RÉSUMÉ. Nous rappelons brièvement l'anatomie et la technique chirurgicale de prélèvement du lambeau interosseux postérieur. A partir de sept cas cliniques, réalisés dans le service, nous proposons les indications mais aussi les limites de ce lambeau comme moyen de couverture des brûlures profondes de la main.
Mots clés: Lambeau interosseux postérieur - Brûlures de la main.
Les brûlures des mains concernent plus de 50 % des patients hospitalisés dans les centres de traitement de la brûlure. Ces brûlures sont le plus souvent d'origine thermique. Chez l'adulte à l'inverse de l'enfant, les brûlures de la face dorsale de la main sont nettement plus nombreuses que celles de la face palmaire en rapport avec un réflexe de protection du visage. En égard à son rôle fonctionnel, la main est une urgence thérapeutique. Les séquelles dépendent de l'efficacité du traitement initial. La brûlure des mains appartient à une séquence thérapeutique bien définie comportant des pansements quotidiens (Jelonet" et Flammazine') et une excision vers le 12è"'e jour, associée à une greffe de peau mince. Les brûlures plus profondes avec exposition osseuse et/ou tendineuse imposent la réalisation d'un lambeau local ou à distance. Historiquement, site privilégié de mise en place du lambeau inguinal ou de la mise en nourrice nous verrons l'évolution des indications chirurgicales.
De 1995 à 1998, sept patients ont bénéficié d'un lambeau interosseux postérieur pour des brûlures du 3'è"'e degré, permettant d'évaluer les résultats et l'intérêt de ce lambeau dans la prise en charge de la main brûlée.
Le lambeau interosseux postérieur ou lambeau interosseux dorsal a été décrit pour la première fois par Zancolli et Angrigiani en 1987 (1). La possibilité d'utiliser aux membres des lambeaux à pédicule rétrograde grâce aux anastomoses distales a été démontrée empiriquement par les auteurs chinois (15). Le lambeau interosseux postérieur est un lambeau septo-fascio-cutané, pédiculé en îlot, vascularisé de façon rétrograde par l'artère interosseuse postérieure de l'avant bras par l'intermédiaire d'une anastomose distale avec l'artère interosseuse antérieure. Il est utilisé dans sa forme à pédicule distal pour les pertes de substance de la main et du poignet. Nous verrons que la préoccupation constante d'utiliser des techniques chirurgicales peu délabrantes du membre supérieur fait de ce lambeau, un lambeau de premier choix.
L'artère interosseuse est toujours présente et naît le plus souvent du tronc commun des interosseuses. Son point d'émergence peut être considéré comme fixe (4,6,9,10) à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de la ligne épicondyle - tête ulnaire. Cette ligne représentant le trajet de l'artère. La taille de l'artère à son émergence varie selon les études de 0,4 mm (10) à 1,7 mm (5). L'anastomose distale avec l'artère interosseuse antérieure constitue le point pivot du lambeau. Cette anastomose existe dans plus de 95 % des cas (8) en regard de la métaphyse inférieur de l'ulna. L'artère interosseuse chemine au sein d'un septum inter-musculaire séparant l'extenseur propre du V et le cubital postérieur dans lequel elle délivre des perforantes cutanées. La plus constante des perforantes est la plus proximale, proche de l'ém
ergence, même si elle est parfois de petit calibre (2,9,10,14,17). Les perforantes sont parfois séparées de plusieurs centimètres. Il est préférable de localiser les perforantes avant de lever un lambeau (le garrot gonflé sans vidange veineuse aide à les repérer), particulièrement pour les lambeaux de petites tailles, pour inclure au moins l'une d'elle dans la dissection.Les rapports entre le nerf et l'artère interosseux sont à l'origine des principales difficultés de dissection de ce lambeau. Le nerf interosseux postérieur est la branche motrice du nerf radial et accompagne l'artère sur le tiers proximal de son trajet.
Le centre du lambeau dépend de l'arc de rotation désiré (8,12). Pour les pertes de substance de la face dorsale de la main il est préférable (5,9,10) de dessiner le bord supérieur du lambeau à cheval sur le point d'émergence de l'artère interosseuse. Il est possible d'étendre le lambeau dans sa partie proximale de quelques centimètres. La vascularisation de la portion proximale est assurée par le réseau plexique sus-aponévrotique nourri par les artérioles septales d'aval.
Le patient est installé en décubitus dorsal. L'intervention peut se réaliser sous anesthésie générale ou sous anesthésie régionale (bloc plexique). Le membre supérieur est posé sur une table à bras, coude fléchi à 90°, avant-bras en pronation et un garrot pneumatique est gonflé à la racine du membre. Il est recommandé de ne pas procéder à une exsanguination du membre par bande d'Esmach afin de faciliter le repérage de l'artère interosseuse et de ses perforantes. Le délai moyen pour un opérateur entraîné est d'une heure.
La ligne joignant l'épicondyle au point pivot est dessinée sur la peau. Le point d'émergence est tracé à l'union du tiers proximal et des deux tiers distaux. Les limites du lambeau sont fonction de la perte de substance, en sachant qu'il est préférable de surcorriger légèrement les dimensions du lambeau par rapport à la perte de substance. La levée du lambeau se fait du bord radial vers le bord cubital. L'aponévrose est solidarisé à la berge cutanée. La dissection est sous-aponévrotique et sectionne la cloison entre les extenseurs communs et l'extenseur propre du V L'extenseur du V est récliné et permet de visualiser le pédicule et les perforantes. La ligature de l'artère interosseuse se fait juste en amont de la perforante cutanée la plus proximale et en principe à ce niveau le nerf interosseux postérieur a déjà quitté l'artère (9,10).
Le bord cubital de la palette cutanée est ensuite incisé et l'hémi-circonférence cutanéo-aponévrotique correspondante décollée du cubital postérieur. La palette cutanée, le septum et le pédicule vasculaire sont levés de proximal en distal en coagulant à la pince bipolaire toutes les perforantes musculaires. La visualisation des anastomoses distales n'est pas nécessaire.
Le pédicule peut être tunnelisé ou placé en anse de seau pour permettre au lambeau de couvrir la perte de substance. Le lambeau est suturé sur le site receveur par des points séparés et une lame de Delbet assure le drainage. Le membre supérieur est surélevé. Un pansement fenêtré avec des bandes de coton permet la surveillance du lambeau et évite toute compression. La main est immobilisée 10 jours dans une orthèse en flexion ou extension suivant la position du lambeau.
Le site de prélèvement bénéficie soit d'une fermeture directe soit d'une couverture immédiate par une greffe de peau (mince ou totale) quand la perte de substance est supérieure à 4 cm (1,16). Des sutures aponévrotiques ou une bourse dermique permettent de réduire la perte de substance.
M. A. P., patient de 50 ans est hospitalisé pour des brûlures thermiques multiples dont les circonstances restent inconnues du fait de l'amnésie du sujet concernant l'accident. Les brûlures concernent la région sous-mamelonnaire droite, la face antérieure du poignet droit, la face dorsale et la paume de la main droite. Les lésions de la main se présentent sous forme de placards nécrotiques.
Lors de son premier séjour en janvier 1995, le patient bénéficie d'une excision-greffe de peau à la paume et à la face dorsale de la main. Le patient est à de nouveau hospitalisé en février 1995 pour nécrose de la greffe de peau mince au niveau de l'éminence thénar droite. Une greffe de peau totale (prélèvement inguinal droit) aboutit également à un échec. Il est alors réalisé un lambeau interosseux postérieur pour couvrir la perte de substance thénarienne correspondant à un triangle équilatéral de 4 cm de coté. Le site de prélèvement est couvert par greffe de peau totale inguinale gauche. Les suites post opératoires sont simples.
| <% immagine "Fig. 1","gr0000017.jpg","nécrose dc la gi°uffè de peau totale au niveau de la loge thénarienne exposant une perte de .substance de 4 cm.",230 %> | <% immagine "Fig. 2","gr0000018.jpg","dessin du lambeau à la face postèrieur de l'avant bras.",230 %> |
| <% immagine "Fig. 3","gr0000019.jpg","lambeau interosseux suluré sur son .site receveur",230 %> | <% immagine "Fig. 4","gr0000020.jpg","résultat à quelques mois.",230 %> |
Mlle D. C., patiente de 16 ans et demi présente en mars 1995 une brûlure par presse du membre supérieur droit. La brûlure est du troisième degré et
| <% immagine "Fig. 5","gr0000021.jpg","brûlure pot- presse du membre supérieur droit.",230 %> | <% immagine "Fig. 6","gr0000022.jpg","souffrance de la partie centrale du lambeau inguinal avec exposition tendineuse",230 %> |
| <% immagine "Fig. 7","gr0000023.jpg","levèe du lambeau avec son pèdicule septal.",230 %> | <% immagine "Fig. 8","gr0000024.jpg","lambeau en place et greffe de peau totale du site de prélèvement.",230 %> |
| <% immagine "Fig. 9","gr0000025.jpg","rèsultat à quelques mois.",230 %> | <% immagine "Fig. 10","gr0000026.jpg","rèsultat à 1 an et demi.",230 %> |
| <% immagine "Fig. 11","gr0000027.jpg","lèsion secondaire à l'extravasation de produit de chimiothèrapie èvoluant depuis plusieurs mois",230 %> | <% immagine "Fig. 12","gr0000028.jpg","exposition de la perte de substance après parage chirurgical.",230 %> |
M. K. K., patient de 31 ans est hospitalisé pour une brûlure du troisième degré de la face dorsale de la main droite et des premières phalanges des quatre derniers doigts. Cette brûlure par flamme est secondaire à l'embrasement de ses vêtements. Une excision précoce associée à une greffe de peau mince est faite au niveau de la face postérieure de la main droite jusqu'à la deuxième phalange des quatre derniers doigts (le péri-tendon des extenseurs étant sain). Ces greffes aboutissent à une réussite partielle. Le patient est à nouveau hospitalisé en novembre 1996 pour une perte de substance résiduelle du bord cubital de la face postérieure de la main droite avec exposition tendineuse. On réalise un lambeau interosseux postérieur pour couvrir la perte de substance de la main droite après embrochage en position intrinsèque plus du 4e et du 5e doigt. La palette cutanée du lambeau mesure 8 centimètres sur 6 centimètres. La couverture du site de prélèvement est assurée par une greffe de peau mince. Les suites postopératoires sont simples.
M. R. A., patient de 37 ans présente en juin 1997 une nécrose cutanée du bord cubital du poignet droit secondaire à une extravasation de potassium au cours du traitement d'une hypokaliémie. La perte de substance est de 7 centimètres sur 3 centimètres. On pratique un lambeau interosseux postérieur. Le site de prélèvement est couvert par greffe de peau mince. Les suites post opératoires sont simples.
M. B. F., patient de 33 ans est hospitalisé en août 1998 pour une brûlure-compression par presse métallique survenue au travail. La perte de substance comprend la colonne du pouce droit (face postérieure avec exposition tendineuse). Un lambeau interosseux postérieure est effectué. Le site de prélèvement est suturé directement. Les suites post opératoires sont simples.
M. B. K., patient de 27 ans présente une brûlure électrique profonde de la main droite en juin 2000. La brûlure impose l'amputation des ler, 3e, 4e, 5e doigt. Le sauvetage de l'éminence thénar nécessite la réalisation d'un lambeau interosseux postérieur. Le lambeau mesure 10 centimètres sur 7 centimètres. Le site de prélèvement est couvert par greffe de peau mince. Les suites post opératoires sont simples.
Le lambeau interosseux postérieur dans les brûlures de la main
On retrouve 7 patients hospitalisés dans le service entre 1995 et 1998 pour des brûlures qui ont nécessité la réalisation de lambeaux interosseux postérieurs. Le sexe ratio était de 6 hommes pour 1 femme, le plus jeune patient avait 16 ans et le plus vieux 50 ans.
Les topographies lésionnelles étaient relativement semblables avec 5 fois une atteinte de la face dorsale de la main, 1 cas l'éminence thénar et 1 cas la face postérieure du poignet. Il s'agissait de lésions profondes avec atteinte dans quatre cas des éléments tendineux sous-jacent.
Dans le cas clinique n° 6, il existait lors de l'excision une atteinte partielle par la brûlure du long extenseur du pouce. Ce tendon a présenté une revitalisation par l'apport d'un tissu vascularisé avec à distance une guérison complète sans aucune séquelle fonctionnelle.
La décision de prise en charge chirurgicale par lambeau interosseux postérieur a été réalisé dans 4 cas en première intention, dans 2 cas en deuxième intention (échec partiel d'un lambeau abdominal d'empochement et d'une greffe de peau mince) et dans un cas en troisième intention (échec d'une greffe de peau épaisse puis d'une greffe de peau totale).
La taille des palettes cutanées utilisées était de 4 centimètres sur 4 centimètres pour la plus petite et de 10 centimètres sur 7 centimètres pour la plus grande. La fermeture directe du site de prélèvement a été possible dans un cas, deux cas ont bénéficié d'une greffe de peau totale et quatre d'une greffe de peau mince.
Les suites post opératoire se sont avérées favorables avec absence d'oedème secondaire de la main. La réalisation d'un lambeau interosseux postérieur chez ces sept patients aux mécanismes lésionnels différents (brûlure-compression, brûlure électrique, brûlures chimiques) nous a permis d'obtenir une guérison de la perte de substance initiale dans tous les cas. Nous n'avons pas retrouvé de parésie du long extenseur. Un lambeau a présenté une congestion veineuse sans entraîner de nécrose partielle ou totale (4,13). Il a été nécessaire de drainer ce lambeau avec une aiguille trempée dans l'héparine afin d'éviter un engorgement veineux.
Le lambeau interosseux correspond à des indications bien précises. Il appartient aux indications classiques des lambeaux lorsque aucune solution simple n'est envisageable. Lorsque aucune excision-suture, cicatrisation dirigée ou greffe de peau mince n'est
possible en raison de la taille et/ou de la profondeur de la perte de substance qui expose l'os et les tendons sans périmysium (3).
La plupart des lambeaux libres et le lambeau inguinal de Mac-Gregor sont trop volumineux pour la main et les doigts. Ils nécessitent des interventions de dégraissage itératives qui lèsent les nerfs sensitifs et le réseau vasculaire sous-dermique. Les lambeaux à distance ont une souplesse, une mobilité et une couleur différente de la peau de la main. Les lambeaux libres sont de réalisation technique très délicate et exigent des équipes chirurgicales entraînées à la microchirurgie. Le lambeau antébrachial de l'artère radiale communément appelé lambeau chinois apporte un revêtement cutané fin, la taille du lambeau peut être facilement adaptée à la perte de substance et son pédicule est long et fiable. Son prélèvement est techniquement simple et il est un des seul lambeau resensibilisable. Toutefois ses inconvénients sont apparus à l'usage: pilosité excessive chez certain patient, sacrifice vasculaire d'une artère principale de la main induisant une sensibilité au froid et une diminution discrète de la force musculaire des muscles de l'avant-bras avec des séquelles inesthétiques de la zone donneuse. La technique de lambeau-greffe ou d'empochement abdominal est lourde par l'immobilisation stricte d'au moins 3 semaines qu'elle impose et par les séquelles cosmétiques importantes du site de prélèvement. Cette alternative thérapeutique doit être utilisée en dernier ressort. Tous ces inconvénients des techniques de reconstruction de la main motivent l'intérêt porté au lambeau interosseux.
Dans un contexte de main brûlée il est important de conserver les axes artériels majeurs de la main. Le lambeau interosseux préserve les axes principaux et augmente même l'apport artériel de la main. Il n'interfère pas avec le drainage lymphatique et veineux de la main. Ainsi le fait de conserver l'artère radiale permet de ne pas nuire à la cicatrisation et à la vitalité du reste de la main brûlé. Inversement même si l'artère radiale ou ulnaire n'est pas utilisable pour le lever d'un lambeau, le lambeau interosseux reste quand même possible car sa vascularisation dépend de l'artère interosseuse postérieure. Ce lambeau malgré son faible sacrifice vasculaire est anatomiquement fiable. L'apport artériel de l'artère interosseuse est de bonne qualité sans grand aléa anatomique (7,9,11).
Le lambeau interosseux apporte un revêtement cutané fin avec une pilosité acceptable. La rançon cicatricielle du site de prélèvement est modeste à condition que la taille du prélèvement n'ait pas été excessive. Dans le cas contraire il est toujours possible de réduire la surface greffée par excision suture itérative ou par une expansion cutanée
secondaire (3). Ce lambeau n'entraîne aucun déficit nerveux sur l'avant-bras, ni crampe, ni douleur, ni limitation des capacités du cubital postérieur et de l'extenseur propre du V.
Le lambeau est techniquement délicat. Il nécessite un opérateur habitué à la dissection des petits vaisseaux. A condition d'un opérateur entraîné ce lambeau est de réalisation rapide, plus rapide que le lambeau chinois.
Si le lambeau interosseux a peu d'inconvénients, il a toutefois des limites. La longueur limitée du pédicule ne lui permet pas de couvrir les zones distales de la face dorsale de la main. II atteint la colonne du pouce, la première commissure et les premières phalanges du 2,3, 4 et 5e doigt. Son arc de rotation ne lui permet pas de combler des pertes de substance des doigts longs et il migre avec difficulté à la face palmaire. La taille du lambeau interosseux assure la couverture des petites et moyennes pertes de substance. Il couvre au maximum des pertes de substance de Il centimètres sur 9 centimètres (9,11,12). Il est préférable de réserver au lambeau chinois les grandes pertes de substance de la main.
L'absence des anastomoses distales dans moins de 5 % des cas (8) rend parfois non réalisable le lambeau. Les risques d'échec peuvent être limités par l'exploration chirurgicale d'emblée du tiers distal de l'artère interosseuse à la recherche de l'anastomose. Théoriquement l'artériographie devrait aider mais elle n'est pas indiquée en raison de la rareté de cette anomalie et l'interprétation des images est très délicate. L'examen pré ou per-opératoire au doppler peut se révéler utile (9) mais il est de réalisation et d'interprétation difficile en raison du faible calibre des artères.
Le lambeau interosseux assure une couverture de bonne qualité. Ses avantages tant sur le point fonctionnel et esthétique par rapport aux autres lambeaux plus mutilants (lambeau abdominal, lambeau chinois...) le font préférer chaque fois que cela est possible. Le lambeau interosseux postérieur a remplacé le lambeau chinois dans toutes les indications où les deux lambeaux sont réalisables. Ce lambeau a fait reculer de la même façon les indications des lambeaux libres (fiabilité et facilité d'exécution beaucoup plus grande) qui ne trouvent désormais que très peu d'indication (3).
Les séquelles esthétiques de la zone prélevée et greffée sont généralement considérées comme acceptables. Si un patient ne souhaite pas un prélèvement au niveau antibrachial, le lambeau inguinal demeure certainement le lambeau dont les séquelles cosmétiques sont les plus faibles et il devra être préféré à tous les lambeaux antibrachiaux.
Le lambeau interosseux convient presque à toutes les étiologies de pertes de substance de cette région:
brûlures, post-traumatiques (aigu et traitement des séquelles), infections sévères, carcinomes et pathologies tumorales des mains, anomalies congénitales de la première commissure. En dehors des contre-indications d'ordre général, une seule contre-indication relative existe. La survenue d'un traumatisme de la face dorsale du poignet exclu la réalisation du lambeau interosseux par le risque possible de thrombose des anastomoses distales.
Le lambeau interosseux postérieur figure dans la panoplie des lambeaux loco-régionaux actuellement utilisés au membre supérieur. Son prélèvement peu délabrant, sa fiabilité et sa souplesse d'utilisation sont particulièrement intéressants surtout pour les pertes de substance de la face dorsale de la main et de la première commissure. En l'absence de traumatisme du poignet, le lambeau interosseux postérieur représente donc une des meilleures alternatives pour la couverture des brûlures profondes localisées de la main.
This paper describes the anatomy and the surgical technique to raise posterior interosseous forearm flap. Seven clinical cases of this flap are performed between 1995 and 1998.The purpose of this article is to remind the indications and the limits of this flap to cover hand's burns defect.
Key Words The Posterior Interosseous Flap - Hand burns