RÉSUMÉ. La brûlure est l'état 1e plus hypercatabolique qui soit et la relation qui existe entre état nutritionnel, cicatrisation et immunité fait que la nutrition est une thérapeutique essentielle chez le brûlé.Le recours à la nutrition artificielle est nécessaire en cas de brûlure > 20 % et, dans ce cadre, la nutrition entérale doit être privilégiée.L'apport calorique peut être calculé par la formule de Curreri ou, mieux, être mesurée par calorimétrie indirecte. Le rapport glucides/lipides doit être de 75/25 et l'apport azoté être de l'ordre de 0,40 g N/Kg/j.L'apport d'oligo-éléments et de vitamines doit faire l'objet d'une attention particulière. Parmi les manipulations qualitatives, seul l'a-cétoglutarate d'ornithine a fait la preuve de son efficacité.La surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports est primordiale dans la mesure où un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et/ou de mauvaise qualité. Idéalement, elle intégrera des paramètres cliniques, anthropométriques et biologiques.
Mots clés : nutrition, acides aminés, lipides, évaluation, cicatrisation.
Parmi les états post-traumatiques, la brûlure sévère est celle qui entraîne les plus grandes altérations métaboliques. Celles-ci sont médiées par une hypersécrétion de cortisol, de glucagon, de catécholamines et de cytokines pro-inflammatoires, en particulier l'interleukine-6 [1]. L'action de ces hormones cataboliques est renforcée par l'existence fréquente d'une résistance à l'insuline. La conséquence de cette réaction hormonale est un accroissement des dépenses énergétiques qui peut atteindre 100% chez les brûlés sévères. La majeure partie de ces besoins est assurée par le glucose synthétisé dans la voie de la néoglucogenèse laquelle fait largement appel aux acides aminés. Ceci explique que les pertes azotées peuvent atteindre jusqu'à 40 g/jour, soit plus de 300 g de protéines/jour, soit encore l'équivalent de 1,5 kg de masse musculaire/jour. En outre, il existe une exsudation protéique au travers des zones brûlées représentant jusqu'à 25% des pertes azotées [2]. De tels niveaux de perte peuvent durer 7 à 10 jours voire plus, -ce qui explique que la brûlure soit une source de dénutrition aiguë majeure. D'où l'importance d'un programme de renutrition adapté chez ces patients et ce d'autant plus qu'il existe une relation étroite entre état nutritionnel et cicatrisation, d'une part, et état immunitaire, d'autre part. La nutrition chez le brûlé doit donc être considérée comme une thérapeutique essentielle et non comme un traitement adjuvant [2].
Cette revue générale concerne la brûlure de l'adulte à l'exclusion des brûlures caustiques et électriques.
Les besoins caloriques peuvent être calculés à l'aide de formules estimant les dépenses métaboliques, telles que celle de Harris et Benedict, corrigées d'un facteur prenant en compte l'importance de la brûlure [3, 4]. Cependant, l'utilisation de formules ne peut conduire qu'à une estimation très approximative des besoins puisque ceux-ci sont très dépendants de facteurs tels que la surface, la profondeur et la localisation de la brûlure, et de l'existence d'une infection [5].
Pour cette raison, la mesure des dépenses énergétiques, par exemple à l'aide de la calorimètrie indirecte, est préférable [6]. Néanmoins, lorsque cette méthodologie n'est pas disponible, le recours à une formule est indispensable. Parmi celles-ci (voir [7]), celle de Curreri reste très populaire
Apports caloriques = 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/p.cent de surface brûlée.
L'apport calorique a pu atteindre 50 Kcal/Kg/jour [8].
De tels niveaux d'apport ne sont probablement plus utiles ni souhaitables, car les brûlés sont moins hypermétaboligues qu'ils l'étaient dans le passé [9] en raison des progrès médico-chirurgicaux réalisés (excision greffe-précoce, contrôle de la température ambiante, pansement occlusif, prise en charge de la douleur, contrôle des infections).
Un apport exclusif sous forme de glucides présente l'inconvénient d'entraîner une hyperventilation.
De plus, l'intolérance au glucose (cf. supra) est responsable d'une hyperglycémie et d'une glycosurie. Cependant, l'apport lipidique doit rester modéré chez le brûlé, de l'ordre de 20% - 25% des calories [2,7]. En effet, Garrel et coll [10] ont bien montré qu'un apport faible en lipides (15% de l'apport calo~rique total) diminuait la morbidité infectieuse et 3 réduisait le temps d'hospitalisation comparé à des h patients recevant 35% de leurs apports caloriques [-sous forme de lipides. L'apport lipidique est effectué ~wsoit sous forme de triglycérides à chaînes longues (TCL), soit plutôt sous forme d'un mélange (1:1) de TCL et de TCM, car il existerait chez le brûlé un Îdéficit prolongé en carnitine [7].
En pratique, l'augmentation progressive de l'apport de ucose associée à une insulinothérapie permet de intenir la glycémie aux environs de 10 mmol/1 et de venir l'apparition d'une glycosurie [2]. L'apport de lucose souhaitable est de l'ordre de 5 mg/Kg/min [9] t ne doit pas dépasser 6,8 mg/Kg/min, seuil à partir itquel le glucose est associé à une lipogenèse nette. iu-delà (9 mg/Kg/min), il existe de plus un risque de stétatose hépatique [7].
Les apports azotés doivent être de l'ordre de 0,40 glKg/j sorte que le rapport calorico-azoté est compris entre 10 et 125 Kcal/gN. Cependant, il faut reconnaître qu'il Ëxiste aucune base scientifique pour fournir des apports aussi élevés [11, 12]. L'apport azoté doit être effectué sous forme de protéines entières puisqu'il a été montré [13] qu'un régime formé de peptides n'offre pas d'avantage particulier chez le brûlé.
1) Oligo-éléments
Le brûlé est en règle carencé en oligo-éléments en rapport avec la fuite de ceux-ci au niveau des zones brûlées [2] et/ou dans les urines et par séquestration tissulaire [14]. Leur apport doit donc faire l'objet d'un soin particulier d'autant plus que certains, tels le zinc, le cuivre et le sélénium, sont essentiels pour la cicatrisation et/ou la fonctionnalité des cellules immunitaires : un apport de ces trois oligo-éléments de 4 à 6 fois le niveau des apports nutritionnels conseillés entraîne une diminution des complications infectieuses et de la durée d'hospitalisation en centre de brûlés [ 15] (tableau I).
Certains oligo-éléments, tels que le chrome et le molybdène, pourraient jouer un rôle régulateur du statut protéique chez le brûlé [14]. Leur niveau d'apport optimal n'a cependant pas été étudié à ce jour.
2) Vitamines
Des apports importants en certaines vitamines sont justifiés chez le brûlé en raison de leurs propriétés ; Vitamine C : maintien de la fonction immunitaire, lutte contre le stress oxydant ;
Vitamine B 1, B6, B 12 : participation à la cicatrisation ; Vitamine E : lutte contre le stress oxydant ;
Vitamine A : lutte contre l'ulcère de stress.
Les apports proposés par l'équipe de Percy [7] sont résumés dans le tableau I.
La nutrition artificielle est indiquée dès lors que l'apport oral ne permet pas de couvrir les besoins (en général lorsque la SCB atteint 20%) ou qu'il est rendu impossible (brûlure faciale, trachéotomie, lésion d'inhalation avec ventilation mécanique etc.).
Elle est également utilisée secondairement en cas de dénutrition (préalable ou se développant en cours d'hospitalisation) et devant un retard de cicatrisation [8]. Dans ce cadre, la voie entérale doit être privilégiée car, chez le brûlé (excepté dans le cas d'une brûlure caustique qui sort du champ de cette revue générale), le tube digestif est fonctionnel. De fait, la voie entérale (NE) présente de nombreux avantages par rapport à la nutrition parentérale (NP) [16]
La NE est en règle naso-gastrique.
La nutrition par gastrostomie limite le risque de régurgitation et d'inhalation [2]. Certains préconisent un apport par jéjunostomie [9].
La NE précoce (mise en place dans les 6 heures suivant la brûlure) a fait les preuves de son efficacité en clinique, depuis le travail initial de Gianotti et Coll. [17] sur l'animal qui avait montré que la NE précoce diminue la réponse catabolique, limite la translocation intestinale des bactéries et protège l'intestin de l'hypotrophie. En règle générale, la NE peut commencer dès l'admission dans le Service en utilisant un produit hypocalorique (0,5 cal/ml) à un débit de 25 mllh [7]. La montée en charge est ensuite fonction de la tolérance, en principe par paliers de 25 ml/h tous les 8 heures.
Les complications de la NE chez le brûlé sont celles habituellement rencontrées lorsque l'on utilise la méthode [18] avec une prévalence un peu plus élevée de la diarrhée [9]. Le météorisme est également fréquent,, obligeant parfois à arrêter la NE [8].
La NP peut être réalisée en complémentation de la NE lorsque les apports à l'aide de cette dernière sont insuffisants et qu'un cathéter est déjà en place pour une autre raison ou lorsque la NE est mal tolérée (diarrhées), notamment chez les patients atteints d'un sepsis.
La brûlure détermine des besoins particuliers en nutriments lesquels peuvent en outre posséder des propriétés régulatrices particulières, en particulier sur le turn over protéique, le statut immunitaire et la fonctionnalité intestinale.
Ces nutriments sont appelés pharmaconutriments et ont fait l'objet d'un intérêt considérable ces dernières années.
Acides aminés à chaîne ramifiée (AACR)
La base rationnelle de l'utilisation de régimes enrichis en AACR repose sur l'observation maintenant ancienne [19, 20] que la leucine stimule les synthèses protéiques et inhibe la protéolyse lorsqu'un muscle est incubé ex vitro en présence de concentrations élevées de cet acide aminé.
Ainsi, chez le rat brûlé, l'apport d'un régime enrichi en AACR stimule les synthèses protéiques musculaires et hépatiques [21].
Chez l'homme, les résultats sont contrastés, deux études [22, 23] montrant une diminution de la protéolyse musculaire, jugée sur l'excrétion urinaire de 3-méthylhistidine, sans amélioration du bilan d'azote, tandis qu'une troisième étude [24] ne montrait pas d'avantage à l'utilisation d'un régime enrichi en AACR.
Glutamine (GLN)
La réponse hypercatabolique à la brûlure s'accompagne d'une déplétion sévère des pools de glutamine [25] bien que sa synthèse de novo, en particulier au niveau musculaire, soit augmentée [26].
Or la GLN est douée de nombreuses propriétés pharmacologiques. De fait, de nombreuses études expérimentales et cliniques dans diverses situations cataboliques ont démontré [27] qu'un enrichissement en GLN de la nutrition, sous forme libre ou de dipeptide, améliore le bilan d'azote, augmente la synthèse protéique et diminue la protéolyse musculaire, maintient l'intégrité intestinale et diminue 1a translocation bactérienne et, finalement, diminue la morbidité, la mortalité et la durée de séjour à l'hôpital. Cependant, à notre connaissance, il n'existe pas d'étude publiée concernant le brûlé.
Arginine (ARG)
L'ARG exerce de puissantes activités régulatrices sur l'immunité et le métabolisme protéique.
Ces actions sont en rapport d'une part avec son métabolisme en monoxyde d'azote radicalaire (NO°) et en polyamines aliphatiques, et, d'autre part, avec son >titude à stimuler la sécrétion d'hormone de crois.sance (GH). Lors de la brûlure, les besoins en ARG augmentent et les capacités de synthèse de novo sont insuffisantes pour les couvrir [28]. Néanmoins, il r'n'existe pas d'étude portant sélectivement sur un enrichissement en ARG de la nutrition du brûlé.
4) a-cétoglutarate d'ornithiue (ACO)
L'ACO est certainement parmi les pharmaconutriments celui dont les effets ont été le mieux documenté chez le brûlé avec 5 essais cliniques prospectifs [29-33] et une étude rétrospective [34], ainsi que plusieurs études mécanistiques chez l'animal [35-38].
Les résultats des études cliniques prospectives ont été récemment colligées [39,40] et sont résumés dans le tableau II. Ils sont confortés par ceux obtenus chez le rat brûlé qui indiquent que l'ACO diminue le catabolisme protéique musculaire total [38] et myofibrillaire [35] et limite la déplétion musculaire en GLN [36,38]. Egalement, dans le même modèle, l'ACO limite le catabolisme protéique intestinal et stimule la protéosynthèse hépatique [35].
Par ailleurs, l'administration d'ACO chez le rat brûlé prévient la perte de fonctionnalité des polynucléaires neutrophiles [43] et renforce les systèmes de protection contre les xénobiotiques [44].
L'action de l'ACO chez le brûlé est spécifique puisqu'elle n'est pas reproduite par l'administration de acétoglutarate d'arginine [36]. Le mécanisme d'action de l'ACO est complexe [45] mais commence à être mieux connu : il ne dépend pas seulement de sa capacité à générer de la GLN mais aussi du fait qu'il est un précurseur de polyamines et de monoxyde d'azote. Par ailleurs, l'ACO améliore la tolérance au glucose. En pratique, on administrera 2 fois 10 g ACO/jour (en 2 bolus séparés de 12 heures).
(cf Tableau II enfin d'article).
5) Acides gras de la liguée u-3 (AGu-3)
Les AGn-3 possèdent une action anti-inflammatoire en inhibant l'interaction entre l'endothélium vasculaire et les leucocytes et l'activité des cellules NK, en réduisant la synthèse de PAF, d'interleukines 1 et 6, et du TNFa [16].
Un point important à considérer est le rapport AGn-6/AGn puisque ces deux types d'AG entrent en compétition ce qui conduit à la synthèse de différents types de prostaglandines et de leucotriènes en fonction de la ,valeur de ce rapport [16]. Ainsi l'administration td'huile de poisson (10% de l'apport calorique total), riche en AGn-3, à des cochons d'Inde brûlés, diminue la perte de poids et le niveau des dépenses énergétiques, accroît la réponse immunitaire à médiation cellulaire et la concentration plasmatique en transferrine [16]. Cependant, chez des souris brûlées et infectées, un apport élevé (40% des apports énergétiques) d'huile de poisson augmente la mortalité [16]. Il est vraisemblable qu'un rapport AG n-6/AG n-3 trop bas son immunosuppressif
6) Régimes à propriétés immuuomodulatrices
Il s'agit de ce que les Anglo-saxons appellent immuneenhancing dieu (IED) : véritable cocktail de pharmaconutriments (GLN, ARG, AGn-3, ARN, sélénium, zinc etc.) au sein d'un mélange de NE par ailleurs équilibré.
Les IED ont fait la preuve de leur intérêt chez le malade de réanimation comme l'indiquent les résultats de deux métaanalyses récentes [46,47].
Les études réalisées chez le brûlé sont cependant peu nombreuses et ne permettent pas de conclure : Saffle et colt. [48] ont étudié 49 patients randomisés pour recevoir une IED (enrichie en ARG, AGn-3 et ARN) ou un produit « utilisé en routine dans le service ». Les auteurs n'ont observé aucune différence en termes de mortalité ou de morbidité, de durée d'hospitalisation et de ventilation mécanique. Cependant, il apparaît que le produit utilisé comme contrôle était plus riche en glutamine, en AGn-3, et en vitamines BI, B6, B9 et C, et peut être considéré lui aussi comme étant un IED. Gottschlich et Coll [49] ont comparé trois groupes, l'un recevant un IED (enrichi en AGn-3, ARG, cystéine, vitamine A, Zinc, sélénium et chrome) et les deux autres des produits standard de NE.
Les malades recevant PIED présentèrent moins d'infections cutanées et une durée d'hospitalisation, rapportée à la SCB, plus courte. Cependant, PIED était également caractérisée par un apport lipidique faible (16% des calories non protéiques) comparativement aux deux autres groupes (36% et 50%). Aussi, compte tenu de ce qui a été écrit plus haut, le bénéfice noté dans le groupe IED pourrait être lié à la faible quantité de lipides administrés dans ce groupe.
L'importance du catabolisme protéique net chez le brûlé constitue la base rationnelle de l'administration d'hormones anaboliques chez le brûlé.
Il en est ainsi de l'hormone de croissance (GH) même si l'existence d'un déficit en GH chez le brûlé n'est pas évidente. Des études, en particulier chez l'enfant brûlé, semblent indiquer que l'administration de GH stimule les synthèses protéiques et favorisent la cicatrisation [50].
L'administration d'IGF-1, second médiateur de la GH, conduit aux même résultats [51] en présentant l'avantage de ne pas être hyperglycémiante. L'administration conjointe de GH et d'IGF-1 aurait des effets synergiques sur le bilan d'azote [7].
Cependant, une étude récente [52] montre que la GH pourrait induire un surcroît de mortalité chez le patient de réanimation. La prudence s'impose donc. La littérature [7] propose également l'utilisation d'agonistes (3-adrénergiques (type clenbutérol) et de dérivés de la testostérone (type odranxolone) afin de stimuler le gain de masse musculaire.
1) Evaluation clinique
Un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et de mauvaise qualité. La fatigue (à l'effort, par 1a kinésithérapie) est également un signe de dénutrition [2]. Par ailleurs, la tolérance à la NE doit faire l'objet d'un soin attentif, par la mesure régulière du volume du résidu gastrique et le contrôle de la normalité du transit [7].
2) Mesures anthropométriques et biophysiques
Le poids, l'indice de masse corporelle (IIVIC =poids/taillez), la circonférence musculaire brachiale n'ont pas de valeur en phase initiale en raison de l'inflation hydrique et de modifications de l'état d'hydratation du secteur interstitiel. Ultérieurement, bien que peu sensibles, ces mesures, en particulier fIMC, doivent être pratiquées régulièrement.
Les mesures biophysiques, type impédancemétrie, ne sont pas validées chez le brûlé.
3) Surveillance biologique
Elle implique une surveillance générale : de la glycémie, du statut hydro-électrolytique, des fonctions rénale et hépatique etc.
1-Bilan d'azote
En l'absence d'insuffisance rénale, il s'agit du meilleur paramètre afin d'apprécier l'efficacité du support nutritionnel. Le bilan d'azote exprime 1a différence entre les apports et les pertes azotées (N).
En pratique ces dernières ne sont mesurées que dans les urines et doivent donc être corrigées des autres pertes physiologiques (fèces, cheveux etc.) et de celles survenant au niveau cutané, de nature exsudative
Pertes azotées corporelles = pertes N urinaires + 8 mg/Kg poids + 0,2 gN/% de SCB durant les dix premiers jours.
En physiologie, 80 à 85% de l'azote urinaire (N Ur) sont constitués d'urée. On peut facilement extrapoler l'N Ur à partir du dosage de l'urée Ur
Où 0, 08 est le facteur de transformation en gll de l'urée dosée en mmolll 2,14 est le facteur de correction pour tenir compte de la quantité d 1V dans l'urée 4 g est la quantité N Ur non uréique (ammoniaque, créatinine,acide urique, acides aminés libres etc.)
Globalement un tel calcul donne d'excellents résultats chez le brûlé [53] mais est totalement pris en défaut (sous estimation des pertes) lorsque le traumatisme est sévère (SCB > 50% ou brûlure compliquée de sepsis). Ceci est lié au fait, que chez ces derniers, il existe une tendance à l'acidose entraînant une surproduction d'ammoniaque (non prise en compte puisque non dosée).
Pour ces raisons, il est nettement préférable de doser directement l'N Ur total. Ceci peut être fait par la méthode de Kjeldahl ou par chimioluminescenee.
Les avantages et inconvénients de ces différentes méthodes sont présentées dans le tableau III.
2- Protéines marqueurs de l'état nutritionnel
L'albumine (ALB), la transthyrétine (TTR, précédemment appelée pré-albumine) et la retinol binding protein (RBP) sont de bons marqueurs de l'état nutritionnel dans les situations de dénutrition aiguë.
En situation d'agression, en particulier chez le brûlé, il existe une très forte sécrétion cytokinique [ 1 ] qui inhibe la synthèse hépatique de ces protéines. Il n'est donc pas possible, au moins au cours des 10 premiers jours, de faire la part qui revient, dans leurs variations, à la dénutrition, de celle en rapport avec l'état inflammatoire. Ultérieurement, et à condition d'y associer la mesure d'une protéine de la réaction inflammatoire (CRP), le dosage de la TTR est utile et doit être réalisé tous les 3 jours jusqu'au 21è jour et une fois par semaine ensuite. En réalité, l'intérêt majeur de ces protéines est que leur dosage a une excellente valeur pronostique de morbidité (retard de cicatrisation, infection) et de mortalité [54].
Au total, la TTR doit être préférée aux autres protéines car:
UALB a un temps de demi-vie trop long et connaît d'importantes variations de volume de distribution après la brûlure ; La RBP est très sensible à la fonction rénale [55] et son dosage est plus onéreux que celui de la TTR.
3- Méthylhistidine (3 MH) urinaire
La spécificité de son métabolisme fait que la quantité de la 3-MH excrétée dans les urines est un excellent reflet de la protéolyse des myofibrilles musculaires. Afin de tenir compte de la masse musculaire, elle doit être exprimée sous forme du rapport 3-MH/créatinine urinaire. Cette détermination permet donc d'évaluer le degré d'hypercatabolisme protéique et l'efficacité du support nutritionnel sur celui-ci. En pratique, ce dosage se heurte à deux difficultés : Le recueil complet des urines de 24h et leur homogénéisation avant envoi d'un échantillon au laboratoire. Ceci nécessite une formation et une motivation du personnel soignant. Son utilisation en routine : seul un auto-analyseur d'acides aminés le permet. Avec ces machines, des « programmes d'élution courts » conduisent à l'obtention du résultat en 20 minutes. Il faut noter que disposer d'un tel analyseur permet également de doser la concentration plasmatique de la phénylalanine, excellent marqueur du turn-over protéique corporel dès lors que la fonction hépatique est normale [56]. En conclusion, la surveillance de l'état nutritionnel du brûlé devrait idéalement associer la mesure de l'IMC, les dosages urinaires de l'azote et de la 3-MH, ainsi que les déterminations de 1a TTR et de la CRP plasmatiques.
Parce que la dénutrition influence considérablement le pronostic de la brûlure, les brûlologues ont été parmi les pionniers de la nutrition artificielle. Beaucoup d'acquis, comme par exemple la NE précoce, sont maintenant appliqués à l'ensemble des malades de réanimation. Les progrès sont actuellement plus lents en raison
- de la petite taille des centres de brûlés qui ne permettent pas des études de cohorte. L'alternative que constituent les études multicentriques reste décevante en raison de la non-standardisation des soins qui aboutit à un « effet centre » supérieur à « l'effet traitement nutritionnel ».
- la susceptibilité individuelle à la brûlure (à surface brûlée égale la dépense énergétique peut varier de 30% [2]) qui rend difficile la constitution de groupes homogènes. La découverte récente du rôle des gènes dans le contrôle de la réponse à l'agression, pourrait permettre dans l'avenir une sélection ou une stratification des patients sur cette base.
On a cependant l'impression que la littérature tend à fournir des recommandations plus précises qu'il y a quelques années. Afin de juger de l'évolution des pratiques, il serait judicieux de refaire l'enquête menée il y a 14 ans par Manelli et Saizy [8] et, pourquoi pas, organiser une conférence de consensus sur la nutrition du brûlé.
Burn injury is the most hypercatabolic situation experienced by humons. The close relationship between nutritional status, wound healing and immunity makes that nutritional care is a primary therapy in burn patients. The use of artificial nutrition is required in severcly burn patients (BSA over 20 °/a) and in thïs context enterai nutrition is the best option.
Caloric intake ay bc calculated by the Curreri formula or, better, should be measured by indirect calorimetry.
The glucid to lipid ratio should be 75/25 and nitrogen intake around 0.40 gN/Kg/day. Also trace-clement and vitamin intake must bc the subject of special attention. Various manipulations of qualitative intake have been tested followmg burn injury On?yomihm (a-kemghtiarate pmved its ehtdex.y. Monitoring the nutritional status is of importance since poor nutritional status eorrelates with delayed and/or poor wound healing. ldeally, monitoring will include clinical, anthropometric and biological parameters.
Key words: nutrition, amino acids, lipids, monitoring, wound healing.
Mes remerciements vont à Mme S. Ngon pour son excellente assistance secrétariale.