RÉSUMÉ. Le choix des antibiotiques à utiliser rapidement devant toute surinfection chez un brûlé est primordial pour le pronostic. Ce choix sera guidé, en pratique probabiliste, par la connaissance de l'écologie bactérienne des brûlures, en général et du service, en particulier. Puis fantibiothérapie curative s'appuiera sur la sensibilité des microorganismes diagnostiqués. Si, l'on considère que les deux principaux agents pathogènes sont Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, les molécules antibiotiques les plus utilisées appartiennent aux béta-lactamines, aux glycopeptides, aux fluoroquinolones et aux aminosides. Les deux premiers agissent au niveau de la paroi bactérienne, à des étapes légèrement différentes de la synthèse du peptidoglycane et les bactéries deviennent résistantes par modification structurale de la cible ou par production d'enzymes, les béta-lactamases; les molécules les plus actives parmi les béta-lactamines sont a priori la pipéracilline avec ou sans tazobactam, la ceftazidime et l'imipenem et parmi les glycopeptides, la vancomycine et la teicoplanine réservées aux bactéries à Gram (+) qui commencent à développer de nouvelles résistances. La famille des aminosides ou aminoglycosides agit sur la synthèse des protéines, ce quia pour conséquence un effet bactéricide rapide ; le mécanisme de résistance le plus développé est la modification enzymatique des antibiotiques. Quant aux fluoro-quinolones, la cible d'action est l'ADN bactérien, la résistance est acquise grâce à la modification de la cible ou à un mécanisme d'efflux ; la molécule la plus utile chez les brûlés est la ciprofloxacine. Les infections nosocomiales sont fréquentes et souvent inévitables chez le brûlé. Le bon pronostic dépend du choix de (antibiothérapie mais aussi de la posologie administrée.
Most clés: Infection - bactériologie - antibiotique.
Les infections des brûlures sont fréquentes surtout lorsqu'il s'agit de brûlures profondes, en raison de la colonisation obligatoire à partir de la flore cutanée de voisinage et en raison du déficit immunitaire des brûlés ; elles surviennent soit précocement soit tardivement et le pronostic à la fois vital et évolutif du patient en dépend. Toute antibiothérapie mal ciblée ou mal conduite aura de graves conséquences en terme de morbidité, mortalité, séquelles, durée de séjour et surcoût. Il est donc essentiel, une fois que le diagnostic d'infection est posé, d'avoir recours à des antibiotiques efficaces de manière probabiliste dans un premier temps puis adaptés aux microorganismes en cause et à leur sensibilité aux antibiotiques. Les conséquences de l'infection au niveau de la brûlure sont généralement une septicémie et parfois des atteintes multiviscérales. Par ailleurs, le brûlé est une cible importante d'infections nosocomiales secondaires à la ventilation assistée, à la pose de cathéters, de sondes urinaires. Tout dépend donc de la première antibiothérapie instaurée en terme de ciblage bactériologique.
Les sources de contamination des brûlures sont soit exogènes, à partir de l'environnement (eau, air, surfaces) et à partir des mains du personnel soignant, soit endogènes (réservoir intestinal ou ORL). Les principaux microorganismes en cause sont variés : parmi les cocci à Gram positif, les Streptocoques Béta hémolytiques peuvent être impliqués précocement et ne posent pas de problème de choix d'antibiotique (pénicilline G la plus utilisée) ; le plus fréquemment retrouvé est Staphylococcus aureus souvent résistant à la méthicilline (SARM) ; les infections à Entérocoques surviennent en principe plus tardivement. Parmi les bacilles à Gram négatif, le plus impliqué et aussi le plus redouté est le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) car il est favorisé par l'humidité des pansements et des bains ; on peut isoler également des entérobactéries, soit relativement sensibles aux antibiotiques comme Escherichia colt et Klebsiella pneumohiae soit plus résistantes comme les Enterobacter. I1 faut aussi mentionner les Acinetobacter souvent multirésistants aux antibiotiques. Les levures sont également retrouvées lors de lésions très étendues.
Ces antibiotiques sont nombreux en raison de la variabilité des microorganismes pouvant être en cause, du caractère nosocomial et multirésistant qu'ils peuvent présenter et du caractère de gravité des infections qu'ils génèrent chez le brûlé. Cependant si l'on considère que les deux bactéries les plus impliquées sont S. aureus et P. aerugihosa, quel que soit leur niveau de résistance, nous retiendrons quatre familles d'antibiotiques parmi lesquelles le choix devra se faire. : les lactamines, les glycopeptides, les fluoroquinolones et les aminosides. Dans chaque famille, une ou deux molécules à visée anti-staphylocoque et/ou anti-pseudomonas parmi les plus utilisées sera mentionnée. Pour être efficace in vivo un antibiotique doit d'abord pénétrer à travers la paroi bactérienne afin d'être présent au contact de sa cible, en quantité suffisante. En règle générale, les antibiotiques à utiliser doivent être rapidement bactéricides et une bithérapie est conseillée pour éviter toute sélection de mutants résistants. La voie parentérale est la plus utilisée.
Deux types d'antibiothérapie sont réalisés : prophylactique chirurgicale et curative non documentée ou documentée par des prélèvements bactériologiques positifs. Deux principes demeurent dans ce dernier cas : privilégier les formes orales et utiliser un antibiotique à spectre plus étroit, chaque fois que la sensibilité le permet.
a) cible : paroi bactérienne
L'activité liée à la structure de ces deux familles d'antibiotiques est la même : inhibition de la formation du peptidoglycane, constituant essentiel de la paroi bactérienne qu'elle soit de Gram (+) ou de Gram (-) et en perpétuel remaniement en raison de la croissance et la division bactérienne permanentes. Seul le stade d'inhibition diffère : il est un peu plus précoce pour les glycopeptides que pour les lactamines. Mais le résultat est le même: inhibition de la division bactérienne et de la croissance, déformation bactérienne (formation de protoplastes ou sphéroplastes) et lyse rapide.
Le mécanisme d'action au niveau de la cible est le suivant:
b) lactamines les plus utilisées et leurs propriétés
La plupart des lactamines ont un degré d'hydrophilie et une taille leur permettant de franchir la membrane externe des bactéries à Gram (-) par la voie des porines. Le nombre de variétés de PLP est fonction des espèces bactériennes. Chaque lactamine a une affinité préférentielle pour une PLP et cette fixation est responsable d'un effet anti-bactérien particulier.
c) glycopeptides les plus utilisées et leurs propriétés
Les glycopeptides sont de grosses molécules hydrophiles, trop volumineuses pour emprunter la voie des porines chez les bacilles à Gram (-), ce qui explique leur résistance naturelle.
Les aminosides sont des molécules de petite taille, très hydrophiles : elles ne peuvent traverser les lipides de la membrane par diffusion passive, mais par un processus requérant de l'énergie.
Ces antibiotiques sont concentration-dépendants, à l'inverse des autres qui sont temps-dépendants. a) cible : synthèse des protéines bactériennes
a) cible: synthèse des protéines bactériennes
La synthèse des protéines est essentielle pour tout organisme vivant./p>
Les aminosides se fixent sur le ribosome 70S et provoquent la fixation d'un ARNt incorrect sur l'ARNm, ce qui perturbe la reconnaissance codon-anticodon et induit la synthèse de protéines erronées.
Un effet supplémentaire induit par l'incorporation de protéines anormales est l'altération de la membrane cytoplasmique. Cela se traduit par une action bactéricide rapide et puissante.
b) aminosides les plus utilisés et leurs propriétés
Les aminosides ne sont pas absorbés dans le tube digestif et imposent donc un traitement parentéral. Ils sont toujours administrés en association avec les autres familles d'antibiotiques pour obtenir une synergie d'action, lors d'infections graves.
Ces molécules hydrophiles de petite taille pénètrent dans le cytoplasme bactérien par diffusion passive et vont agir sur la cible : l'ADN gyrase. Les quinolones entraînent une inhibition rapide de la synthèse de l'ADN suivie par la mort de la bactérie.
a) cible : ADN bactérien
L'ADN gyrase est une enzyme complexe qui fait partie des topo-isomérases, enzymes modifiant la topologie de l'ADN (linéaire, circulaire, relâché, sur enroulé).
Ces enzymes sont essentielles pour la réplication et la transcription.
Au moment de la formation de la coupure double brin, l'ADN et la gyrase sont normalement liés de manière covalente.
La cible des quinolones est ce complexe covalent sur lequel elles se lient de manière irréversible et la coupure double brin de l'ADN n'est plus réparée, ce qui explique l'effet bactéricide.
b) fluoroquinolone la plus utilisée
Ciprofloxacine : c'est la molécule la plus active à la fois sur les entérobactéries et sur P. aeruginosa. Elle est particulièrement utilisée lors d'infection urinaire à bacille à Gram (-).
Le mécanisme de résistance le plus fréquent est la modification de structure de l'ADN gyrase, responsable d'une diminution d'affinité pour l'antibiotique.
Les infections nosocomiales dans un centre de brûlés sont nombreuses et inévitables pour un certain nombre d'entre elles. Elles sont souvent responsables de la mort des patients. Non seulement le choix de l'antibiothérapie est important mais aussi son aspect quantitatif, en raison de la pharmacocinétique particulière chez le brûlé.
The choke of thé antibiotics to bc used quickly in order te, treat a surinfection of burns is of primary importance for thé pronostic. In thé empiric therapy, this choice will bc driven by thé knowledge of thé bacterial ecology of bums in general, and of thé unit in particular. Thon, thé treatment will bc adapted to thé sensitivity of thé isolated microorganisms. If one assumes that thé Mo main pathogens are Staphylococcus aurons and Pseudomonas aeruginosa, then thé most efficient antibiotics belong to beta-lactams, glycopeptides, luoroquinolones and aminoglycosides. The first two act on thé bacterial wall, at two slightly différent steps of flic peptidoglycan synthesis and bacteria become resistant due to a structural modification of thé Larget or by production of enzymes, thé beta-lactamases; thé most active molecules, among beta-laetams,
dermatologues,
are piperacillin, with or without tazobactam, ceftazidime and irnipenem and, among glycopeptides, vancomycin and teicoplanin dedicated to Gram positive bacteria which are in thé process of developing new résistances. The aminoglycosides aet on protein synthesis which induces a quick bactericidal effect ; thé most fréquent résistance is due to thé présence of inactivating enzymes. As for thé Iluoro-quinolones, thé Larget is bacterial DNA ; thé résistance is due to two mechanisms, target modification and antibiotic efflux: among thé fluoro-quinolones, thé most efficient molécule on burns is ciprof7oxacin. Nosocomial infections are fréquent and often unavoidable on barns. Thé right pronostic relies on thé proyer choïce of antibiotherapy and aiso on thé accuracy of thé delivered posology.
Keys words : sepsis -bacteriotogry - antibioiics.