RÉSUMÉ. Le sepsis représente une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les services des Brûlés. Les paramètres cliniques et biologiques standards manquent de sensibilité et de spécificité. II n'existe pas de marqueur facile à doser dans la réponse inflammatoire systémique de l'infection. La procalcitonine (PCT) a été proposée comme marqueur possible de la réponse inflammatoire systémique de l'infection notamment au cours des infections bactériennes, parasitaires et fongiques généralisées ou sévères avec manifestations systémiques. La PCT a été considérée comme marqueur à la fois précoce et tardif du sepsis chez le brulé, L'étude préliminaire sur 20 patients montre que la PCT, comparée à la CRP, est un bon marqueur du sepsis en tout cas supérieur à la CRP. Son taux élevé (> 1 ng/ml) ou son augmentation rapide doit faire rechercher une cause infectieuse. La normalisation du taux de PCT montre que l'infection est contrôlée. La PCT est utile pour évaluer la sévérité de l'infection, le pronostic de la maladie et la réponse aux mesures thérapeutiques. Elle est un bon marqueur de pronostic. La PCT peut être considérée comme marqueur qui sépare le syndrome inflammatoire de réponse systémique à la réponse inflammatoire systémique de l'infection.
Mots clés : brûlures - sepsis - marqueur - procalcitonine.
75 % des décès dans les services des brûlés ont pour origine une cause infectieuse [1]. La plupart des brûlés présente un tableau de Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique (SIRS), après la phase de traitement du choc hypovolémique, caractérisé par une tachycardie, une tachypnée, une hyperleucocytose ou leucopénie et une hyperthermie pratiquement constante entre 38 et 40°C.
Faire la part d'une infection systémique vraie et un SIRS n'est pas toujours aisé [2]. Les preuves bactériologiques de l'infection peuvent ne pas se développer en même temps avec les signes cliniques du sepsis. Les résultats bactériologiques (notamment les hémocultures) positifs peuvent être dus à la contamination ou à la colonisation (d'autant plus que les prélèvements pour les hémocultures sont souvent pratiqués sur KT artériel posé pour les besoins du monitorage et des bilans sanguins quotidiens) et les résultats négatifs n'excluent pas la présence d'une infection ou sepsis.
Puisque ces paramètres cliniques ou biologiques standards manquent de sensibilité et de spécificité, d'autres marqueurs sont nécessaires pour apporter une réponse précoce d'une cause infectieuse de la réponse inflammatoire généralisée et ainsi permettent un diagnostic précoce et des interventions thérapeutiques plus spécifiques.
Il n'existe pas vraiment de marqueur facile à doser dans la réponse inflammatoire systémique de l'infection. Le dosage de Cytokines aTNF et 116 et autres n'est pas pratiqué de façon courante.
Il est démontré que la procalcitonine, propeptide de la calcitonine normalement produite par les cellules C de la glande thyroïde [3,4] est transformée en calcitonine et katacalcine par une protéine spécifique qui ne se retrouve pas dans la circulation. La demi-vie de la procalcitonine est de 22 à 35 heures [5], sa valeur chez le sujet sain est habituellement inférieure à 0,5 ng/mI.
Il est aussi démontré que les taux sériques de la procalcitonine augmentent au cours des infections bactériennes, parasitaires et fongiques généralisées ou sévères avec manifestations systémiques. De ce fait, il existe un regain d'intérét d'utiliser la procalcitonine comme marqueur possible de la réponse inflammatoire systémique de l'infection [6,7,8].
La procalcitonine n'augmente pas ou de façon modérée dans les infections virales ou au cours des réactions inflammatoires d'origine non infectieuses [9,10] et elle est un bon marqueur à la fois précoce (sensibilité 93 %, spécificité 96 %) et tardif (sensibilité et spécificité 100 %) du sepsis [11]. Elle a été proposée comme marqueur d'une infection généralisée sévère ou sepsis. Elle n'est pas un marqueur d'une infection localisée ou infection sans manifestation systémique qui n'entraînent que peu ou pas d'augmentation du taux de procalcitonine [ 12].
Son augmentation continue est de mauvais pronostic et sa normalisation avec un traitement approprié bien que n'indiquant pas l'éradication complète de l'infection, monte que la généralisation de l'infection ou la réponse systémique est sous contrôle. La poursuite de l'antibiothérapie ou du traitement chirurgical peut être encore nécessaire.
Le but de ce travail est d'évaluer le rôle de la Procalcitonine comme marqueur de sepsis chez le brûlé.
35 patients sont hospitalisés au centre des Brûlés de l'hôpital Saint Antoine sur une période de 5 mois.
1) Critères d'inclusion
Sont inclus tous les brûlés quelque soit l'âge, Io sexe, le poids, la taille, la surface cutanée brûlée ainsi que le score pronostique (UBS, UBSC, score de Baux, ABSi) nécessitant des techniques invasives de monitorage hémodynamique (KT artériel et veineux, sonde urinaire) ou de la ventilation artificielle après intubation endo-trachéale pour brûlure cervico-faciale avec insuffisance respiratoire aiguë ou SCB=50 % ou présentant des signes d'inhalation ou de brûlures pulmonaires authentifiées par la fibroscopie bronchique avec étude de la cellularité.
2) Critères d'exclusion
Sont exclus tous les patients présentant un problème infectieux avant la brûlure (infection pulmonaire, infection urinaire).
3) Critères d'infection
Signes cliniques, biologiques et bactériologiques de l'infection
4) Fréquence de dosage de la procalcitonine
Dosage de la procalcitonine a l'arrivée du patient au centre des brûlés et tous les 3 jours et plus rapproché si suspicion de sepsis, par technique immunoluminométrie (Brahms). En cas d'urgence, son dosage peut s'effectuer en 2 heures.
5) Suivi de l'évolution
Suivre l'évolution du taux du marqueur avec l'évolution de l'infection et l'évolution de la brûlure ainsi que les germes retrouvés avec le traitement antibiotique ou chirurgical.
6) Étude comparative
Étude comparative avec le dosage de la CRP car la CRP est fréquemment utilisée comme marqueur d'évaluation de la sévérité de la réponse inflammatoire à l'infection [73].
Ces mesures ne dispensent pas le traitement habituel du patient : réanimation hydro-électrolytique, pansement antiseptique, couverture cutanée chirurgicale précoce, optimiser la nutrition, support hémodynamique, prévention de l'infection par des mesures d'hygiène, ventilation artificielle et antibiothérapie adaptée au germe.
35 patients sont hospitalisés dans le centre des Brûlés de l'hôpital St Antoine sur une période de 5 mois.
20 patients ont répondu aux critères d'inclusion (15 hommes, 5 femmes, âge moyen : 45 ans). La SCB est de 11 % à 80 % avec une moyenne de 28 (2ème et 3ème degré). Tous les 20 patients sont porteurs de KT fémoraux (artère et veine) dont 13 sont incubés et ventilés (durée d'intubation 30 jours en moyenne) en rapport soit avec l'importance de la surface brûlée = 50 % (3 patients) soit avec une brûlure cervico-faciale avec insuffisance respiratoire aiguë (7 patients) soit avec des brûlures pulmonaires confirmées par la fbroscopie bronchique avec étude de la cellularité (10 patients).
Sur 20 patients inclus, 14 patients présentent une infection au cours du séjour (pulmonaire ou systémique). 3 patients sont décédés pour brûlure pulmonaire avec pneumopathie nosocomiale et septicémie à Pyocyanique 011 multirésistant avec staphylocoque coagulase + métiR. Un des 3 patients décédés présente des comorbidités avec un diabète non insulino-dépendant une HTA etune insuffisance coronaire (77 ans, SCB 50en Sème degré).
Ce patient a fait une nécrose myocardique. Leur SCB sont respectivement 20 %, 50 °/ et 76 %.
7 patients sur 13 intubés et ventilés sur brûlure pulmonaire ont développé une pneumopathie nosocomiale. 10 patients ont une septicémie à point de départ du KT fémoral ou à partir de la zone brûlée. La pneumopathie nosocorniale se développe plus fréquemment chez les patients ayant une brûlure pulmonaire.
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Le problème infectieux constitue un souci majeur dans les services de Brûlés compte tenu de la perte du rôle mécanique de la peau, du terrain immunodéprimé et la pratique des techniques invasives de réanimation que cc soit pour les besoins de monitorage (cathéter artériel et veineux) ou pallier à une défaillance respiratoire par la ventilation artificielle (brûlure pulmonaire ou brûlure des voies aériennes supérieures ou intoxication par monoxyde de carbone ou de cyanure avec coma) avec risque de pneumopathie nosocomiale.
L'obtention des résultats bactériologiques demande un délai de 36 à 48 heures (hémocultures ou examens bactériologiques de sécrétions bronchiques ou urinaires). Souvent ces résultats bactériologiques (notamment les hémocultures) positifs peuvent être dus à la contamination ou la colonisation du site.
La recherche d'un marqueur pour le diagnostic précoce du sepsis montre que la procalcitonine est un bon marqueur du sepsis en tout cas supérieur au CRP et est un très bon marqueur du pronostic [ 14,15, I 6,17].
Cette étude nous permet de montrer que la PCT n'est pas élevée avec la brûlure quelque soit l'étendue, elle est peu élevée en cas d'infection locale (< 1 ng/ml) ou normale en cas d'infection urinaire sans manifestations systémiques. Sa valeur est franchement élevée en cas d'infection pulmonaire noscomiale [ 18] ou systémique allant de 1 ng/ml à 70 ng/ml et continue à s'élever jusqu'au décès si le traitement du sepsis n'est pas approprié.
La procalcitonine permet d'affirmer une cause infectieuse chez le brûlé à partir du taux de 1 ng/ml (dans notre expérience). Son taux élevé ou son augmentation rapide doit faire rechercher une cause infectieuse. La normalisation du taux de PCT montre que l'infection est contrôlée. La PCT est utile en évaluant la sévérité de l'infection, le pronostic de la maladie et la réponse aux mesures thérapeutiques et elle est un bon marqueur de pronostic.
La CRP est moins fiable comme marqueur de l'infection. Ses taux sont variables. Son augmentation continue est en faveur d'un processus infectieux évolutif mais garde parfois des valeurs assez élevées alors que l'infection est contrôlée.
Cela nous amène à poser 3 questions
À partir de quel taux de PCT peut-on affirmer un sepsis (I ng/ml ou 3 ng/ml) ? Le seuil indiquant une infection bactérienne sévère varie selon les études. L'étude sur une population plus large permet de fixer une valeur seuil de PCT.
Avec la normalisation du taux de PCT sous traitement antibiotique, l'antibiothérapie peut-elle être arrêtée après sa normalisation ? (au bout de 5 à 7 jours en moyenne). Ainsi par Le suivi dotaux de PCT, la durée de traitement antibiotique peut être raccourcie, ce qui représente une économie considérable évitant une antibiothérapie prolongée inutile avec risque d'émergence de mutants résistants. Par là même, la PCT peut-elle être considérée comme marqueur qui sépare le syndrome inflammatoire de réponse systémique à la réponse inflammatoire systémique de l'infection ?
Le taux très élevé de PCT chez certains sujets à l'occasion de la découverte de l'infection ou du germe est-il fonction de la virulence du germe ? ou du terrain immunodéprimé
Sur les données de ce travail, nous pouvons d'ores et déjà affirmer que la PCT est un bon marqueur du sepsis et très bon marqueur de pronostic. Son dosage devrait être systématique en cas de suspicion de sepsis. La PCT devrait être utilisée à la place de la CRP car celle-ci a une moindre sensibilité et spécificité.
Summary
Sepsis is a major cause of morbidity and mortality in burns canter. Usual parameters (clinics and biologics) arc not enough sensitive acrd specific. There is any easy marker for control of systemic inflammatory response to the infection. Procalcitonine (PCT) was proposed as a possible marker in particular dining bacterial, parasitic and fungic infections generalized or severe. The PCT can be considered as early and late marker of sepsis in bums. The preliminary study on 20 patients shows that the PCT, compared with CRP, is a good marker of the sepsis. in any case higher than CRP. Its high (> 1 ng/ml) or fast Increase need to seek an infection. The stabilization of tire rate of PCT shows that the infection is controlled. The PCT is useful to evaluate the severity of tile infection..
Key words : burns. sepsis, marker, procalcitonine.
Correspondance: