de la surface brûlée en tant que variable continue, ce qui signifie que chaque progression, dans la surface brûlée, alourdit proportionnellement le pronostic. En revanche dans cette population de plus de 65 ans, l'âge apparaît comme une variable moins péjorative. C'est seulement au-delà de 80 ans que le pronostic se dégrade significativement.
Il existe donc chez les patients âgés de plus 65 ans un effet de seuil se situant autour de 80 ans. Des résultats équivalents ont été trouvés dans une étude utilisant une analyse univariée de la mortalité chez des patients de plus de 55 ans, le seuil d'aggravation se situant à 75 ans [3]. En ce qui concerne les autres variables susceptibles d'intervenir sur le pronostic, les lésions d'inhalation représentent classiquement un facteur aggravant lourdement le pronostic chez tout brûlé quel que soit son âge [4]. Notre étude, qui porte sur les patients âgés retrouve, lors de l'étude univariée, une telle liaison forte entre les lésions d'inhalation et la mortalité.
Cette liaison n'est pas retrouvée dans l'étude multivariée car les lésions d'inhalation sont elles-mêmes statistiquement liées à une surface brûlée importante. L'importance pronostique des pathologies associées a été soulignée lors d'une étude récente [5] effectuée sur une population de brûlés sans distinction d'âge.
Cette étude, réalisée à l'aide d'une régression logistique mettait en exergue une relation entre la mortalité et les maladies neurologiques et cardiaques préexistantes à la brûlure. Par ailleurs les auteurs ont rapporté une prévalence particulièrement importante des maladies associées chez les patients de plus de 70 ans. Notre étude confirme l'aspect péjoratif des pathologies neurologiques et cardiaques. En ce qui concerne ces dernières, l'insuffisance coronaire n'augmente pas de façon significative les risques. C'est l'inefficacité de la pompe cardiaque qui est probablement responsable des complications, les brûlures nécessitant, notamment au cours de la période initiale de réanimation, une réserve fonctionnelle cardiaque importante [6], Le vieillissement de la population explique que la proportion de patients âgés traités dans les centres de brûlés est en constante augmentation. Par ailleurs, les progrès généraux de la médecine modifient progressivement l'impact péjoratif de l'âge si bien qu'il est aujourd'hui possible de sauver des patients gravement brûlés qui auraient été condamnés il y a quelques années, en raison de leur âge avancé. Les difficultés rencontrées dans la prise en charge de patients âgés brûlés sont souvent différentes de celles observées chez des patients plus jeunes. Il est donc nécessaire d'effectuer des études spécifiques sur cette population afin de mieux connaître ses modalités évolutives particulières.
Cette étude montre l'importance péjorative, chez les brûlés âgés, de la surface de la brûlure, de l'âge audessus de 80 ans et des pathologies préexistantes neurologiques et cardiaques.

L'analyse du pronostic vital a été une première méthode d'évaluation des résultats des traitements des brûlés. Il s'agit d'une approche dichotomique de l'évaluation des résultats. Il reste un des éléments de base pour apprécier les progrès et comparer les différents centres spécialisés. L'indice de Baux et l'indice UBS (Unit Burn Standard) résultent d'observations et ont été consacrés par la pratique quotidienne. D'autres études ont été établies par des études statistiques des résultats obtenus soit après analyse de probit [1,2,3] soit par analyse discriminante [41 soit enfin par une régression logique [2,5,6,7,8]. Les progrès réalisés au cours des vingt dernières années ont réduit sensiblement le taux de mortalité des patients brûlés et font que le pronostic du brûlé continue d'évoluer et que son évaluation reste une question toujours d'actualité.
Cette étude bien qu'elle ne concerne qu'une frange de la population confirme que le meilleur facteur prédictif de la mortalité chez le brûlé est la surface brûlée et que les autres facteurs n'interviennent souvent qu'à la marge et varient d'une étude à l'autre. Ainsi Smith et coll. [9] trouvent le même résultat en ce qui concerne la surface corporelle brûlée SCB qui a une valeur prédictive de la mortalité de 92,8 %. Cette valeur passe à 93% lorsque la SCB est associée à l'âge et à 93,3 lorsque les lésions par inhalation sont en plus associées, mais la population étudiée ne comporte pas de sélection en fonction de l'âge.
Par ailleurs, les auteurs constatent également qu'il existe une corrélation significative entre la fréquence des lésions par inhalation et l'augmentation de la SCB. Ce qui explique dans ce cas le faible pouvoir prédictif dans l'étude de Smith et l'absence dans l'étude de Desouches, des lésions par inhalation par rapport à la SCB.
Il apparaît peu logique de vouloir mettre en évidence la valeur de l'âge en tant que facteur prédictif de la mortalité sur une population sélectionnée en fonction de l'âge.
En ce qui concerne les pathologies associées, l'interprétation est difficile dans le sens où il aurait fallu faire la différence entre les pathologies liées au vieillissement et celles qui ne le sont pas. Les pathologies du vieillissement sont dépendantes de l'âge et ont donc peu de chance d'être sélectionnées dans une analyse multivariable où l'âge est retenu comme variable, ce qui semble être notamment le cas pour les pathologies vasculaires, qui sont les plus fréquentes et le plus souvent liées au vieillissement, mais elles ne sont pas sélectionnées.
D'autre part, cette étude montre les difficultés d'interprétation des analyses statistiques et les divergences apparentes entre une analyse univariable et une analyse multivariable des données. Si on prend le facteur lésions d'inhalation, on constate qu'il apparait comme un facteur pronostique très significatif dans l'analyse univariable et qu'il n'est pas retenu dans l'analyse multivariable. Cette divergence trouve son explication dans la dépendance de ce facteur par rapport à la SCB qui a une valeur prédictive supérieure. Il aurait eté plus juste, dans l'analyse univariable, de comparer le groupe de patients décédés à un groupe de survivants comparable au plan de la SCB, mais cela montre tout l'intérêt de l'analyse multidimentionnelle utilisée qui permet de ne retenir, parmi des variables dépendantes, que celles qui ont le meilleur pouvoir prédictif

SUMMARY

This study aims at giving an objective analysis of elderly burned patients. the importance of various factors influencing the final prognostic outcome.
Statistical analysis has been conducted on 151 patients 65 years and older who had been hospitalized in Marseille's Bum center. The model obtained was compared to a second group of 148 patients 65 years and older who had been hospitalized at Cochin's Bum Center.
Many variables that seem to influence the vital prognosis (Burned Body surface, age, inhalation type of lesions, preexisting illnesses) were analyzed with a model of multiple logistic regression.
What comes out of the study is that TBSA as a common continuous variable causes the highest incidence of mortality.
With respect to age, a threshold effect has been determined where people 80 years and older are at higher risk in terms of vital prognosis.
The associated pathologies that are involved in increasing mortality are mainly neurological diseases and cardiac pathologies affecting the heart pump or with ventricular ejection fraction deficit.