RÉSUMÉ.
Alors que l'espérance de vie de la population augmente les etudes concernant les personnes âgées victimes de brulures restent rares dans la littérature internationale.
Nous rapportons une étude préliminaire menée à La Roche Posay pendant 18 mois, sur les patients reçus en cure à partir de janvier 2000, brûlés après ]'âge de 59 ans. Celle ci ports sur les aspects épidémiologiques et phénoménologiques (étiologie des brûlures, lieu de l'accident, intention suicidaire), et cliniques (surface corporelle brûlée, parties du corps concernées, présence de cicatrices hypertrophiques). Les résultats sont discutes et compares à ceux de la littérature.Même si les personnes âgées brûlées font moins de cicatrices hypertrophiques que les plus jeunes, do fait principalement au cours du vieillissement de la réduction du collagène et de la raréfaction des arises capillaires du dermo, plus do la moitié dans cette étude souffrait de cicatrices hypertrophiques. Les traitements hormonaux substitutifs bouleversent aussi la qualité cicatricielle de la peau des sujets âgés. Ces caractères particuliers du processus du vieillissement cutané d'une part et du processus cicatriciel de la peau âgée d'autre part, invitent les brûlologues à tenir compte, plus do l'âgé physiologique de lit personne et en particulier de sa peau, afin do permettre une meilleure prise en charge thérapeutique à tous les stades de la cicatrisation.
Mots clés : brûlures, personnes âgées, station thermale, cicatrices hypertrophiques, ménopause.
Introduction
Quantifier exactement les victimes de brûlures en France reste difficile car la majorité d'entre elles est soignée en ambulatoire. Sur les 10000 qui sont hospitalisées, environ 3500 le sont, du fait do leur gravité, dans un des vingt- trois centres do brûlés en France. D'après une etude dans Lc centre de brutes de Bordeaux, 13 % des patients brûlés hospitalisés ont plus de 65 ans [1]. Très peu d'études dans la littérature internationals concernent les personnes âgées atteintes de brûlures graves [2, 3]. Si la spécificité des difficultés rencontrées dans la prise en charge des personnes âgées brûlées est assez bien connue ainsi que les facteurs de mortalités [4], peu de données existent concernant les aspects cicatriciels cliniques et histologiques. Cet article présente deux parties.
La première partie concerne une etude préliminaire réalisée à partir d'Lin questionnaire rempli par les médecins thermaux au sujet des personnes qui ont ère blessées par brûlures après 59 ans et qui sont venues en cure thermals à La Roche Posay entre janvier 2000 et juillet 2001 (tableau 1) ; ces résultats sont comparés à ceux rapportés dans la littérature la plus récente. La deuxième partie aborde des observations cliniques faites à propos des cicatrices des sujets âgés, avec mi recul de 7 ans de thermalisme auprès des sujets brules. L'objectif est de comprendre les particularités cicatricielles liées à l'âge, à partir des differences histologiques et physiopathologiques de la peau entre les sujets âgés et les sujets plus jeunes.
Méthode
Nous avons étudié une cohorts de patients (35) ayant été victimes de brûlures au delà de 59 ans, pendant leur cure thermale à La Roche Posay, entreprise entre janvier 2000 et juillet 2001. Nous avons établi un questionnaire préliminaire (tableau I).
Ce questionnaire, complété par lc médecin thermal en fin de cure thermale du patient, est fondé sur l'examen clinique, l'interrogatoire et les données des courriers médicaux du patient adressé en cure. Les données ont été collectées prospectivement.
Particularités étiologiques des brûlures des personnes âgées
Ce sont les brûlés graves, sans limite d'âge, que nous traitons à la Roche Posay, généralement à leur sortie des centres de rééducation fonctionnelle ou do réanimation. Parmi ces sujets, 35 ont été brûlés à plus de 59 ans et sont venus faire une cure thermale entre janvier 2000 et juillet 2001: 24 femmes et 11 hommes. Leur moyenne d'âge au moment do l'accident est de 68,6 ans : 70.6 pour les femmes et 68.2 pour les hommes. Its étaient souvent hospitalisés à La Colline Ensoleillée durant cette cure de trois semaines.
Agent responsable des brûlures (tableau II)
75 % des brûlures dans cette étude le sont par flamme avec, dans 8 cas (28,6 %) utilisation volontaire d'un liquide inflammable pour réanimer un feu (alcool à brûler ou essence...) et dans 4 cas (I 1,4 %), explosion accidentelle de gaz (chaudière vétuste); 11, 4 % le sont par ébouillantage. Les 3 cas restants concernent des brûlures par produits chimiques (1 cas à l'acide oxalique, 1 cas à l'acide sulfurique), ou par contact direct (1 cas par contact direct sur un radiateur).
Lieu du sinistre (tableau III)
Sur cet échantillon de 35 personnes, la maison est le lieu principal du sinistre : dans 19 cal exactement, soit 54, 3 %, et prioritairement la cuisine : 14 cal, puis le soul-sol : 2 cal, et 3 cal dans d'autres pièces.
A l'extérieur de la maison, 34, 3 % des personnes se sont brûlées soit dans une caravane pour 3 cal, dans le jardin pour 3 cal, sur la voie publique dans un cal (pour 5 cal lc lieu n'a pas été précisé dans le questionnaire et daps 4 cal il n'a pas été connu).
Troubles psychiques et neurologiques préexistants
11,4 % soit 4 cal sur 35, ont présenté des troubles psychomoteurs qui ont contribué à la survenue des brûlures : une femme avec syndrome dépressif quatre moil après le décès de son mari, et, 3 cal de perte do connaissance (8.6 %), dont un dans un contexte de syndrome grippal avec tachyarythmie, un suite à une hypoglycémie chez un diabétique, et un suite à une hypotension. Nous n'avons relevé aucun cal de tentative do suicide. Dans cette population do 35 personnel, 7 vivaient seules. soit 20 %.
Parties du corps brûlées (tableau IV)
La surface cutanée brûlée en profondeur est en moyenne de 19, 7 % avec des extrêmes do 5 à 45 %, de l'ensemble du corps.
Particularités cutanées des cicatrices de brûlures
Il est usuel de dire que les personnel âgées font peu ou pas de cicatrices de brûlures hypertrophiques mail dans quelle proportion ? Sur les 35 personnel recensées : 57, 2 `% avaient des cicatrices hypertrophiques à la date de la cure thermale (soit 20 cal sur 35) et si l'on considère uniquement les personnel venant pour une première ou deuxième cure, le pourcentage est bien plus élevé. Le nombre de cures déjà effectuées, variait de un à neuf. 14, 3 % des personnel brûlées n'ont pas eu do prescription do vêtement compressif à la date de l'examen pour cette étude. Or sur ces 14, 3 %, la moitié avaient des cicatrices hypertrophiques.
Mortalité par brûlures.
La mortalité des personnel âgées brûlées est plus élevée que chez l'adulte de moms de 65 ans [5, 6].
Cela tient au fait que les brûlures des personnes âgées sont plus profondes, plus étendues et s'accompagnent plus fréquemment d'atteintes pulmonaires [6,7]. Mail on constate que, pour une même brûlure, la mortalité des personnel âgées est aussi plus élevée que chez l'adulte En effet la polypathologie (insuffisance cardiaque, pulmonaire, rénale...) qui vient grever le terrain âgé, intervient aussi daps lc risque de mortalité après brûlures [8]. L'inhalation de fumée aggrave considérablement le pronostic [9]. II est primordial do rechercher des signer d'inhalation qui exposent aux intoxications par le monoxyde de carbone et par les cyanures. Les sujets âgés qui vivent souvent en espace clos et qui ont des difficultés à s'éloigner rapidement du sinistre, doivent faire rechercher en cal de brûlure, une toux, une raucité de la voix, une expectoration chargée do suie, des signer auscultatoires ( ronchi ou sibilants) qui conduiront en cal de présence, à réaliser une fibroscopie bronchique. Scion une étude do Mac Gill, 29% des sujets âgés avaient inhalé de la fumée [10].
Agents responsables des brûlures.
Dans la littérature, environ 50 % des accidents entraînant des brûlures chez les adultes sons secondaires à une inflammation directe avec dans 40 % des cas, manipulation de liquide inflammable, sans préciser s'il s'agit d'une utilisation volontaire ou non de produit inflammable. Une étude américaine montre un faux de 66 % des brûlés do plus de 59 ans par inflammation et 20 % par ébouillantage [10]. Aux USA, (inflammation des vêtements représente la seconde cause de brûlures quel que soit l'âge [11] . Bien sûr, la vitesse de retrait du vêtement de la flamme conditionne là encore le pronostic des brûlés et l'on comprend qu'avec le ralentissement psychomoteur, les personnes âgées soient plus concernées par cc problème[11].
Dans notre étude, nous pouvons relier le pourcentage élevé de brûlés âgés par inflammation (les trois quarts) au type de recrutement : cc sont des brûlés graves qui sont soignés en cure thermale ; et les brûlures par flamme chez l'âgé sont en général bien plus graves (surface, profondeur, atteinte pulmonaire...) que les brûlures par ébouillantage [12]. Ce qui est intéressant c'est de constater qu'un certain nombre se brûle suite à l'utilisation volontaire de produits inflammables (qu'ils utilisent parfois quotidiennement d'après ce que certains disent pour allumer leur poêle, leur cheminée).
Selon les articles de la littérature, 25 à plus de 50 % des personnes âgées se brûlent dans un contexte d'altérations neurologiques ou motrices [10,12]. Et les blessures occasionnées daps de telles circonstances sont bien plus graves. Ici, on constate que les pourcentages sont inférieurs (il n'a pas toujours été permis de reconstituer l'anamnèse d'après l'interrogatoire ou les courriers ; un certain nombre de cas ont pu échapper au recensement et donc minimiser les résultats...) Il ressort des données de la littérature que la solitude pour une personne âgée représente un facteur de risque plus élevé de brûlures.
Localisations des brûlures.
On constate que contrairement aux résultats de la littérature, où les zones brûlées sont avant tout, les membres inférieurs (80 %) [6], les parties du corps le plus souvent brûlées sont les membres supérieures (68,4 %) avant les membres inférieurs (62,9 %). En effet, les personnes âgées gravement brûlées qui ont survécu à leurs brûlures ont été brûlées principalement en cuisinant, ce qui explique le fort pourcentage de membres supérieurs atteints. Qu'on pense au parkinsonnien âgé qui conjugue au ralentissement, le tremblement et l'on comprend aisément ce fail. En général l'inflammation est à hauteur des mains, avec extension au thorax, cou, visage puis aux membres inférieurs.
Les cicatrices hypertrophiques.
Des études complémentaires seraient utiles pour préciser quelle est la proportion de personnes âgées brûlées qui développe des cicatrices hypertrophiques, si au sein de cette population il existe des différences entres les 59-79 ans et les 80 ans et plus , s'il existe des différences selon le poids des patients, selon lc statut hormonal et selon le site de la brûlure.
Prévention des brûlures du sujet âgé.
L'analyse des données de cette étude, confirme la nécessité de mettre en place des moyens de prévention des brûlures à domicile des sujets âgés : l'interdiction de vente d'alcool à brûler, le renforcement des sécurités des cuisinières à gaz, l'éducation des personnes âgées : mettre de vêtements adaptés pour faire la cuisson (pas do manches larges, pas de robe de chambre pour travailler...), ne pas utiliser des produits inflammables pour alimenter un feu, supprimer les appareils ménagés vétustes, réaménager la cuisine de façon à déambuler sans risque de chute, l'intensification do l'emploi des téléalarmes pour les personnes seules, l'installation de détecteurs de fumée.
Chez l'adulte et encore plus souvent chez l'enfant, les cicatrices de brûlures évoluent vers la formation de cicatrices hypertrophiques entre le 3ème et le 6ème mois après l'accident ou la greffe. Leur survenue est classiquement reconnue comme plus rare chez les personnes âgées : comment expliquer cette observation ? La peau en vieillissant subit des modifications : outre l'hyperpigmentation (lentigo sénile), la multiplication des rides, la raréfaction du système pileux, il existe une atrophie cutanée qui commence dès l'âge do trente ans et s'aggrave à raison de 6 % par décade [13]. L'épiderme perd au maximum 15 % de son épaisseur et le derme perd jusqu'à 50 % de la sienne. Les sécrétions sébacées et sudorales diminuent.
Le derme subit au cours du vieillissement des modifications majeures expliquant la rareté des cicatrices hypertrophiques des personnes âgées. En effet la quantité de collagènes fibrillaires principalement de type I régresse provoquant un amincissement de leurs fibrilles. De plus le réseau mierovasculaire, et en particulier les anses capillaires du derme s'amenuisent. Les fibres collagéniques et élastiques se raréfient (les fibroblastes fabriquant le collagène sont moins nombreux et moins actifs); la substance fondamentale surtout constituée de protéoglycanes (qui retiennent l'eau) aussi.
C'est probablement l'association : réduction du collagène et baisse de la néovascularisation dans le tissu cicatrisant soit spontanément, soit après greffes autologues, qui entraîne une diminution de l'aptitude à générer des cicatrices hypertrophiques.
En outre, la glycation, c'est à dire la fixation non enzymatique du glucose entre les fibrilles de collagène est accentuée au cours du vieillissement. Ce processus aboutit à une réticulation, une rigidification du collagène et par conséquence un ralentissement de son renouvellement. Cette accumulation du collagène glyqué, provoque chez le sujet âgé, après fragmentation oxydative, la formation do produits de glycations avancés qui augmentent les pontages entre les macromolécules de la matrice extracellulaire pour aboutir à une perte de souplesse de la peau.
Ces particularités persistent aussi dans les cicatrices de brûlures des personnes âgées qui ont donc une capacité d'assouplissement plus faible.
A la ménopause, on observe sur le plan histologique, une diminution de l'épiderme et du derme. Brincat et coll [14] ont montré sur 133 femmes, un amincissement cutané de la face antérieure de l'avant bras : 1.88 mm en début de ménopause et 0.69 mm après quinze ans. Les études confirment une diminution de l'épaisseur du derme et une réduction de ses diverses composants. Pour Brincat, il existe une baisse de 30 % du collagène dermique dans les 5 ans qui suivent la ménopause. Elle serait secondaire à une dégradation accélérée de celui-ci et une réduction de sa synthèse. Une étude a montré une altération des structures des fibres élastiques au cours de la ménopause sans lien avec l'âge physiologique. Il existe aussi une diminution de l'acide hyaluronique et de la teneur en eau.
L'action des estrogènes sur la peau se traduit par une augmentation de l'épaisseur de l'épiderme sans changer la taille cellulaire ou l'activité mitotique, une augmentation du nombre des fibroblastes et de la densité du collagène, une néoformation des fibrilles élastiques sous dermiques et une augmentation de la taille des vaisseaux capillaires. Sauvat et coll [l5] montrent même une augmentation du collagène 111 supérieure de 25 % par rapport aux femmes non traitées (donc avec changement du rapport collagène 111 sur collagène 1) . Le collagène III est, rappelons le, le collagène immature qui se fixe en début de cicatrisation sur le réseau composé d'une matrice extracellulaire faite de fibronectine provenant du plasma, et des fibroblastes qui se multiplient, contrairement au derme mature normal qui est composé à 90 % d'un collagène do type I [16].
Dans notre étude, une seule femme sur les 24, prenait un traitement hormonal substitutif quand elle a été victime de brûlures. Cette femme de 68 ans brûlée, en profond, à 22 % de la surface corporelle (les 2 membres supérieurs, mains comprises, les 2 pieds et faces externes des cuisses), présentait de nombreuses cicatrices de brûlures hypertrophiques.
Prévention des brûlures du sujet âgé.
On peut déduire de ce qui précède, qu'il est préférable d'un point de vue chirurgical, de plus tenir compte, pour une greffe, de l'âge physiologique que de l'âge réel.
Il est observable, que dans certains cas, les zones donneuses mettaient un temps plus long à cicatriser, avec plus de complications (douleur), que les zones greffées, probablement parce que le prélèvement cutané était trop épais par rapport à l'épaisseur réelle de la peau atrophiée avec l'âge mais aussi parce que la cicatrisation cutanée d'une perte de substance est spontanément proportionnellement plus longue avec l'âge. Une étude d'Ashcroft confirme une cicatrisation plus rapide chez les femmes jeunes et celles sous estrogénothérapie par rapport aux femmes ménopausées sans traitement hormonal substitutif [17] .
In vitro, les estrogènes améliorent la cicatrisation de la peau par l'intermédiaire du facteur de croissance TGF-béta. Sur des rats femelles ovariectomisées sous estrogénothérapie topique, il y a une accélération de la cicatrisation.
Sur le plan fonctionnel, la prise en charge thérapeutique des cicatrices hypertrophiques chez les personnel âgées rencontrées en cure thermale est parfois malheureusement uniquement curative (c'est à dire après leur apparition), au lieu d'être préventives (dès que l'épidermisation est complète) comme c'est habituellement la règle chez les personnes plus jeunes. Les personnes âgées sont de plus en plus attachées à l'esthétique même si elles ne le manifestent pas dans les centres de soins aigus car les préoccupations sont à ce stade ailleurs ; c'est souvent en cure thermale que les plaintes commencent concernant leur physique (comparaison avec les autres patients, prise de conscience d'une perte définitive de leur image antérieure...).
De plus, il est actuellement utile do prendre en compte la prise ou non de traitements hormonaux substitutifs chez les femmes hospitalisées pour brûlures, car ces femmes sous estrogénothérapic, doivent être prise en charge de façon globale comme les femmes non ménopausées, non seulement du fait de la physiopathologie de leur derme mais encore parce que ce sont des femmes demandeuses d'un traitement hormonal, par soucis plus grand de leur image et de leur vieillissement.
Le thermalisme fait partie intégrante do la filière de soins Lies personnes brûlées en France : le patient reste suivi par Lies spécialistes de la brûlure à distance de l'accident et de la médecine de survie. On constale que les personnes âgées se sont toujours bien impliquées dans le protocole de soins thermaux, mettant en valeur une autonomie psychique et un désir fort de récupérer une esthétique satisfaisante, de continuer d'investir leur peau temporelle [18]. Il est intéressant de recueillir Lies données des patients brûlés, en cure thermale, à condition do tenir compte de la spécificité du type de recrutement. D'autres études sur un plus grand nombre de cas permettraient une meilleure compréhension de la spécificité Lies personnes âgées brûlées du fait de leur âge. La peau brûlée Lies personnes âgées cicatrise spontanément plus lentement que celle Lies sujets plus jeunes et elle est plus mince. En conséquence les prises de greffes devront y etre plus fines que chez Lies personnes plus jeunes. L'élasticité cutanée étant réduite, toutes les techniques d'assouplissement cutané peuvent être mises en oeuvre ou renforcées. Dans la peau vieillissante, le collagène régresse et la néovascularisation des cicatrices diminue si bien que les cicatrices hypertrophiques sont moins fréquentes mais apparaissent quand même dans plus d'un cas sur deux, dans notre étude préliminaire. Mais les femmes ménopausées sous traitement hormonal substitutif montrent Lies caractéristiques cutanées cicatricielles identiques à celles Lies femmes plus jeunes. La prise en charge thérapeutique Lies personnes âgées brûlées devrait aller au delà d'une volonté d'obtenir une autonomic satisfaisante. Elle devrait s'attacher à répondre aux besoins esthétiques de la personne âgée même s'ils ne sont pas clairement exprimés par celle-ci. Le traitement Lies cicatrices do brûlures, dès la prise en charge do la personne âgée jusqu'à la maturité cicatricielle, doit tenir compte plus de l'âge cutané physiologique que de l'âge réel de la personne pour l'obtention d'un meilleur résultat esthétique, psychique et fonctionnel.
<% immagine "Figure","gr0000015.jpg","femme brulée a 61 ans, 18 mois après l'accident",230 %> <% immagine "Figure","gr0000016.jpg","Persistance de cicatrices hypertrophiques",230 %>Summary
Althought population life expectancy increases, studies about burn elderly people are rare in international literature. We report a study realized at La Roche Posay during 18 month, about patients who came at the spa from january the first. The subjects are epidemiologie (etiology of burned scares, place of accident, suicidal intention), and clinic ( body surface area, body area concerned, hypertrophic scares..) ; and results are discussed and compared to literature data.
Even though elderlies, make less hypertrophic burned scares than youngers, mainly because of reduction of collagene and decrease of capilaries in the derm, more than half in this study suffers from hypertrophic burned scares.
Substitute hormonal treatments change quality of olderly skin scares. These clinical and histological peculiarities of skin in elderlies invite doctors to be care to the physiological age more than real age, to apreciate scares evolution and to get the best treatment.
Key words : burns, elderly, spa, hypertrophic scares, menopause.