RÉSUMÉ.Le lambeau de cuir chevelu décrit par Léon Dufourmentel a été pratiquement abandonné à cause de la rançon cicatricielle. Une expansion préalable permet de réduire celle-ci, en rendant possible une suture directe après la levée du lambeau.15 patients ont été opérés à l'hôpital Rothschild de 1984 à 1998. La technique est précisée avec son temps opératoire d'expansion et son temps de mise en place du lambeau.Les complications et les résultats sont étudiés et deux exemples sont présentés.Les avantages et les inconvénients sont discutés.
Mots clés : brûlure de la face, lambeau, expansion cutanée.
Les séquelles fonctionnelles et esthétiques des brûlures de la face et du cou constituent souvent un obstacle à la réinsertion sociale et professionnelle. Chez l'homme, la perte de la pilosité de la face est mal ressentie et s'ajoute au préjudice esthétique de la cicatrice de brûlure. Le cuir chevelu permet la réalisation de lambeaux au niveau facial dont le caractère pileux constitue alors un avantage esthétique. L'inconvénient majeur de ce type de lambeau, lorsque leur dimension interdit une fermeture directe de la zone donneuse, est sa séquelle cicatricielle au niveau du cuir chevelu. L'expansion du cuir chevelu, en préalable à la réalisation du lambeau, permet de minimiser cette séquelle.
Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients qui ont eu une expansion du cuir chevelu suivi d'un lambeau pour le traitement de séquelles de brûlures de la face.
La population étudiée comprenait 15 patients masculins opérés dans le service de chirurgie plastique de l'hôpital Rothschild entre 1984 et 1998 d'un lambeau de cuir chevelu expansé pour des séquelles de brûlures de la face.
L'âge des patients allait del l ans â 48 ans avec une moyenne de 35 ans.
Les localisations des séquelles cicatricielles de brûlures étaient
L'indication opératoire a été dans tous les cas un lambeau de cuir chevelu expansé basé sur le pédicule temporal superficiel. Le lambeau était unipédiculé dans 4 cas et bipédiculé dans 11 cas.
En préopératoire, nous mesurons la distance entre la ligne courbe occipitale et la ligne chevelue antérieure. Cette mesure servira de base pour juger du gain obtenu par l'expansion. Ce gain doit en effet correspondre à la largeur du lambeau nécessaire à la reconstruction.
1er temps opératoire:
Mise en place des expandeurs.
On pratique une longue incision coronale qui suit la ligne postérieure du futur lambeau après repérage des pédicules temporaux superficiels. Le décollement est réalisé sous la galéa en avant et en arrière de cette incision pour la confection des loges des prothèses.
Les prothèses sont alors mises en place. Le gonflage per-opératoire des prothèses est environ 10% de leur volume théorique permettant de mieux les étaler. Le plan cutané est fermé par des points séparés de nylon 2/0 ou des agrafes.
Le drainage est réalisé par drains de Redon aspiratifs.
Le gonflage des prothèses:
A 2 ou 3 semaines post-opératoire, est débuté le gonflage progressif des prothèses, le plus souvent au rythme de 1 ou 2 injections par semaine. Le gonflage est arrêté lorsque l'expansion nécessaire est obtenue.
2ème temps opératoire : ablation des prothèses et réalisation du lambeau
Le placard cicatriciel facial est excisé. La reprise de la voie coronale permet l'ablation des prothèses pleines et constitue l'incision postérieure du lambeau. Le lambeau est ensuite incisé en avant en fonction de la largeur prédéterminée.
Les incisions antérieure et postérieure sont prolongées latéralement en direction du bord antérieur de l'hélix en ménageant 1 em de peau de part et d'autre du pédicule temporal.Le lambeau est ensuite basculé sur la perte de substance comme un cimier de casque.La fermeture du cuir chevelu se fait au centre sans tension par des agrafes. Latéralement la fermeture n'est en générale pas totale et sera fermée lors du repositionnement du pédicule.
Le sevrage du lambeau:
Trois semaines après la mise en place du lambeau, un pédicule temporal est sectionné à la limite de la perte de substance et remis en place. La zone du pédicule peut parfois être nécessaire pour reconstruire la patte chevelue lorsqu'elle est cicatricielle. Il faut alors, au moment du sevrage, sectionner le pédicule en baïonnette pour repositionner une moitié au niveau de la zone donneuse et utiliser l'autre moitié pour reconstruire la patte. La reconstruction de la patte chevelue est un élément important pour la qualité du résultat final. On procède de même une semaine plus tard pour le second pédicule.
Critères évalués
Nous avons répertorié pour chaque patient
• Le nombre de prothèses d'expansions avec pour chacune la forme, le volume théorique, la durée et le rythme de remplissage ainsi que le volume de remplissage final rapporté au volume théorique.
• Les complications post-opératoire du premier temps chirurgical.
• Les délais de section des pédicules du lambeau
• La technique de fermeture de la zone donneuse
• Les complications post-opératoires du deuxième temps chirurgical.
• Les défauts éventuels retrouvés sur le résultat final ont été évalués concernant l'adaptation du lambeau au niveau facial, l'épaisseur du lambeau et l'alopécie résiduelle éventuelle. Les résultats d'ensemble ont ainsi été classés par le chirurgien en 4 niveaux ; très satisfaisant : pas de défaut, satisfaisant : 1 défaut, moyen : 2 défauts, mauvais : 3 défauts.
La totalité des prothèses utilisées étaient rectangulaires. L'expansion a été réalisée par la mise en place de deux prothèses chez 11 patients et une seule prothèse chez 4 patients.
Le volume théorique des prothèses s'étendait de 640 ml à 2000 ml avec une moyenne de 1200ml. Le rythme de gonflage était de 1 fois par semaine dans 5 cas, 2 fois par semaine dans 7 cas et tous les jours dans 5 cas. La durée moyenne de gonflage était de 11 à 188 jours avec une moyenne de 80 jours. Le pourcentage de remplissage final des prothèses rapporté au volume théorique variait de 39% à 153% avec une moyenne de 98,6%.
Les complications du premier temps opératoire ont été 2 désunions avec sepsis ayant nécessité une reprise chirurgicale pour nettoyage et changement de prothèses,l hématome, 1 nécrose partielle au niveau de la voie d'abord. Mais dans aucun cas, ces complications n'ont entraîné un arrêt définitif de la méthode.
Dans 2 cas, le volume initiale des prothèses était insuffisant et a nécessité leur changement par des prothèses de plus grand volume.
Le délai moyen entre la pose et la dépose des prothèses variait de 19 à 327 jours avec une moyenne de 126 jours. Dans 13 cas, la fermeture de la zone donneuse a été réalisée par suture directe. Dans 2 cas, une greffe de peau mince a été nécessaire pour traiter la zone don-
Lambeau expansé de cuir chevelu dans les séquelles de brûlures de la face
neuse.La section du pédicule a été réalisé en un seul temps dans tous les lambeaux unipédiculés et dans 2 lambeaux bipédiculés. Les 9 autres lambeaux bipédiculés ont été sevrés en deux temps. Le délai moyen avant la section du premier pédicule variait de 14 à 33 jours avec une moyenne de 23 jours. Le délai de section du deuxième pédicule variait de 2 à 35 jours après le premier avec une moyenne de 10 jours.
L'analyse des suites post-opératoires du deuxième temps opératoire était la suivante : suites simples : 8 cas , suites marquées par des complications mineures n'altérant pas le résultat final ( sepsis: 3 cas, hématome: 3 cas, 1 cas de nécrose limitée). Au total, il n'y a eu aucune perte de lambeau.
Les défauts retrouvés à long terme ont été: adaptation imparfaite du lambeau dans 6 cas, lambeau trop épais dans 5 cas, alopécie résiduelle d'une ou des deux tempes dans 4 cas.
Les résultats d'ensemble ont été : très satisfaisant : 4 patients, satisfaisant : 7 patients, moyen : 4 patients, mauvais : 0 patient. Onze reprises chirurgicales ont été effectué permettant un gain d'un niveau dans 9 cas.
Exemple n°l
Mr L. âgé de 46 ans présentait une séquelle de brûlure majeure de la lèvre inférieure, de la région mentonnière et cervicale avec un retentissement esthétique et fonctionnel.. La moitié haute du visage n'était pas cicatricielle. L'indication a été posé de lambeau de cuir chevelu expansé bipédiculé (fig. 1, fig. 2).
Dans un premier temps, le patient a eu une expansion du cuir chevelu par deux expandeurs de 1000cc chacun (fig. 3). Le deuxième temps opératoire a permis de réaliser, après l'excision de la zone cicatricielle (fig. 4), un lambeau de 12em de large (fig. 5). Le sevrage des pédicules s'est fait au 21ème jour pour le premier et au 28ème jour pour le deuxième sans complication. Le résultat a distance est satisfaisant aussi bien au niveau esthétique que fonctionnel avec une petite bande alopécique le long de la cicatrice du cuir chevelu (fig. 6, fig. 7).
Exemple n°2
Mr D. agé de 41 ans présentait une séquelle de brûlure de la région cervicale (fig.8, fig.9). Après expansion cutanée, le patient a eu un lambeau de cuir chevelu expansé bipédiculé avec un résultat satisfaisant à un an postopératoire (fig. 10, fig. 11).
L'utilisation du cuir chevelu dans la reconstruc tion faciale a été largement décrite dans la littc rature, et en particulier par Dufourmentel [1,2,'puis abandonnée pendant de nombreuses annéE du fait de l'importance des séquelles. Certair auteurs ont néanmoins continué a utiliser dc lambeaux pédiculés ou libres de cuir chevel mais dans des indications le plus souvent d reconstruction de la moustache ce qui nécessit un lambeau de petite largeur et donc autofermar [4,5,6,7]. D'autres auteurs ont utilisé égalemer des lambeaux autofermants avec des technique microchirurgicales plus complexes [8,9,10]. C Le cuir chevelu est un excellent site d'expansio [11,12,13,14] car son sous sol osseux constitu un contre appui solide qui transmet intégrale ment à la peau la tension exercée par la prothè se. C'est par la constatation du potentiel impor tant d'expansion du cuir chevelu que nous avon eu l'idée de réaliser une expansion préalable a lambeau afin de minimiser les séquelles [15].
Tous les patients opérés dans cette étude étaien des adultes sauf un enfant de 11 ans. Cet enfan en période prépubertaire avait un fort désir d porter la barbe, ce qui a emporté la décision.
L'indication préférentielle d'un lambeau typ Dufourmentel expansé concernait les séquelles cica tricielles du cou et de l'étage inférieure du visag, chez des patients n'ayant pas, par ailleurs, de cicatri ces de la partie haute du visage. Dans ces indications une fois le lambeau en place, le visage brûlé se trans forme en visage barbu avec un camouflage des cica trices des berges par la pilosité. Notons que certain patients n'ont pas souhaité garder la barbe et se rasen régulièrement avec un aspect cosmétique qui restt satisfaisant.
L'expansion, si elle a pour but principal de limiter l~ séquelle de la zone donneuse, provoque égalemen une modification structurelle du lambeau en provo quant son amincissement et une diminution de s,~ densité chevelue. Ces éléments permettent au lam beau de mieux s'intégrer à la région faciale. Df plus, l'expansion dans le sens antéro-postérieur s'accompagne également d'une expansion transver sale. Cette expansion transversale entraîne l'aug mentation en longueur des pédicules et permet de basculer le lambeau sans difficulté pour passer le nez. Le lambeau se positionne donc sans torsion excessive et permet d'éviter une dissection trop poussée des artères et des veines temporales.
L'utilisation d'un lambeau uni ou bipédiculé dépend de l'indication uni ou bilatérale de la reconstruction.
En effet une reconstruction bilatérale sur un seul pédicule temporal risquerait une nécrose distale.
De même, pour éviter les nécroses distales, les lambeaux bipédiculés ont été sevrés en deux temps sauf dans deux cas (cas les plus anciens).
Ces deux cas sevrés en un seul temps opératoire ont eu des nécroses limitées des extrémités ce qui a altéré le résultat sur la reconstruction des pattes chevelues.ll est a noter qu'il n'y a eu aucune nécrose importante ce qui confirme la fiabilité de ce lambeau.
Les complications du premier temps et en particulier les 2 cas de sepsis n'ont pas interrompu définitivement la méthode.
Les complications du deuxième temps ont eu également des conséquences mineures.
Les défauts à distance sont assez fréquents avec au moins 1 défaut dans 11 cas avec néanmoins une majorité de résultats qualifiés de satisfaisants ou très satisfaisants (11 cas sur 15). Une retouche réalisée à 11 reprises a permis dans 9 cas une amélioration significative du résultat.
Le lambeau expansé de cuir chevelu constitue dans les séquelles de brûlures de la face, une technique de choix pour les patients désirant porter la barbe. Au terme de cette étude, cette technique paraît fiable, avec des résultats satisfaisants. Elle nécessite généralement 4 temps chirurgicaux dont 2 temps principaux avec souvent des retouches à distance pour obtenir un résultat optimal. La séquelle de la zone donneuse est le plus souvent minime ce qui est pour nous l'élément majeur qui réhabilite cette ancienne technique.
The flap of scalp described bu Léon Dufournientel lias been practicallv abandoned because of the residual scar. A preliminat-y expansion allo~xs to reduce this on e. by makinff possible a direct suture. 15 patients were operated in the Rothschild hospital from 198:1 till 1998. The technique is clarified with ifs operating tune by expansion and transposition of the flap. Complications and results are studied and tta o examples are sho«-ed. discussion about adwantages and incom eniences is presented.
| <% immagine "Fig. 1","gr0000009.jpg","Mr L. âgé de 46 ans présentant une séquelle de brûlure de l'étage ipférieur de la Jûce : vue de face",230 %> |
<% immagine "Fig. 2","gr0000010.jpg","Vue de profil ",230 %> |
| <% immagine "Fig. 4","gr0000012.jpg","Vue peropératoire après excision du placard cicatriciel",230 %> |
<% immagine "Fig. 5","gr0000013.jpg","Ilue peropércrloi de Dufourmentel ",230 %> |
| <% immagine "Fig. 6","gr0000014.jpg","Résultats à 2 mois vue de fhce",230 %> | <% immagine "Fig. 7","gr0000015.jpg","Vue de profil",230 %> |
| <% immagine "Fig. 8","gr0000016.jpg","Mr D. agé de 41 ans présentant une séquelle de brûlure du cou : vue de face",230 %> |
<% immagine "Fig. 9","gr0000017.jpg","Vue de profil ",230 %> |
| <% immagine "Fig. 10","gr0000018.jpg","Résultat un an après la réalisation d'un lambeau de Dufôurmentel expansé: vue de face",230 %> |
<% immagine "Fig. 11","gr0000019.jpg","vue de profil ",230 %> |