SEQUELLES DE BRÛLURES ASPECTS CLINIQUES ET PROBLEMES THERAPEUTIQUES EN COTE D'IVOIRE

M. Richard-Kadio, S.Yeo, H. Kossoko, B. Eloiflin, V. Djebidje, L. Djouka, MT. Traore

Service de Chirurgie plastique - CHU de Treichville - Abidjan.

RÉSUMÉ

Les séquelles de brûlures, évolution quasi inéluctable des brûlures graves ou profondes, sont malheureusement courantes et font partie intégrante de l'affection chez nous en Côte d'Ivoire. Notre étude qui porte sur 72 malades des 2 sexes a mis en évidence, outre la gravité de la brûlure, l'absence de collaboration entre les différents partenaires du traitement des brûlures (plasticiens, réanimateurs, physiothérapeutes) comme étant une autre grande cause de survenue des séquelles mais aussi, l'inadéquation de la prise en charge, corrélant le manque de structures appropriées.
Enfin, hormis les écueils du traitement initial, le traitement des séquelles installées pose des problèmes liés à l'environnement (manque de structure adéquat) aux difficultés matérielles, etc., mais aussi aux malades eux-mêmes qui ne comprennent pas l'intérêt de la rééducation.
Le but de notre travail est de faire l'inventaire de tous les problèmes qui se posent à nous et de proposer des solutions.

Mots clés: épidémiologie - organisation - sequelles.

INTRODUCTION

Les séquelles des brûlures demeurent fréquentes malgré l'attention apportée au traitement local des brûlures et le développement des techniques destinées à améliorer la qualité de la cicatrisation [1].
Le traitement de ces séquelles revêt au sein de la chirurgie plastique une spécificité qui nécessite une approche particulière [2]. Ce traitement est un ensemble cohérent qui comprend le traitement initial, les interventions secondaires plus tardives, et la surveillance des patients entre ces différentes phases et au décours de celles-ci [3]. Cet objectif qui, seul peut garantir au brûlé une réinsertion socioprofessionnelle n'est pas toujours atteint dans les pays développés et pratiquement jamais dans nos pays sous-équipés.
Le but de ce travail est de rapporter les différents aspects cliniques des séquelles de brûlures, d'analyser les modalités thérapeutiques et les résultats obtenus dans nos conditions de travail.

MALADES ET MÉTHODES D'ÉTUDE

I. Population étudiée

A. Lieu de l'étude
L'étude s'est déroulée à l'unité de Chirurgie plastique, reconstructrice, esthétique et de brûlologie, intégrée au service de chirurgie générale, au Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Treichville. Cette unité accueille, dans le cadre de ses activités de brûlologie, les patients brûlés au stade de séquelles.
Le Centre des Grands Brûlés, sis au CHU de Cocody (à 10 kilomètres du CHU de Treichville) reçoit et traite les brûlés à la phase aiguë. Sur le plan des ressources humaines il ne dispose que de 3 médecins réanimateurs et 7 infirmiers pour 11 lits.

B. Mode de sélection
La population étudiée est une série consécutive de patients opérés et suivis dans cette unité entre le ler mars 1987 et le 31 décembre 1997. Les patients venaient de tout le pays et de certains pays de la sous-région ouest africaine.

C. Caractéristiques de la population
Les dossiers de 72 patients ont été revus (34 de sexe masculin et 38 de sexe féminin) âgés en moyenne de 12,3 ans (extrêmes 2 et 66 ans), soit 55 enfants (76,4%) et 17 adultes (23,6%).

D. Paramètres étudiés
L'étude des dossiers a porté sur

• les circonstances et les agents de la brûlure;
• le lieu et la nature du traitement local initial;
• les délais de consultation en chirurgie plastique;
• les aspects cliniques des séquelles et leurs retentissements;
• les indications et les résultats thérapeutiques.

II. CRITÉRES DE JUGEMENT

Les résultats thérapeutiques ont été appréciés au bout de dix-huit mois. Les résultats fonctionnels étaient jugés (en bon, moyen ou mauvais) selon le degré de récupération de la fonction.
Les résultats esthétiques tenaient compte de l'appréciation objective du chirurgien basée sur les reliefs et la coloration cicatriciels et de l'appréciation subjective du patient.

III. MÉTHODOLOGIE

Nous avons étudié la distribution des différentes variables quantitatives et qualitatives, des critères de jugement.

RÉSULTATS

I. BRÛLURE INITIALE

Il s'agissait d'enfants (76,4 % des cas), brûlés volontiers par un agent thermique (86,1%) le plus souvent un liquide chaud (soupe, eau bouillante).
La brûlure était due à un accident domestique dans 87,5% des cas (93,3% des brûlures de l'enfant).
Le traitement local initial, dominé par la cicatrisation dirigée (68,1%) était inadéquat dans tous les cas , il n'associait ni traitement de posture ni rééducation. Dans 30,6% des cas, le traitement local était traditionnel fait chez des tradithérapeutes. Un seul cas d'excision-greffe précoce a été rapportée devant une brûlure du membre supérieur chez un adulte, en unité de réanimation.

II. SÉQUELLES DE BRÛLURE

Le délai moyen de consultation a été de 34,5 mois (extrêmes 3 et 252 mois). 59,7% des patients sont venus d'eux-mêmes, aucur patient n'était adressé par le Centre des Grands Brûlés.

A. Aspects cliniques

1. Nature des séquelles

SoiXante-dix (70) patients soit 97,2%, avaient deséquelles cutanées majeures:

• l'hypertrophie était rencontrée dans 17 cas (23,6% des patients) . elle était associée à uni rétraction dans 13 cas;
• les chéloïdes rencontrées chez 11 patient (15,2%), essentiellement des enfants (9cas). Elles étaient associées à une rétraction dans 8 cas;
• les cicatrices rétractiles étaient la séquelle LA plus fréquente (65 patients soit 90,2%) dont 76,9% d'enfants;
• 1 seul cas de carcinome basocellulaire sur cicatrice ancienne (21 ans) du creux poplité chez un patients de 35 ans.

Les autres types de séquelles étaient:

• les séquelles articulaires à type de raideur du coude, sans ostéomes (2 cas);

• des mutilations des extrémités digitales et un ci de destructions des muscles du bras par brûlure électrique.

2. Aspects topographiques

2.1. Tête et cou
Les séquelles de la face (6 patients) allaient de rétraction palpébrale à la cicatrice hypertrophiqi maxillaire bilatérale.
Les séquelles cervicales (5 patients) consistaient ( une simple bride linéaire souple de la face antérie re du cou ou en un enlisement complet du ment( dans la fourchette sternale. Elles intéressaie essentiellement l'enfant et étaient secondaires à d brûlures thermiques.

2.2. Tronc
Six patients présentaient des séquelles du tronc, allant de la symphyse thoraco-brachiale, avec un cas de destruction de la glande mammaire chez une enfant de 5 ans, aux cicatrices rétractiles interfessières.

2.3. Membre supérieur
Les séquelles du membre supérieur étaient les plus fréquentes (62 patients soit 86,1%) avec une plus grande atteinte des enfants (47 enfants).
La main était la partie du corps qui présentait le plus de séquelles (55 patients). Il s'agissait essentiellement d'enfants (44 enfants, âge moyen = 9,6 ans). Les patients consultaient en moyenne 36,7 mois après le traumatisme initial. Les lésions étaient polymorphes:

• rétractions de la face dorsale (7 cas);
• palmure du bord radial du pouce (3 cas);
• rétractions commissurales (14 cas) siégeant plus fréquemment à la 2e commissure, réalisant une syndactylie (4 cas) ou une palmure (10 cas);
• rétractions palmaires (11 cas);
• rétractions digitales, séquelles les plus fréquentes de la main, rencontrées dans 45 cas (81,8% des brûlures de la main). Ces patients âgés en moyenne de 9,5 ans (36 enfants et 9 adultes) consultaient 40 mois après le traumatisme initial. Il s'agissait de lésions palmaires dont l'aspect le plus typique était la déformation «en boutonnière » (40 cas) ;
• rétractions digito-palmaires (8 cas).

Les autres séquelles du membre supérieur étaient:

• rétractions du poignet, postérieures dans 5 cas et antérieure dans 1 cas;
• rétractions du coude chez des patients significativement plus âgés, dans 9 cas. Ces lésions siégeaient toutes à la face antérieure du coude et allaient de la simple bride linéaire au placard rétractile avec limitation de l'extension du coude;
• rétractions axillaires (3 cas), dont un seul cas de rétraction globale du creux axillaire.

Les associations des séquelles des zones fonctionnelles n'étaient pas rares.
Ailleurs il s'agissait d'une destruction des muscles du bras associée à une rétraction du coude au creux axillaire, suites d'une brûlure électrique.

2.4. Membre inférieur
Le creux poplité était le siège d'un carcinome basocellulaire sur cicatrice évoluant depuis 21 ans.

3. Retentissement

Tous les patients reçus avaient fait une demande d'amélioration de l'image corporelle. Dans 1 seul cas il y a eu arrêt de la scolarité chez un enfant qui présentait une destruction musculaire secondaire à une brûlure électrique.

B. Traitement

56,9% des patients (41) ont été opérés avant la fin de la 2e année suivant leur brûlure,

1. Moyens thérapeutiques

1.1. Moyens chirurgicaux
Excision intracicatricielle : 41 cas plastie en Z : 37 cas , greffe de peau : 40 cas plastie en Z + greffe de peau : 11 cas expansion cutanée : 3 cas.

1.2. Moyens non chirurgicaux
Les zones fonctionnelles ont été immobilisées par attelle ou orthèse, jusqu'à cicatrisation complète. 61 patients (84,7%) ont bénéficié d'une rééducation fonctionnelle en postopératoire.

C. Morbidité et mortalité

Un décès a été noté lors de l'induction anesthésique (chez une malade porteuse de symphyse sternomandibulaire). Dans 17 cas il y a eu des complications postopératoires dominées par le sepsis (7 fois).

D. Résultats thérapeutiques

1. Résultats globaux

Les résultats fonctionnels étaient jugés:

• bons dans 47 cas (72,3%);
• moyens dans 15 cas (23,1%);
• mauvais dans 3 cas (4,6%);

Les résultats esthétiques étaientjugés:

• bons dans 9 cas (12,6%);
• moyens dans 38 cas (53,5%);
• mauvais dans 24 cas (33,8%).

2. Résultats analytiques

• Au niveau de la main, nous avons obtenu:
• 72,7% de bons résultats fonctionnels;
• 0,9% de bons résultats esthétiques.

la morbidité n'a pas eu d'incidence sur le résultat final, esthétique ou fonctionnel.

DISCUSSION

Cette étude a permis d'apprécier la prise en charge du brûlé en Côte d'Ivoire.

I. Brûlure initiale

La tranche d'âge de 0 à 4 ans est la plus touchée (3 fois plus que l'adulte). La nourrisson de sexe masculin est deux fois plus touché que celui de sexe féminin comme dans toute la pathologie accidentelle.
Pour Lordier [4], l'enfant est plus menacé par les brûlures du fait de ses caractéristiques physiologiques et psychologiques.
La prédominance des accidents domestiques est classique [4, 5, 6, 7] ce qui engage la responsabilité de l'adulte.
La fréquence de l'atteinte de la main s'expliquerait par le fait que les mains et le visage soient les parties non protégées de notre corps contre les différents agents agressifs [8].
L'enfant est victime de brûlure de la main lors de «la conquête de son espace de préhension»[8].
Le traitement primaire a été fait dans la plupart des cas par des personnes non qualifiées. Car pour Vilain [9], quiconque veut assurer le traitement de la brûlure doit entre autres établir le pronostic fonctionnel et esthétique, conduire simplement et efficacement le traitement et assumer les séquelles.
Les services de réanimation et le Centre des Grands Brûlés, structure de référence dans le traitement des brûlures devraientt «permettre d'assurer aux victimes de brûlures graves les meilleures chances de survie mais aussi le meilleur avenir esthétique et fonctionnel ». c'est pourquoi «le traitement général ne peut et ne doit se concevoir qu'en étroite association avec la stratégie chirurgicale » [10].
Les zones fonctionnelles lorsqu'elles sont le siège de brûlure «ne doivent pas être laissées en cicatrisation dirigée mais greffées » sauf chez l'enfant où l'opportunité de la greffe est discutée dans les brûlures de la main.
Le traitement primaire doit impérativement associer une immobilisation et une kinésithérapie.

II. Séquelles de brûlure

Il n'existe pas de données sur la fréquence relative des séquelles de brûlures.
Les longs délais de consultation témoignent du manque de collaboration dans la prise en charge du brûlé par les différentes équipes d'une part, et du manque d'information d'autre part.

1. Aspects cliniques

1.1. Nature des séquelles
La fréquence des hypertrophies et chéloïdes chez l'enfant sont retrouvées dans la littérature [11, 12].
Les rétractions dans notre série sont la rançon d'erreurs thérapeutiques, le traitement des brûlures des zones fonctionnelles n'ayant pas associé les méthodes adéquates (immobilisation et rééducation précoce).

1.2. Aspects topographiques
Le polymorphisme des séquelles et leur fréquence à la main est classique.

2. Traitement

Le but final du traitement des séquelles de brûlures est la réinsertion socioprofessionnelle du brûlé.
Le traitement chirurgical ne peut se concevoir sans rééducation et immobilisation [13].

3. Mortalité

Le risque existe lors des anesthésies , il est lié à la brièveté du cou dû à la symphyse sterno-mandibulaire telle que nous l'avons observé une fois.

4. Résultats thérapeutiques

Ils sont directement liés à ce qui a été fait initialement.
Pour Baux [2] quelles que soient les possibilités thérapeutiques, il persistera un défaut cicatriciel , au moins sur le plan esthétique.
Les résultats esthétiques, même qualifiés de bons ne peuvent atteindre ce que voudrait le patient et le chirurgien [3].
La difficulté d'obtenir de bons résultats démontre la nécessité de la prévention.

5. Prévention

Elle est:

• primaire (individuelle): l'éducation de l'adulte, de l'enfant, des éducateurs et du grand publie permet d'atténuer la survenue des accidents et leurs effets. Cette prévention informe sur les causes des accidents, les moyens de les prévenir et les gestes à faire ou à ne pas faire. « Diminuer le nombre d'enfants brûlés, c'est enrichir le pays » disait Lavaud [14];
• secondaire : elle vise à réduire ou à éviter les séquelles ; elle passe par l'unicité de lieu de traitement et l'étroite collaboration entre les différents acteurs de la prise en charge des brûlés, l'autonomie du Centre des Grands Brûlés, la naissance d'une association des brûlés permettant la réinsertion socioprofessionnelle, la création d'une société sur le traitement des brûlures dans notre pays pour mieux coordonner nos efforts;
• tertiaire : vise à traiter les séquelles. La réalisation de cet objectif passe par la création d'un véritable service de chirurgie plastique, esthétique et de brûlologie.

CONCLUSION

• L'enfant paie un lourd tribu aux brûlures qui lui laissent de graves séquelles fonctionnelles, esthétiques voire psychologiques.

Nous insistons sur la nécessité:

• d'une prévention primaire de la brûlure par des campagnes massives d'information et de formation visant l'enfant et l'adulte;
• d'une prévention secondaire qui vise à réduire ou à éviter la gravité à distance de la brûlure (séquelles) par une meilleure collaboration entre tous ceux qui, à un niveau ou un autre, interviennent dans la prise en charge des brûlés donc la nécessité d'une plus grande participation des chirurgiens plasticiens et des rééducateurs à la phase aiguë au Centre des Grands Brûlés de Cocody;
• de la création d'un véritable service de chirurgie plastique, reconstructrice, esthétique et de brûlologie qui prendrait en charge les «petits brûlés » dont le pronostic vital n'est pas enjeu et également les séquelles.

La création du Centre des Grands Brûlés est un progrès remarquable. Les progrès doivent se poursuivre pour aboutir à une meilleure prise en charge des brûlés en Côte d'Ivoire.

COMMENTAIRE

Le professeur Richard-Kadio et son équipe doivent être félicités pour le courage et la sincérité de leur article. Celui-ci s'intègre parfaitement au cadre de notre nouvelle revue qui se veut un espace francophone et une plate forme pour tous nos collègues utilisant ce véhicule d'expression, en particulier nos amis du continent africain.
Les difficultés rencontrées en Côte d1voire et le lourd tribu payé à la brûlure sont parfaitement exposés sans aucune concession.
Nous ne pouvons que rejoindre les conclusions de Richard-Kadio : si les conditions socioéconoiniques sont hélas des données sur lesquelles l'influence des sociétés savantes médicales est là bas, comme ailleurs, trop faible pour ne pas dire nulle, l'idée au contraire de la prise en charge globale des brûlés est une notion sur laquelle beaucoup d'entre nous ont souvent insisté.
Cette prise en charge, depuis l'accident jusqu'à la réinsertion psycho-sociale des patients incluant les phases aiguës et séquellaires et ceci quelque soit le type de la brûlure localisée ou étendue, exige la collaboration d'équipes médicales et paramédicales multidisciplinaires, persuadées de la nécessité d'un travail en commun.
La SFETB qui regroupe tous ces acteurs de la brûlologie en est l'illustration. Elle et la revuc « Brûlures » qui vient de naître, accueilleront toujours les efforts de nos collègues des pays en voie d( développement et seront heureux de leur apporter dans la mesure de leurs moyens, le maximum d'aide

S. Baux

SUMMARY

Bum sequalae, inevitably a common finding in patients with a history of sever and major bums represent unfortunately a major health problem in our country the Ivory Coast.
According to a study conducted on 72 patients of both sex, we have noticed that besides the severity of the bum injury itself, lack in coordination and mutual understanding between different working team members (Plastic surgeons, anesthesiologists, physical therapists) represent another aggravating factor leading to bum sequalae and disfigurement, the inadequate initial bum management correlating altogether a shortage in the availability of appropriate structures. Finally, excepting the obstacles met at the initial phase of treatment, bum deformities on the other hand pose some real problems with respect to environmental inadequacy (lack in adequate structures) and insufficiency in materials supply, Our goal is to make an inventory of all types of problems we are facing then trying to find the appropriate solutions.