Brûlures, vol. 3 - Mai 2002
Copyright 2002, Ed. Carr. Méd.

Le taux des lactates plasmatiques et le calcul du trou anionique ne sont pas prédictifs d'une intoxication cyanydrique

G. Perro, M. Cutilas, B. Maachi, JC. Castèede, R. Sanchez


RÉSUMÉ.
Introduction : Le traitement des intoxications cyanhydriques est basé sur l'administration précoce de fortes doses de cyanocobalaminc qui entraînent une coloration rouge des téguments gênant l'évaluation de la profondeur des brûlures. Seul le dosage permet d'affirmer cette intoxication mais son délai d'obtention est toujours > à 24h. Or, il a été écrit qu'un taux de lactates >10 mM 1 on un trou anionique élevé pouvaient prédire l'existence d'une intoxication par le cyanure.
Objectifs : Rechercher une corrélation cuire ces paramètres et le taux de cyanure lors de l'admission.
Matériel et méthodes : Nous avons mesuré chez 42 brûlés (8 P et 34 H, âge 38 ans f 19, surface brûlée 38% f 26) les taux d'ions cyanure, de lactate, les paramètres de l'équilibre acidobasique, l'HbCO et calculé lc trou anionique.
Résultats : 40 % des patients ont des taux non significatifs d'ions cyanure, 56 % présentent une intoxication modérée (cyanure 139 ug I + 79, iron anionique 15 mM 1 f 4, lactates 3,1 mM 1 1 1,1) et 5'% une intoxication grave (639 ug 1 -71, trou anionique 16 mM 1 16, lactates 4,8 mM 1 10,1). 11 n'est retrouvé aucune corrélation significative.
Discussion : L'existence d'un délai de plusieurs heures entre la réalisation des prélèvements sanguins spécifiques et la prise en charge thérapeutique expliquent probablement que nous ne retrouvions pas les corrélations proposées dans la littérature.


Mots clés : intoxication cyanhydrique, lésions d'inhalation.




Le contexte
II existe un risque d'intoxication cyanhydrique au cours des brûlures par incendie provoqué par la combustion des matières plastiques ou synthétiques [1]. On pane d'intoxication pour des faux plasmatiques de 50 mg f' (chez le non fumeur les valeurs sont < 35 mg f), d 'intoxication grave à partir de 500 ug l'(apparition des signes cliniques) et d'intoxication à risque morsel si les faux sériques dépassent 2000 un l'. La cinétique d'élimination du cyanure est en général rapide (1 ug kg' h-'), mais elle dépend de la vitesse d'intoxication (rapide en vas d'ingestion, plus lente en vas d'inhalation lors d'un incendie) et du faux atteint qui pent saturer les possibilités d'élimination. On pent estimer que si le patient n'est exploré que 4 à 6 heures après (accident, les faux résiduels doivent être très faibles [1,2]. Le traitement ne doit pas être retardé. Il est basé soit sur l'administration de thiosulfate de sodium qui transforme le cyanure en thiocyanate (accélération du métabolisme physiologique), soit sur l'administratìon de nitrite d'amyle qui transforme l'hémoglobine en méthémoglobine et qui chélate lc cyanure en cyanométhémoglobine, soit en injectant de fortes doses de vitamine B12 sons forme d'hydroxocobalamine (Cyanokit) ou de sels de cobalt (Kelocyanor) chélatant le cyanure en cyanocobalamine [2,3]. C'est le Cyanokit qui est le plus utilisé en France à la dose do 5 grammes renouvelables. 11 présente trois inconvénients. Son plus grave défaut est d'entraîner une coloration rouge des exsudations, téguments, et urines, et de gêner l'évaluation de la profondeur de la lésion si on ne l'a pas examinée avant, ou de ne pas voir l'approfondissement de brûlures jugées superficielles au départ. Par ailleurs, chaque dose coûte cher (300 ), et cliniquement les spécialistes pensent que son administration est souvent suivie dune chute voice d'un arrêt transitoire de la diurèse, mais ceci est une impression qui n'a pas été réellement évaluée. Les autres médicaments sont moins utilisés en France, car supposés moins efficaces ou entraînant plus d'effets secondaires. II faudrait donc utiliser l'antidote à bon escient, en ayant la certitude d'une intoxication par le cyanure, donc en connaissant son taux sérique. Le dosage est basé sur une technique de titration acide, la méthode de Cunning, qui peut être réalisée manuellement (12 heures de manipulation) ou par chromatographie (diffusion en cellule de Conway) en quatre heures. Le problème est que tous les centres hospitaliers ne disposent pas des techniques nécessaires, donc que les prélèvements doivent étre envoyés dans des unités biochimiques spécialisées ce qui rallonge d'autant le délai d'obtention des résultats, soit pour notre centre 24 heures au mieux, trois semaines au pire. Il n'est donc pas possible d'attendre le faux de cyanure pour traiter, mais il est peut-être possible de l'estimer indirectement. En effet, il a été décrit une forte corrélation entre le faux des lactates plasmatiques (surtout quand ils atteignent ou dépassent 10 mM 1 ), le taux de carboxy-hémoglobine (HbCO) et le taux des cyanures [4], et une augmentation du trou anionique proportionnelle à l'acidose entraînée par l'intoxication cyanhydrique [5].


Objectifs

Retrouver les corrélations proposées dans la littérature entre ces derniers paramètres ct le taux do cyanure circulant obtenu chez des brûlés victimes d'incendie, dans nos conditions de travail, avec les délais inhérents aux transferts.


Matériel et méthodes

Chez 47 patients consécutifs victimes do brûlures par incendie ont été mesurés à 1 'admission dans le service les faux d'ion cyanure, de lactates, le pH, les bicarbonates, le pourcentage d'HbCO, et calculé trou anionique ([Na++ K+][HCO3- + CI-]). Les corrélations ont été recherchées par la méthode des moindres carrés.


Résultats

Nous avons inclus dans l'étude 39 hommes et 8 femmes, d'âge moyen 38 ans (4-86). La surface cutanée brûlée moyenne était de 40°/0 (1-97), 97% avaient une atteinte des voies aériennes supérieures, il y a eu 10 décès (21 %). Le délai entre l'accident et le prélèvement sanguin variait de 30 mn à 6 heures. Chez 18 patients (38%), les faux d'ion cyanure étaient bas (valeur moyenne 29 ug I' = 15, trou anionique 14 mM I' t 4, lactates 2,7 mM l' f I, I), chez 24 patients (55%) il y avait une intoxication modérée (133 ug Y' t 77, trou anionique 15 mM I' t 4, lactates 3,1 mM I' -- 1,1), et chez 3 patients (7%) il y avait une intoxication grave (718 ug /l' t 147, trou anionique 16 mM/I' t 6, lactates 4,8 mM/I' t 0,1). Aucun brûlé n'avait do lactacidémie >10 mM I', 15% avaient an taux d'HbCO > 30°/<,. Les corrélations étaient les suivantes : cyanure ' trou anionique : r=0.06 , cyanure /lactates : r=0,33 , cyanure / pH : r = - 0,53 , cyanure / HbCO r - 0,48. Aucune corrélation n' était significative.


Discussion

La connaissance du taux de cyanure ne peut être la condition d'administration de l'antidote du fait de la longueur de la manipulation par les services de biochimie, pas toujours disponibles là où il existe un centre de Brûlés. Par ailleurs, il est clair que les données proposées dans la littérature pour estimer le taux de cyanure circulant ne sont pas applicables dans nos conditions de réception des patients. En effet, le délai entre prélèvement et accident est souvent trop long, l' ion cyanure ayant eu le temps d'être métabolisé. 11 aurait été satisfaisant de retrouver des stigmates de cette intoxication sous la forme d'une acidose majeure ou d'un taux de lactate élevé. En fait, la série do Baud est différente de la notre [5]. Il s'agit en effet de prélèvements réalisés sur le site même do l'incendie, avant toute prise en charge thérapeutique sur des patients non ou peu brûlés, souffrant surtout d'une atteinte respiratoire. La même étude pratiquée sur des brûlés de 30 à 40% de la surface corporelle après 2 à 3 heures d'oxygénothérapie et de compensation volémique avec des substances tampons type bicarbonate ou ringer lactate aurait certainement donné des résultats différents. La prise en charge thérapeutique modifie les données en corrigeant l'acidose et une éventuelle intoxication oxycarbonée.


Conclusion

L'indication d'un traitement par l'antidote ne peut être portée sur le faux circulant d'ion cyanure parce qu'il est déjà métabolisé à l'admission et trop tardivement obtenu. La recherche de " séquelles " de cette intoxication n'est pas probante, car ni le taux des lactates plasmatiques ni les corrélations avec la carboxyhémoglobine décrites dans la littérature ne sont retrouvées. La meilleure indication thérapeutique de la cyanocobalamine paraît être l'association suivante patient victime d'incendie avec troubles de la conscience, brûlure des voies aériennes supérieures, instabilité cardio-vasculaire initiale résistante à la correction volémique, ou non expliquée par l'hypovolémie liée à la surface brûlée.


Summary
Background : Early and high amounts of cyanocobalamin can treat cyanide poisoning in house burnings, but are expensive and induce a red color of skin impeding the assessment of the real depth of the burn. Only the determination of blood cyanide concentration can prove this intoxication, but results are often delayed of more than 24 hours. On the other hand, it seems that a plasma lactate concentration over 10 mM 1 or an elevated anion gap could predict an hydrogen cyanide intoxication.
Objectives : Can we predict a cyanide intoxication in a burn patient measuring these last parameters ?
Material and methods : We measured in 42 bum patients (8 W et 34 M, age 38 years f 19, I BSA 38% f 26) in blood samples, hydrogen cyanide, lactate, carbon monoxide concentrations, pH I and bicarbonate, and anion gap. Results : 40 °io of burn patients had no cyanide intoxication, 56 % had a moderateintoxication (cyanide a 39 ug I t 79, anion gap 15 mM I t 4, lactate 3.1 mM t t 1.1) and 5% a severe intoxication (cyanide 639 ug 1 t 71, anion gap 16 mM 1 = 6, lactate 4.8 mM 1 t 0.1). There was no relations between the measured parameters.
Discussion : There is a long time between plasmatic samplings and initial resuscitation so we do not find the dramatic correlation described in the literature.


Key words : cyanide intoxication, inhalation.




FigureExsudation d'une brulure grave colorée par l'hydroxo cobalamine

Figure - Exsudation d'une brulure grave colorée par l'hydroxo cobalamine




Références

  1. Baud FJ. Inhalation de fumées. Urgence pratique, 1999, 32.
  2. Baskin SI , Brewer TG. Cyanide poisoning. to Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare, US Army Medical Research Institute of Chemical Defense ed, 1999, 271-287.
  3. Traitement de l'intoxication par le cyanure. Bulletin d'information toxicologique 1997. 13, 2.
  4. Baud FJ, Barriot P, Riou B, Vicaud L, Lecarpentier Y, Bourdon R and all. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991 ; 25 :1761-6 5. Lapostolle F, Gourlain H, Adnet F, Lapandry C. Identification des toxiques et dosage. In Medecine d'urgence, 41 ° Congrès National d'Anesthesie Reanimation, Elsevier ed Paris. 1999 : 67-79.


Correspondance:

G. Perro
Service des Brules, Hopital Pellegrin,
Place d Raba-Leon,
Bordeaux 33076.
Email: gerard.perro@chu-bordeaux.fr