RÉSUMÉ.
Une moyenne de 265 brûlés par an est traitée chaque année au CHU de Fort-de-France. Ce chiffre est en augmentation depuis 3 ans pour atteindre 400 patients
en 2001. Face à ce problème de santé publique, l'Association de Brûlologie des Caraïbes met en place un programme de prévention primaire actif d'une durée de
5 ans basé sur les résultats d'une étude épidémiologique préalable. Le thème retenu est " l'enfant et l'eau ". L'originalité de cette action repose sur la synergie de
3 axes complémentaires : médiatique, formateur, éducatif. La direction de cette démarche par les soignants de l'unité des brûlés et leur connaissance de la
structure socio-économique et culturelle de l'ile en font des points forts indéniables.
Mots clés : Brûlure - prévention - épidémiologie
Pathologie médico-chirurgicale complexe, la brûlure grave fait appel à une équipe pluridisciplinaire spécialisée pour sa prise en charge à court, moyen et long
terme. L'objectif commun des multiples thérapeutes intervenants lors du parcours difficile, de soins physiques et psychologiques est la réintégration
socioéconomique du patient au même niveau qu'avant l'accident.
Malheureusement ce résultat idéal n'est pas toujours atteint, loin s'en faut. Contrairement aux maladies multifactorielles comme l'hypertension artérielle ou le
diabète, la brûlure est due à un geste de la vie quotidienne apparemment anodin. Seulement le jour du drame les conditions environnementales n'étaient plus
favorables à la préservation de l'intégrité physique.
Connaître les causes responsables de ces accidents, au travers d'études épidémiologiques loco-régionales, permettrait de rendre la brûlure évitable.
La prévention répond à cette ambition.
Face à un afflux croissant de brûlés en Martinique, qui se poursuivra dans la décennie à venir, en raison d'une démographie fortement positive, l'unité des brûlés
de Fort-de-France met en place un programme de prévention primaire actif sur 5 ans.
Nous avons réalisé une étude rétrospective préalable [1, 2] de 6 années de 1994 à 1999. Les critères d'inclusion étaient simples puisqu'ils se résumaient à
l'ensemble des victimes de brûlure traité par la seule structure spécialisée de la Martinique. Non exhaustifs, les résultats permettaient de tracer le profil de la
population exposée aux risques de ce traumatisme. Les principaux paramètres retenus étaient : l'âge, le sexe, le secteur de prise en charge (réanimation, secteur
tiède adulte ou enfant, externe), la date de la brûlure, la surface totale brûlée (STB), la surface brûlée en 3° degré (UBS), l'agent causal, la localisation, la durée
moyenne de séjour (DMS) en cas d'hospitalisation.
Nous ne retiendrons pour notre propos que les résultats déterminants pour la campagne.
1591 patients ont été recensés soit 265 par an.
L'incidence annuelle s'élève à 7/10 000.
La majorité était soignée en ambulatoire. Un peu plus d'un tiers des hospitalisés séjournait en réanimationbrûlé avec une STB moyenne de 21 %, un UBS moyen à 48 et une DMS moyenne de 15,4 jours. Si l'âge moyen des patients étudiés était de 28 ans, la tranche d'âge des 0 -10 ans représentait un tiers des intéressés dont 73 % n'avait pas atteint 6 ans.
Les liquides chauds (eau chaude et liquide gras), les substances inflammables et les contacts avec un corps chaud représentaient les causes d'accident les plus fréquentes (43%, 22,5 % et 18 %). Rapportées à l'âge (tableau I), les proportions changeaient de façon significative pour le groupe des plus jeunes décrivant un relief épidémiologique particulier. Ainsi un enfant sur deux se brûle par l'eau chaude (sanitaire ou de cuisson).
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A la vue de ces résultats, l'orientation du programme de prévention fut aisée.
Définis au nombre de cinq, ils assurent le cadre de notre action.
Les trois premiers répondent strictement à la définition d'une prévention primaire active, le quatrième tend vers une évolution passive du proj et et le cinquième aborde la prévention secondaire:
L'action menée se heurte à une difficulté. Afin d'obtenir le meilleur rendement de ce proj et, nous devons nous adresser à l'ensemble de la population, surtout la plus défavorisée, tout en intéressant suffisamment les professionnels de santé pour qu'ils puissent s'y investir avec un même slogan. Pour résoudre ce dilemme, une approche à deux niveaux est retenue par le biais de trois axes :
Incontournable Bans une action préventive, la diffusion du message informatif reste le pôle le plus onéreux et le plus stratégique sur le plan de la technique de communication. Il s'adresse au grand public et dolt répondre, inévitablement, à certains paramètres. Aidée par la situation insulaire, cette approche est élaborée à partir de l'ensemble des moyens de communications disponibles. Le risque de perte d'information est moms grand, rapidement identifiable et contrôlable.
Plus spécifique et dirigé vers un public ciblé, cet axe aborde le deuxième niveau de notre action. L'espoir à terme est d'organiser un véritable réseau de relais préventifs au travers du département. Clé de voûte du programme, cet axe est le garant de sa pérennisation en formant des formateurs aux différentes facettes du danger de l'environnement moderne et aux moyens de 1e sécuriser.
Il s'adresse aux professionnels de la santé (médecins libéraux, urgentistes, du travail, scolaire, de la sécurité sociale, des PMI, infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes) et aux acteurs sociaux (assistantes sociales, éducateurs, personnel des structures scolaires et pré-scolaires, associations de parents d'élèves, animateurs de quartiers...).
La première manifestation était la soutenance d'une thèse de médecine [3] précédant de quelques jours un congrès inaugural de la campagne en j anvier 2002. Sous l'égide de la SFETB, les " 2èmes journées de brûlologie des caraïbes " profitaient des manifestations commémoratives du centenaire de l'éruption volcanique de la montagne Pelée pour attirer 450 participants et 63 intervenants. Enfin, en collaboration avec la CGSS ( Caisse générale de sécurité sociale ), la DSDS ( Direction de la santé et du développement social ) et certaines mairies, un calendrier d'interventions sur site est élaboré pour homogénéiser le message à l'auditoire présent.
Dernier pilier du programme, cet axe s'adresse essentiellement aux élèves. En association avec le rectorat, nous intervenons dans les établissements scolaires pendant une journée entière. Différents stands exposent de façon ludique la brûlure et proposent le maniement d'extincteurs. C'est une véritable équipe de professionnels de la brûlure, de sociétés de sécurité et de conseillères pédagogiques, qui étayent ces manifestations. Le premier semestre de cette année, trois établissements primaires et deux collèges (sur 186 et 39 que compte le département) ont suivi cet enseignement, chaque fois médiatisé.
Pour cette approche, il nous fallait un véhicule d'informations innovant et répondant au pôle d'intérêt des jeunes. Un site internet était mis en ligne symboliquement le premier janvier à l'adresse suivante : http://www.brulurecaraibes.org. Il est clair que cet outil est la synthèse des trois axes décrits et dépasse le cadre scolaire.
Par l'intermédiaire de l'association de brûlologie des Caraïbes, cette campagne de prévention primaire active répond largement aux critères définis par B. Ytterstad [4] , ce qui la rend d'autant plus légitime: population définie ciblée, niveau de santé élevé, important développement de moyens de communications, parfaite connaissance socioculturelle de 1'î1e, direction par une équipe de soignants de la brûlure qui pourront évaluer les résultats à distance, durée prévisible de 5 ans [5,6] .
Point de départ obligé [7] , elle s'appuie sur une étude épidémiologique préalable, malgré les limites de l'aspect rétrospectif, permettant de définir une trame d'action [8, 9] et d'évaluer les résultats à distance. L'afflux de victimes dont nous sommes témoins depuis la fin de l'enquête conforte la décision d'appliquer une campagne bien menée. En effet, 400 brûlés étaient soignés dans l'unité en 2001 (contre 265 en moyenne de 1994 à 1999). On estime qu'un patient sur deux seulement a été suivi par notre équipe, le reste, certes de gravité modérée, ayant été traité de façon " sauvage " à domicile, en libéral, ou dans les structures de soins périphériques.
L'agent responsable des accidents est spécifique aux tranches d'âge quelles soient les études [10, 7] , ce qui explique le thème des campagnes de prévention similaire au nôtre [ 11 ] .
Nous savons qu'il est prétentieux de vouloir changer les comportements volontaires en dehors d'une atteinte corporelle imminente. En effet, les automatismes mentaux issus de conditionnements éducatifs " simplifient " notre mode de vie même s'ils deviennent inadaptés à une situation précise. Une " déprogrammation " implique une attitude mentale complexe à l'origine d'une opposition naturelle à toute communication préventive [12] . Ainsi le changement des comportements doit passer par une répétition de slogans faciles d'interprétation sur une période longue de plusieurs années [9,13] . La prévention primaire montre ici un de ses points faibles. La sécurisation du domicile par voie législative (prévention primaire passive) serait plus efficace et plus rapide. L'association des deux types d'action est idéale mais n'existe pas encore en pratique au domicile.
Un point commun de toute campagne préventive est d'adapter la médiatisation du projet sous toutes ses formes [6,14,15,16] à la réalité locale, ce que nous nous efforçons de faire. L'originalité de notre démarche s'appuie sur la création d'un réseau de relais préventif en formant des formateurs et en intervenant ponctuellement auprès de professionnels ou dans des quartiers. Par ailleurs c'est la première fois, à notre connaissance, qu'un site internet est ouvert comme support pédagogique d'une campagne.
Même si la route est longue [9] , les initiatives, trop rares, de prévention doivent être encouragées car la brûlure est un problème de santé publique évitable. Certaines conditions sont néanmoins à respecter afro de ne pas être délétère pour l'action en cours ou celles à venir. Adaptées au contexte socio-économique local, elles devraient néanmoins s'aider de recommandations réalisées par un groupe d'experts non disponible à ce jour. En effet il ne faudrait plus parler de campagne mais de programme autour duquel une véritable stratégie de communication et de formation est organisée. C'est en ce sens que nous pourrions avoir une plus forte crédibilité auprès des potentiels financiers publics ou privés.
Summary
265 burned in mean are treated every year in the CHU of Fort-deFrance. This population growth for 3 years to concern 400 patients in 2001. In front of this problem of health, the Caribbean Burn Association sets up an active primary program of prevention during 5 years based on the results of a preliminary epidemiological study. The selected subject is " the child and the water ". The originality of this action is based on the synergy of 3 additional axes : media, formative, educational. The management of this method by the nursing team of the the burned unit and his knowledge of the socioeconomic and cultural structure of the island make are real key points.
Key words : Burn - prevention - epidemiology