RÉSUMÉ.
La brûlure grave, maladie de réanimation, pose un problème double en milieux africains . celui de la prise en charge, inexistante dès les lieux mêmes de l'accident, et celui de la tranche d'âge, en majorité jeune, souvent victime de ce type d'accident. A partir des facteurs pronostiques établis par Tobiasen, cette étude a voulu prédire le pronostic des brûlés graves pris en charge dans une structure hospitalière d Afrique.
L'étude a montré qu'à partir des 5 paramètres étudiés :le sexe, l'âge, la superficie brûlée, l'existence d'une inhalation et la présence d'un 3è degré : on peut prédire la survie ou le décès des malades. Ainsi, à partir d'un score > à 8 les chances de survie sont de 113 contre 0,5 à 0,7 prévues par le score de Tobiasen, pour devenir presque nulles à partir de 10.
Cette méthode de prédiction peut être particulièrement utile en milieu médical africain dans la prise en charge de brûlés et servir de critère d'évacuation vers un centre mieux adapté.
Mots clés : brûlures graves - facteurs pronostiques - pays en voie de développement
La brûlure grave est une destruction cellulaire massive et aiguë générant un choc initial, qui laisse place en quelques jours à un hypercatabolisme et à des désordres immunologiques et métaboliques spécifiques des écorchés [1]. Depuis toujours, il a été proposé des indices pronostiques pour ces malades brûlés dès leur admission, entre autres, l'indice de Baux, l'unité de brûlure standard (UBS), le score Apache II, le " Thermal Injury Organ Failure Score " de Saffle (TIOFS) , l'indice spécifique de Tobiasen, avec plus ou moins de spécificité selon les auteurs [1,2,3,4,5,6,7]. Compte tenu de ces multiples réserves, cette étude a voulu apprécier la valeur prédictive sur la mortalité et la survie des brûlés avec (ABSI) 1"'Abbreviated Burn Severity Index " de Tobiasen à partir des victimes d'un incendie par essence à ciel ouvert survenu à Yaoundé au Cameroun en février 1998, à la suite d'un trafic illicite dans des récipients pendant plus de huit heures. Cet indice prend en compte 5 paramètres dont le sexe, l'âge, la superficie des lésions, l'atteinte pulmonaire et l'existence du 3è degré, tous paramètres évaluables par la clinique, dès l'admission et d'usage facile en contexte africain.
L'étude a été rétrospective. Elle a été réalisée à l'Hôpital Central de Yaoundé en février 1998 lors de l'incendie de Nsam (quartier où sont stockées les réserves d'essence) à Yaoundé (capitale politique du Cameroun). Ont été inclus, tour les patients présentant des brûlures graves par essence de l'incendie de Nsam du 14 février 1998 et admis à l'Hôpital Central (hôpital pavillonnaire). Tous les patients ont fait l'objet d'un interrogatoire, requérant leur identification, les antécédents, les tares associées et les circonstances exactes de l'incendie ; un examen clinique évaluant le pourcentage de la surface brûlée par la règle de Wallace, la recherche dune notion d'inhalation de fumée ou de brûlure pulmonaire suspectée par la présence d'au moms de 2 signes ci-après : brûlure Bans une enceinte close, brûlure de la face,expectorations noirâtres, tinge expiratoire. A l'aide d'une fiche, les paramètres retenus ont été recueillis et affectés d'un coefficient selon Tobiasen (Tableau I).
<% immagine "Tableau I","gr0000025.jpg","coefficient selon Tobiasen.",230 %>Au cours de la période d'étude, des 108 brûlés qui ont été admis à l'Hôpital central de Yaoundé, il y'a eu 72 de sexe masculin côtés 1, 36 de sexe féminin côtés 0. La tranche d'âge de 21-40 ans représente plus des 3/4 de l'échantillon, avec 74 patients. La population de moins de 40 ans représente presque la totalité des brûlés avec 100 patients. La moyenne d'âge est de 24,2 ans (Tableau II). 95 patients ont une surface brûlée supérieure ou égale à 20% avec 61 malades à plus de 50% et 30 malades à plus de 80%, 2 malades ont été suspects de lésions pulmonaires et 42 ont présenté une brûlure de 3ème degré. Au moins 83 brûlés ont présenté un sore ABSI supérieur ou égal à 5 (Tableau II).
<% immagine "Tableau II","gr0000026.jpg","",230 %>La mortalité et la morbidité liées à la brûlure dépendent de cinq paramètres en général, selon la plupart des auteurs, la superficie, la profondeur, la localisation des lésions, la présence de traumatismes ou d'intoxications associés et les antécédents du patients [1,2,3,5,8,9]
Depuis des décennies, des auteurs ont identifié plusieurs paramètres pour prédire le pronostic de ces malades [1 ]. Différents paramètres ont été retenus et ont une valeur pronostique fiable. La majorité sont des paramètres cliniques. L'indice de Baux se calcule en additionnant l'âge de la victime et le pourcentage de la surface brûlée corporelle. Facile d'usage, il ne tient, tout de même, pas compte de la profondeur des atteintes et de la brûlure pulmonaire.
L'unité de brûlure standard (UBS) prend en compte la profondeur des lesions et la superficie. Le diagnostic initial de la profondeur étant difficile, cet indice est surtout fiable pour une evaluation rétrospective de la gravité.
L'indice Apache II, couramment utilisé dans les services de réanimation en Europe, est peu liable chez le brûlé grave.
L'indice " Thermal Injury Organ Failure Score " de Saffle (TIOFS), prédictif de la survenue de défaillances multiviscérales en tenant compte des atteintes d'organes est de maniement délicat et sa diffusion reste restreinte.
"L'Abbreviated Burn Severity Index " de Tobiasen (ABSI) prend en compte, le sexe, l'âge, la surface, la profondeur des lesions et l'atteinte pulmonaire éventuelle. Tous sont des paramètres évaluables dès l'admission. Compte tenu du nombre de victimes d'emblée (près de 280 carbonisées et mortes sur les lieux de l'incendie ; 154 transportées vers les hôpitaux de la ville), la jeunesse de la population victime de l'accident (24, tans d'âge moyen) ; du nombre important de brûlures graves (95 malades sur les 108, admis à l'hôpital Central, brûlés à plus de 20% avec une mosaïque de degrés), cette étude a voulu savoir si, à partir des indices proposes par les différents auteurs, on pouvait prédire le pronostic de ces brûlés de l'incendie de Nsam, en majorité graves, dès leur admission ?
L'indice ABSI a semblé être le meilleur pour y parvenir. En effet, tous ses paramètres sont accessibles en clinique dès même l'admission, faciles d'usage même en zone défavorisée, de plus il prend en compte des facteurs omis par d'autres. Ainsi, au terme de cette étude, au moins 61 malades ont eu un score ABSI supérieur ou égal à 8 (Tableau III) jugé sérieux avec 49 qui sont décédés, et à un indice supérieur à 12, la survie a été nulle pour les 20 victimes (Tableau III).
Ces résultats sont conformes aux scores proposés par l'ABSI (Tableau I) malgré de petites disparités. Cependant, ils doivent être pondérés par le relatif retard dans la prise en charge ;1 à 3 heures, l'absence totale de prise en charge pre-hospitalière, l'homogénéité de l'échantillon et son caractère jeune, l'absence des données évolutives pour les victimes admises dans les autres hôpitaux (bien que moins graves dans l'ensemble), la qualité du suivi quotidien (les malades ayant été admis dans différents secteurs, l'hôpital étant pavillonnaire) et enfin l'afflux massif de victimes, le taux de mortalité chez les brûlés, tous types confondus, étant relativement plus bas et avoisinant les 20% dans les statistiques au Cameroun [8].
Malgré ces reserves, l'étude a montré que l'ABSI, sans préjuger de la valeur pronostique des autres scores utilisables et utilisés chez les brûlés, peut être très utile en milieu hospitalier africain dans la prise en charge des brûlés et peut servir dès l'admission de critère d'évacuation vers un centre plus spécialisé et éviter ainsi ces pertes énormes de vie de la population jeune, d'autant que ce type d'accident n'est plus rare en Afrique.
Summary
Severe burns ask a double problem in our experience : its management and the age group usually unvolved. Using prognostic factors stated by Tobiasen, the study wants to predict the outcome of the patients. From this, it is possible to predict the survival or the death of the patients. The Nsam fuel fire disaster shows that, with a score of 8 the chance of survival was 113, to close to nil at score of 10.
That score can be useful in african countries in the managment of severe burn patients and can help to decide which patient to send in the specialised center.
Key words : Severe burns - prognostic factors - developing country.