*Clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59 rue Geoffroy Saint-Hilaire 75005 Paris.
** Hôpital Rothschild, 33 Boulevard de Picpus, 75012 Paris.
RÉSUMÉ.
Les brûlures du dos de la main, surtout les intermédiaires traitées de façon trop attentiste, peuvent être à l'origine de séquelles graves et invalidantes.L'importance de la rétraction cutanée oblige à un apport qui peut être réalisé de diverses façons.L'apport tégumentaire le plus proche de la peau normale est sans conteste celui fourni par le lambeau hétéro brachial dégraissé de Colson.Pour minimiser les risques vasculaires, une modification technique est proposée par les auteurs : l'expansion préalable.Celle-ci ne change pas les qualités du lambeau mais augmente sa fiabilité au prix cependant d'un temps opératoire supplémentaire assez lourd.Une étude rétrospective portant sur 42 lambeaux dont ll expansés confirment ces hypothèses.
mots clef: segments, mains, lambeau, expansion
Parmi les victimes de brûlures, plus de la moitié a une atteinte de la main.(1)
Malgré les progrès des traitements initiaux, les séquelles ne sont pas exceptionnelles, même si leur fréquence et leur gravité ont diminué.
Leurs causes sont variées allant de l'erreur d'appréciation de la profondeur entraînant une trop longue attente d'une cicatrisation spontanée qui ne se produit pas à l'échec d'une excision-greffe précoce, pas aussi rare que les publications peuvent le laisser croire, sans compter les cas où les préoccupations vitales amènent à différer les problèmes fonctionnels ou encore les patients venus de pays en voie de développement où n'a pas pu être mis en oeuvre faute de moyens le traitement adéquat lors de la phase aiguë. Chez l'adulte, c'est la face dorsale qui est le plus souvent atteinte.
A ce niveau, la peau est normalement fine et souple. Lors de la flexion des articulations métacarpo-phalangiennes (M.P) dans le geste de serrer le poing, elle doit subir une augmentation de longueur de 3cm et de 2cm en largeur. Elle doit en outre permettre le glissement facile de l'appareil extenseur sous-jacent dans un espace dépourvu de pannicule adipeux .
La déformation la plus fréquente est l'hyper extension fixée des M.P empêchant la fermeture de la main et rendant la préhension difficile, voire impossible Fig n° 1.
C'est la rétraction cutanée qui en est responsable ; il existe un déficit de peau et le traitement nécessite donc un apport.Fig n°2
Cet apport peut être réalisé théoriquement de différentes façons, chacune avec ses avantages et ses inconvénients. Les greffes minces sont simples et reproductibles mais sont de réussite difficile sur un sous-sol irrégulier et de vascularisation précaire par endroits ; elles adhèrent aux extenseurs et sont exposées à la rétraction secondaire ; de pleine épaisseur, elles donnent un tégument de meilleure qualité mais leur prise est encore plus aléatoire et leur prélèvement pose le problème de sa surface.
Les lambeaux locaux, type Sterling-Bunnell modifié par Colson(2) de par leur taille ne sont valables que pour les commis suroplasties.
Les lambeaux régionaux tels que le " lambeau chinois " ne sont pas toujours possibles, sont parfois de taille insuffisante et comportent un sacrifice vasculaire.
Les lambeaux libres de réalisation lourdes sont souvent très inesthétiques par leur épaisseur et nécessi- dentaire qu'insuffisant. tent des temps ultérieurs de dégraissage.
Il en va de même pour les lambeaux abdominaux ou PATIENTS (Tableau I) inguinaux, type Mac-Grégor, pourtant très utilisés il
y a quelques années et encore de nos jours.
A ce problème d'épaisseur, Pierre Colson avait en 1966(3) (4) apporté une solution originale : le lambeau hétéro-brachial dégraissé.
La séquence opératoire était la suivante
Excision des cicatrices de la face dorsale de la main concernée (ce qui démasquait souvent un manque de peau beaucoup plus important qu'on aurait pu croire).
Tenolyses et arthrolyses éventuelles pour obtenir une position satisfaisante de la main, capable d'empoigner le bras opposé, main en avant, pouce en arrière. Recouvrement par un lambeau levé sur la face antéro-interne du bras uni ou bi-pédiculé et dégraissé jusqu'au plexus vasculaire sous-dermique, ce qui en faisait son originalité et son audace
Mise en nourrice pendant 3 semaines et section du ou des pédicules.
Les reproches faits à ce lambeau tenaient à la nécessité de deux temps opératoires et à la période d'immobilisation, à l'importance de la rançon esthétique au lieu de prélèvement et aux risques que le dégraissage agressif faisait subir à la vascularisation, risques bien vus par Colson qui hésitant entre le rôle du pédicule sous-dermique et la revascularisation par le sous-sol l'avait appelé lambeau-greffe.
Mais le résultat était une peau d'une finesse inégalée, souple, parfaitement adaptée à la fonction du dos de la main et se rapprochant plus que tous les autres types de recouvrement de la peau normale.
Après avoir durant longtemps utilisé ce procédé tel que nous (avions appris de Colson lui-même, nous avons cherché, par une expansion préalable à en diminuer les inconvénients sans nuire à ses avantages finaux.
METHODE
Nous ne reprendrons pas la description de la technique initiale de Colson à laquelle nous n'avions rien changé pour nos premiers opérés, si ce n'est qu'en cas de lambeau bi-pédiculé,
le pédicule inférieur, qui doit être libéré très bas audelà du pli du coude pour ne pas être plicaturé, était sectionné au 15ème jour.
Lors de (expansion préalable, la prothèse est mise en sous-dermique à la face antéro-interne du bras Fig n°3. La difficulté est le choix de sa taille dont dépend en partie celle du lambeau.
En pratique, nous avons utilisé des prothèses rectangulaires à valve latérale, type SB
mises en externe ; leur volume est le plus important possible compte tenu de la surface du bras
disponible de façon à avoir un lambeau plutôt excédentaire qu'insuffisant
Nous avons depuis 1967 pratiqué 42 lambeaux hétéro-brachiaux dégraissés de Colson chez 35 patients : 7 ayant été traités de façon bilatérale ( 5 fois dans le même temps et 2 fois en deux temps) . La moyenne d'âge était de 39 ans( allant de 19 à 71). Il y avait 23 hommes et 12 femmes soit un sexe ratio de2/l. L'étiologie des brûlures (Tableau II) était également répartie entre les flammes (42,5%) et les explosions
<% createTable "Table I","",";35 PATIENTS;;;;;;;;;;;;;@;AGE MOYEN : ;39 ans(l9 à 71ans);;;;;;;;;;;;@;FEMMES :;12;;;;;;;;;;;;@;HOMMES :;23;;;;;;;;;;;;@;42 LAMBEAUX;;;;;;;;;;;;;@;7 BILATERAUX (dont 5 en un seul temps);;;;;;;;;;;;;","",4,300,true %>Le traitement initial (Tableau III) était difficile à préciser dans la moitié des cas, car il s'agissait de patients venus de loin et de pays en voie de dévelop-
peinent où on peut raisonnablement penser que n'avaient été pratiqués ni (excision greffe précoce, ni les techniques modernes de cicatrisation dirigée. Quand on a pu bénéficier des dossiers antérieurs, on relève 5 cicatrisations spontanées, 3 échecs d'excision-greffe précoce et 16 greffes secondaires trop tardives, c'est à dire après la Sème semaine. Parmi les 42 lambeaux (Tableau IV) les 31 premiers avaient été faits de façon classique, les 11 suivants avec une expansion préalable ; il n'existe pas de différences entre les deux séries au point de vue de
l'âge, du sexe, de l'étiologie ni du traitement initial. Par contre il y a eu deux fois plus de lambeaux unipédiculés que de bi-pédiculés dans la première série alors que sur les onze suivants 10 étaient bi-pédiculés .On discutera plus loin ce biais.
<% createTable "Table III","",";TRAITEMENT INITIAL;;;;;;;;;;;;;@;Cicatrisation dirigée simple : ;5 ;;;;;;;;;;;;@;EGP :;3 ;;;;;;;;;;;;@;Greffe secondaire trop tardive... :;16 ;;;;;;;;;;;;@;Non précisé : ;18 ;;;;;;;;;;;;","",4,300,true %>Les résultats doivent être séparés en résultats immédiats et à distance dont l'appréciation est basée sur des critères différents ;
LES RESULTATS IMMEDIATS (Tableau V)
Le problème est centré sur les complications durant l'ensemble du processus et les deux temps opératoires et essentiellement les ennuis vasculaires que le dégraissage peut faire redouter.
Il n'y a eu qu'une seule nécrose totale ; elle concerne un lambeau non-expansé et uni-pédiculé
Mais il faut noter qu'il s'agissait d'une femme obèse dont la morphologie a considérablement gêné la contention post-opératoire.
Il y a eu 12 nécroses partielles qui ont cicatrisé spontanément durant la période d'immobilisation et n'ont pas obéré le 2ème temps.
L'nfin dans les 3/4 des cas la vascularisation du lambeau n'a pas posé de problèmes même si souvent au cours des premières 24 heures la couleur a pu inquiéter.
La qualité finale du lambeau transposé a dans tous les cas répondu à l'attente: minceur et souplesse donnant un aspect esthétique satisfaisant et ne nécessitant pas de retouches à ce point de vue Fig n°4
<% createTable "Table V","",";§1,3§Lambeaux classiques §1,2§Lambeaux expanses;;@;§1,2§Uni-pedicules ;Bi-pedicules ;Uni-pedicules ;Bi-pedicules @;Pas de necrose ;29;12;7;1;9@;Nécrose partielle;12;7;4;;1;@;Necrose totale;1;1;;;","",4,300,true %>LES RESUTATS A LONG TERME (Tableau VI)
Les résultats à long terme sont plus difficiles à analyser. Car un certain nombre de patients repartis dans leur pays d'origine n'a pu être revu, ni même contacté. D'autre part, l'apport cutané réalisé par le lambeau ne règle pas forcément tous les problèmes.
Il permet dans certains cas d'effectuer des opérations réparatrices complémentaires (tendineuses et/ou articulaires) avec leur taux de réussite ou d'échec propre qui interfère sur le résultat final. Mais il peut aussi persister un déficit insoluble, par exemple une amputation distale ou une destruction articulaire.
C'est pourquoi nous avons classé ensembles les très bons résultats (TB) caractérisés par une flexion des M.P atteignant 90° sans déficit d'extension, un écartement pouce-index normal et un aspect esthétique global satisfaisant et les bons résultats(B) où l'amélioration globale pouvait être estimée tant par (opéré que par le chirurgien supérieure à 50%. Sur 29 dossiers exploitables près de 90% entrent dans cette catégorie. Fig n°5.
Deux mains ont été améliorés mais de façon moins satisfaisante, le progrès fonctionnel étant inférieur à 50%.
Enfin il y a un échec total correspondant à la nécrose complète déjà signalée.
<% createTable "Table VI","",";Dossiers exploitables : ;29 sur 42 lambeaux;@;T.B et B;26;89%@;Moyen;2;7%@;Mauvais;1;","",4,300,true %>Outre les défauts cicatriciels habituels ( dyschromie,hypertrophie ) la séquelle fonctionnelle majeure des brûlures du dos de la main est le déficit de flexion des articulations M.P qui peuvent même être fixées en hyper extension . Cette situation est en rapport avec la rétraction cutanée qui s'exerce dans deux sens perpendiculaires longitudinal et transversal. Le traitement nécessite donc un apport de peau. Celle ci doit être le plus possible proche de la peau normale du dos de la main : mince, souple, mobile sur les plans profonds, permettre si nécessaire des gestes sur les articulations et les tendons. Sa couleur doit être peu différente des téguments voisins.
De nombreuses méthodes sont utilisables, chacune avec des avantages et des inconvénients.
La greffe mince est facile à effectuer mais ne prend pas bien sur un sous-sol irrégulier, y adhère et a tendance à rétracter.
La greffe de peau totale rétracte moins mais prend encore plus difficilement et la surface nécessaire pose des problèmes de prélèvement avec une rançon cicatricielle non négligeable à moins d'une expansion préalable.
Les lambeaux régionaux type " chinois ", outre qu'ils sont souvent impossibles lorsque l'avant-bras a été brûlé, ont une taille très limite pour la surface à recouvrir, sont toujours plus épais que l'on croit et sacrifient un axe vasculaire majeur. Leur rançon cicatricielle est de plus loin d'être négligeable.
Les lambeaux abdominaux ou inguinaux, type Mac Grégor, sont beaucoup trop épais nécessitant des dégraissages successifs et comportent deux temps comme le lambeau hétéro-brachial.Fig n°6.
Les lambeaux micro-anastomosés obligent à une sophistication très importante des moyens pour leur réalisation, ont un taux d'échecs et de complications très élevé chez le brûlé pro- bablement en rapport avec des difficultés de retour veineux supérieures à celles rencontrées dans les autres circonstances. Ils sont aussi toujours trop épais et demandent à être dégraissés.
Le lambeau imaginé par COLSON en 1966 répond au problème de l'épaisseur de la couverture en fournissant une qualité de peau incomparable au point de vue minceur et souplesse ainsi qu'aspect esthétique.
Les reproches qui lui ont été faits ne peuvent être occultés
la nécessité de deux temps la période pénible de l'immobilisation la rançon cicatricielle
enfin et surtout les aléas de vascularisation
Si la nécessité des deux temps est incontestable et n'a pas trouvé de solution dans les modifications apportées (et même l'expansion en rajoute un Sème ) elle existe aussi pour les lambeaux inguinaux qui n'ont pas la même qualité finale.
Les 3 semaines d'immobilisation sont en règle bien supportées, d'autant que l'on peut très souvent alléger l'appareillage. Fig n°7.
C'est dans le but de pallier aux deux derniers arguments que nous avons essayé une expansion préalable.
Celle-ci ne nous a pas paru changer fondamentalement le problème de la rançon cicatricielle.
Certes celle-ci est un peu diminuée, mais il persiste néanmoins une assez grande surface à greffer qu'on pourrait peut-être minimiser par une prothèse d'expansion plus grande, mais l'intérêt ne nous semble pas valoir les risques surajoutés.
Par contre, l'augmentation de la sécurité vasculaire apparaît incontestable.
Sur les 31 lambeaux classiques de notre série, on relève seulement 19 cas sans nécrose, soit 61% et 39% ont présenté une ischémie plus ou moins importante.
Par contre sur les 11 lambeaux expansés, il n'y a qu' un cas de nécrose, d'ailleurs partielle et 10 sans problèmes, soit 91 %.
Le fait que presque tous les lambeaux expansés aient été bi-pédiculés, alors que les ennuis vasculaires menaceraient à priori plus les lambeaux uni-pédiculés ne peut être retenu, car, si on ne considère que les lambeaux bi-pédiculés, il y a 36% de nécrose partielle dans les non-expansés et seulement 10% dans les expansés pour quasi un même nombre dans chaque groupe.
On aurait aussi pût craindre que les lambeaux expansés soient plus épais à cause de la membrane d'exclusion. En fait il n'en est rien Fig n°8, car même si on ne prend pas le risque de l'exciser, elle est peu gênante et disparaît avant deux ans, confirmant les travaux de PASYK(5)
Au total on peut affirmer que l'expansion préalable augmente de façon significative la fiabilité des lambeaux hétéro-brachiaux dégraissés de COLSON, mais au prix d'un alourdissement d'un procédé déjà assez lourd par lui-même.
Cependant il représente une réponse satisfaisante et même probablement la meilleure aux séquelles sévères des brûlures du dos de la main.
Mais il faut espérer que les traitements modernes, en particulier l'excision-greffe précoce maniée avec discernement et avec une technique irréprochable, éviteront les catastrophes jadis observées et rendront la pratique de ce lambeau de moins en moins fréquente.
The burns of the dorsum of the band, especially partial thiclcness burns treated by dressings during a too long time and when the healing is too late, can bc the locations of severe sequellas, impairing aesthetic aspect and also the function, principaly by lost of flexion of M.P joint.
Retraction of the skin is the main cause of this deformities and surgical treatment needs to apport a certain surface of skin.
This skin augmentation can bc realized by different processus: grafts, abdominal flap, «chinese» flap...but the skin most close matched to the normal skin is supplied by the hetero-brachial defatted flap described by RCOLSON.
In order to reduce vascular risks, the author propose to use a technical modification : preliminary cutaneous expansion.
This modification does not change the qualitics of the flap but increases ils reliability for price however for rather supplementary operating tune.
A retrospective study concerning 42 flaps (31 of classic manner and 11 with expansion confirm these hypothesis).
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<% immagine "Fig. 1","gr0000022.jpg","Exemple d'une rétraction dorsale typique ",230 %> | <% immagine "Fig. 2","gr0000023.jpg","Après excision de la cicatrice et correction des attitudes vicieuses, on voit très bien le manque de peau ; la cicatrice excisée ne recouvre qu'une.faible partie de la zone mise â nue",230 %> |
| <% immagine "Fig. 3","gr0000024.jpg","Prothèse mise en place sur la face antéro-interne du bras",230 %> | <% immagine "Fig. 4","gr0000025.jpg","Le pincement des téguments montre bien la minceur du lambeau de Colson",230 %> |
| <% immagine "Fig. 5a","gr0000026.jpg","éat pré operatorie",230 %> | <% immagine "Fig. 5b","gr0000027.jpg","Résultat à distance",230 %> |
| <% immagine "Fig. 5c","gr0000028.jpg","Résultat à distance",230 %> | <% immagine "Fig. 5d","gr0000029.jpg","Résultat à distance",230 %> |
| <% immagine "Fig. 6","gr0000030.jpg","Lambeau abdominal",230 %> | <% immagine "Fig. 7","gr0000031.jpg","Example d'immobiliation bien supportée",230 %> |
Figures hors texte, resultats d'un lambeau fait pair PierrenColson en 1966 (recul 40 ans)
| <% immagine "","gr0000033.jpg","",230 %> | <% immagine "","gr0000034.jpg","",230 %> |