RÉSUMÉ.
Ce travail est entrepais afin de contparer le profil bactériologique et la sensibilité aux antibiotiques des pdncipales bactéries isolées chez les bollés hospitalisés au service de réanimutioa durant deux pérocles de 4 airs (périodc 1 (Pl) : let Janvier 1992 au 3I décembre 1995, période 2 (P2):1 er Janvier 2000 au 31 décenrbre 2003). Duratti P l.les bactédémies et les sutinfections cutanécs érarent dues principalcment à Snaphyloc:occus auteus qui étatisolédans 19,67 des prdlèvenients cutanés et 13 7 des hémocultmres. Acinetobacter baucnannü n'a été isolé dans lc setcioe qu'à parlir de 1994. Actuellcment (2000/2003). il est le principal agent incriminé cans les bactériémics (16.5 %) alots que Pseudomonas aenuginosa (22,8 ~/) vicnt en tête des suppuuations cutnnées des biûlures au cours de la deuxième période. L 'élude do l'bvolution do la sensibilitt aux antibiotiques a nrontrd une aug menlwtion globalede la rdsistarrce des gernres aux antibiotiques habituclIementpresctits.L
Mots clés : brûlés, écologie bactérienne. résistance antibiotique.
L'infection nosocotniale restc une cause majeurc de mortalité et de morbidité chez les brûlés [1,2. 31. La forte pnession de sélection des germes tnulti résistants dans les services de réanimation des brûlés impose une surveillance de l'écologie bactérienne ct de la rdsistance aux antibiotiques des principales bactéries isolées chez ces patients. Cette évaluation périodique permet d'optimiser le choix do l'antibiothérapie de première intention et également de mieux définir lcs suatégics préventives.
Ce travail a été entrepris afin do comparcr l'évolution du profil bactériologique et de la sensibilité aux antibiotiques des principales bactéries isolées chez les brûlés hospitalisés au service de réanimation durant dcux périodes distinctes.
Il s'agit d'une étude rétrospectivc réaliséc dans le service do réanimation des brûlés de l'hôpital Aziza Clhmana. Seals les patients ayant une durée d'hospitalisation supéricure àà 48 hcures ont été émdiés pendant les deux périodcs de 4 airs sélectionnées (Pl : 1 er Janvier 1992 au 31 décembre 1995, P 2 :ler Jamier 2000 au 31 décembre 2003).
Une fiche do renseignements a été établie pour tous les malades hospitalisés comportant l'âge, les circonstances de ]'accident, la surface cutanée brûlée. les résultats bactériologiques des prélèvements effectués, le traitement antibiotique,la durée d'hospitalisation et févolution. Un épisode bactériémique a été défini selon lcs recommandations du Comité Supéricur d'Hygiène Publique en France, comme une hémoculture positive sauf pour les staphylocoques coagulase négative et autres espèces habituellement contaminantes (bacillus- corynebacteruim) pour lesquelles la positivité de 2 hémocultures correspondant à des ponctions distinctes était requise.
Pour un mêmc malade, un épisode bactériémique a été considéré comme nouveau si un délai supérieur à trois jours sans hémoculture positive s'était écoulé depuis l'épisode déjà pris en compte et si la bactérie isoléc était différente (espèce. antibiotypc) de celle de l'épisodc précédant J41. L'identification des gcrmes isolés a été réaliséc sclon les méthodcs conventionnelles et l'étude de la sensibilité aux antibiotiqucs a été effectuée selon les normes du comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie [5].
Pendant les périodes d'étude PI et P2, 652 et 828 patients ont été respectivement hospitalisés dont 526 et 604 au dclà de 48 heurcs. L'âge moyen était de 31- 17 airs versus 3418 airs et la surface cutanée brûlée moyennc de 30 - 19 Io versus 44 ± 28%,. L.es circonntances de survenue des brûlures étaicnt dominées par les accidents domestiques, suivis par les accidents de oavail et les tentatives de suicides quelque soit la période d'étude. La brûlure était csscntiellemcnt de nature thermique. La durée d'hospitalisation variait do 3 à 684 jours durant PI et de 13 à 140 jours durant P2. La montalité globale est passée de 31.6 c/o en Pl à 18 % en P2.
<% immagine "Tableau I","gr0000008.jpg","caractéristiques et épidémiologiques des brulés durant les deux périodes d'étude.",230 %>Bactériologiques
1325 ct 1036 souches bactériennes non répétitivcs ont été respectivement isolées durant lcs dcux périodes d'étudc. Les souches provcnaient essentiellemcnt de pus de surinfections cutanées. d'hémocultures et de prél`cvements divers. Durant Pl, les bactériémies et les surinfections eutanées étaient dues principalement à Staphylococcus aureus qui était isolé dans 19.6 % des prélèvements cutanéa ct 13 % des hémocultures. Acinetobacter baumannii ria été isolé dans le service qu'à partir de 1994. Actuellement (P2), il a été le principal agent ineriminé dans les bactériémies (16.5 %) (Tableau 11) alors que Pseudomonas aeruginosa (22,8 %) venait en tête dcs suppurations cutanées des brûlures au cours de la deuxième période (Tableau III).
<% immagine "Tableau II","gr0000009.jpg","Répartition des germes responsables de bactériémies dnraut les deux périodes d'étude",230 %> <% immagine "Tableau III","gr0000010.jpg","Répartition des germes responsables de suppurations cutanées durant les deux périodes d'étude (P1 et P2)",230 %> <% immagine "Tableau IV","gr0000011.jpg","Répartition des germes dans les prélèvements divers durant les deux périodes d'étude",230 %> <% immagine "","gr0000012.jpg","",230 %>L'étude de la sensibilité aux antibiotiques a montré une augmentation globale de la résistance des games aux antibiotiqucs habituellement prcscrits (Figl, 2, 3, 4).
La résistance de S. aureus à la méthicilline et aux fluoroquinolones est passée respectivement de 40.4 % et26.7 °/% en P1 à 69 °k et 64.5 % en P2. Concernant P. aeruginosa. la résistance à la ceftazidime était de 39.1 % durant P 1 versus 53.4 rï en P2. K.pncumoniae présente unc résistance de plus en plus élevée aux céphalosporines de troisième génération : 33.3% des couches étaient productrices de bétalactamase à spectre étendu (BLSE) en P1 versus 68.3 9o en P2. A. baumannii pose également le problème de multirésistance croissante aux antibiotiques : 67.1 9r des souches sont résistantes à la ceftazidime en 1994-1995 versus 98 % en 200-2003.
Les infections nosocorniales constituent un problème grave chez les brûlés en réanimation du fait de la mortalité et du coût d'hospitalisation qu'elles engendrent 16. 7. 8, 91. La peau brûlée est dévitalisée et constitue un milieu idéal pour la prolifération des germes et représente une porte d'entrée aux infections nosocorniales. Le sondage urinaire. le cathétérisme et l'intubation trachéale constituent également des facteurs de risque pour les infections nosocorniales [101. La connaissance de l'écologie bactérienne aide au choix de l'antibiothérapie de première intention et par conséquent contribue à améliorer le pronostic de ces patients.
S.aurcus était la principale bactérie isolée dans les bactériémies et les surinfeetions cutanées durant 1992- 1995. Plusieurs auteurs I11, 12.13 ,14,15] rapportentt'isolement fréquent de S.aureus dans les services de brûlés. A. baumannü n'a été isolé dans notre service qti à partir de 1994. par ailleurs il est le principal agent incriminé dans les bactériémics au cours de P2. T. Wong rapporte également fisoiement fréquent deA.baumannii dans une unité de réanirnation de brûlés à Singapour [16). La capacité d'adhésion aux cellules épithéliales et de survie dans l'environnement de ce germe rendent diffieile son éradication des unités de brûtés.
Le rôle récent des staphylocoques coagutase négative (SCN) et d'entérocoques dans les bactériémies retrouvés lors de la deuxième période d'étude a été également rapporté par plusieurs auteurs [10, 17, 18]. Plusieurs hypothèses peuvent ctre avancées pour expliquer cette tendance validée mondialement à faugmemation des bactériénties à SCN : parmi lesquelles la forte prise de conscience des chniciens du rôle pathogène des SCN jadis considérés comme des contaminants, mais aussi la modification de la pratique de techniques d'hémoculture et surtout leur Multiplication. 11 faut ajouter également une incidence croissannte dans les services hospitaliers de patients âgés et atteints d'affections sous jacentes sévères et l'augmentation des procédures invasives dans les techniques de soins [8].
L'étude de l'évolution de la sensibilité aux antibiotiques a montré une augmentation globale de la résistance des gerrnes aux antibiotiques habituellement prescrits.
La résistance de S.aureux à la méthicilline est passée respectivcment de 40.4 % en P1 à 69`/ en P2. Le taux de staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) varie entre 54 et 98 9o selon les auteurs I 1, 2 ,3]. Les services de réanimation des btlés constituent une source majeure de SARM [19.20, 21, 22, 231. En effet, parmi les facteurs de risque d'acquisition d'une infection à SARM, on cite la longue durée d'hospitalisation et l'antibiothérapie à large spectre 124). et ces deux facteurs sont retrouvés chez les brûlés en réanimation. Les SARM sontrésistants à toutes les bétalactamines et cette résistance est généralement associée à celle de la gentamicine. macrolides. ciprofloxacine, cotrimoxazole et rifampieine.
La résistance de S.aureus aux fluoroquinolones est passée de 26.7 01c en Pl à 64.5 9 en P2. De ce fait, les glycopeptides constituent actuellement le iraitement de choix de première intention pour les infections graves à SARM. Cependant, l'émergence récente de souches de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA) risque de poser de sérieux problèmes thérapeutiques [25] : aucune souche GlSA tia été isolée dans notre étude. L'instauration de mesures préventives (lavage des mains. dépistage de porteurs de SARM. isolement. décontamination) devientune nécessité (26).
Concernant P. aeruginosa, la résistance à la ceftazidime était de 39,1 /t durant PI versus 53.4 °/r en P2. Ces résultats sont comparables (54 l) à ceux de W. Song [1]. Cependant Estahbanati [271 rapporte un taux de résistance à 92.9 %. La résistance à l'imipénème était proche de celle rapportée par W.Song (37.6 9o versus 529 ).
A.bawnannii pose le problème de mahi résistance aux antibiotiques. 67,1 ck, des souches sont résistantes à la ceftazidime en P1 versus 98 °/ en P2. La résistance à la ciproiloxacinc est également très marquée : 492 % en Pl versus 97.1 % en P2. Ce faux est de 58 9o dans l'étude de W.Song(1). Seul l'bnipénème semble efficace actuellement contre A. baumannii avec néanmoins une résistance évalué à 42,3 %.
K.pneumoniae présente actuellement une résistance étevée aux céphalosporines de troisièmc génération : 33,3 /, des souehes sontproduetriees de bétalactamases à spectre étendu (BLSE) en Pl, ce chiffre a été multiplié par deux (68.3 90) en P2. Ce taux de résistance est de 68,7 9o dans la série de Revathi [3(. Les antibiotiques les plus actifs contre K.pneumoniae sont l'imipénème et les fluoroquinoloncs. Aucune résistance à l'imipénètne ria été observée parmi nos souches. La résistance aux carbapénèmes est un phénomc'.ne non commun chez les entérobactéries mals compte tenu de l'usage fréquent de ces antibiotiques pour le traitement des souches multirésistantes spécialement les souches BLSE, certaines souches acquièrent une résistance à cette familte d'antibiotiques. L'apparition récente [28] de hétalactamases capables d'hydrolyser les carbapénèmes en plus d'autres mécanismes de résistance risque de poser un problème thérapeutique. Par ailleurs, la transmission des infections à entérobactéries producnices de BLSE étant manu portée, le renforcement du lavage des mains peat aider à freiner la dissémination de ces souches multirésistantes. L'établissement de protocoles thérapeutiques se basant sur le principe de rotation des molécules pourralt permettre de diminuer la pression de sélection et par conséquent aider â préserver l'arsenal thérapeutique.
Les bactériémies chez les brûlés dans notre étude étaient causéesessentiellementparS.aureus(l3% )durantlapremière période d'étude. Actuellement (2000/2003) A.baumanniil est le principal agent (16,5 7) incriminé dans les bactériémies. Les surinfections cutanées étaient dues principalement à S.aureus (19.6 %r) durant la première période. alors que P. aeruginosa (22,8 9) vient en tête des suppurations des brûlures au cours de la deuxième période. Par ailleurs, la deuxième période d'étude est marquée par t'isolement plus fréquent des staphylocoques coagulase négative (SCN) et d'entérocoques dans les bactériémies.
L'étude de la sensibilité aux antibiotiques a montré une résistance élevée et en augmentation aux antibiotiques habituellement prescrits. Le taux de SARM est passé de 40,4 °k en P1 à 69 % en P2. ConcernantP. acruginosa, la résistance à la ceftazidime est passé, de 39,1 % en Pl à 53,4 % en P2. A.baumanni présente également tine multirésistance aux antibiotiqucs : plus de 90 %, des souches sont devcnues résistantes à la cellczidime et à la ciprofloxacine. Le nombre de K.pneuntoniae résistants aux céphalosporines de troisième génération ss'est multiplié par deux au cours de P2 (33,3 9o à 68,3 % ).
Il ressort de cette étude unc augmentation inquiétante de la résistance des germes à l'arsenal thérapeutique antibiotique en place depuis 1992 qti il est impératif de sauvegarder.
Le renforcement des mesures d'hygiène dans tine structure adaptée aiderait à freincr la dissémination de ces bactéries multirésistatnes.
L'indication d'un traitement par l'antidote ne peut être portée sur le faux circulant d'ion cyanure parce qu'il est déjà métabolisé à l'admission et trop tardivement obtenu. La recherche de " séquelles " de cette intoxication n'est pas probante, car ni le taux des lactates plasmatiques ni les corrélations avec la carboxyhémoglobine décrites dans la littérature ne sont retrouvées. La meilleure indication thérapeutique de la cyanocobalamine paraît être l'association suivante patient victime d'incendie avec troubles de la conscience, brûlure des voies aériennes supérieures, instabilité cardio-vasculaire initiale résistante à la correction volémique, ou non expliquée par l'hypovolémie liée à la surface brûlée.
Summary
The aim of this study- is to compare the bacteriological profile and the antibiotic susceptibility of the main bacterial isolates within the burned patients hospitalized in the intensive care burn department over tw-a periods of 4 years ( period 1 januau v I 1992 to decentber 31 1995, period 2 : jamrary I 2000 tc deccmber 31 2003).
During the first period. hacterenna and cutaneous infections were mainly dues to staphylococcus aurcus that was isolated in 19.6 % of tire cutaneous s-b and I3 % of blood culture. Acinetobacter baumanni had only been isolated in our burn depntment since 1994.
Currently (period 2). it's the main agent incritmnated in ' bacteremia (16,5 9), whereas paettdontonas aeruginosa (22,8 %.) was the most common isolate from cutaneous swab of barn, during this second period.
The story of the antibiotic suseepfbility e~ olution showed a global increase of the germ resistance to the usually- preseribed antibiotics. 'the resistance of S. AnrenS to the IaCthicillin and lluoroquinolones changed respectrvcly from 40.and 26,7 `k to period I to 69 % and 64.5 % in period 2.
Concerning P. Aeruginosa, the resistance tit ceftazidinc was 39.1 :% during 1992-1995 s ersus 53,4 I tit 2000-2003. K. Paeutnoitiae prcsetnc a high eleeetcd resistance level to third generation cephalosporin : 33 3 9c of the tested isolates were extended spectrum betalactmases (ESBL) producers in 19921995 versus 689 l to 2000-2003. A.hanrnanrth also brings tip the problem of multuesislance to antibiotics 67.1 of strains tserc resistant to cefaztdime in period I versus 98 % in period .
Key words : bunted, bacteriol ecology, antibiotic resistance.
Correspondance: