RÉSUMÉ.
Les patients gravement brûlés ont des besoins calorique augmentés. La nutrition entérale par voie nasogastrique est classiquement utilisée chez ces patients. Nous rapportons l'expérience d'une nutrition entérale précoce par sonde nasojéjunale de type Tiger Tube TM Cook. La nutrition jéjunale a été utilisée avec succès et bien tolérée chez 10 brûlés graves. D'autres études sont nécessaires pour évaluer l'incidence des saignements digestifs compliquant l'emploi de ce matériel.
Mots clés : nutrition, nutrition entérale, brûlés.
Le patient brûlé présente un catabolisme protéique et une dépense énergétique très augmentés suite à l'agression thermique et au syndrome inflammatoire systémique [ 1 ] . La nutrition artificielle devient vite une thérapeutique essentielle dans la prise en charge des brûlés graves. Plusieurs voies d'administration de la nutrition artificielle sont disponibles : nutrition parentérale, nutrition entérale gastrique, nutrition entérale jéjunale.
L'alimentation parentérale s'accompagne de complications liées au cathéter veineux (complications mécaniques, infectieuses et thromboemboliques), ne respecte pas la trophicité des cellules intestinales, conduit à un repos non physiologique du tube digestif et présente enfin un coût élevé.
L'alimentation entérale par voie gastrique permet un apport calorique satisfaisant et physiologique, reste facile à pratiquer et est peu coûteuse. Cette voie d'administration expose les patients à des régurgitations avec risque de pneumo pathie par inhalation du contenu gastrique. La tolérance clinique peut être mauvaise et l'absorption des nutriments incertaine [2].
L'alimentation entérale par voie jéjunale a moins de risques de stase gastrique et de reflux gastro-oesophagien, offre une excellente absorption intestinale et une bonne tolérance clinique. Le problème de l'alimentation intestinale est la mise en place de la sonde naso-jéjunale, soit invasive par voie endoscopique avec l'aide d'un fibroscope, soit irradiante sous contrôle d'un amplificateur de brillance en salle de radiologie.
L'industrie met à la disposition du praticien différentes sondes naso-jéjunales susceptibles de franchir le pylore avec le péristaltisme digestif (sondes lestées, sondes préformées avec extrémité en " tire-bouchon "). La dernière sonde disponible sur le marché est une sonde à aspérités ou tube frictionnel d'alimentation jéjunale (Tiger Tube TM Cook, UK) (Photo N° 1)
But de l'étude
Le but de l'étude est d'évaluer de manière prospective l'efficacité et les effets indésirables du Tiger Tube Cook chez des brûlés devant bénéficier d'une nutrition entérale continue.
Matériels et méthodes
Tous les brûlés graves admis en réanimation sur une période de deux mois pour des brûlures étendues ont bénéficié d'un tube frictionnel d'alimentation jéjunale par voie nasale.
Le protocole de mise en place était : lubrification de l'extrémité distale de la sonde, introduction par le nez ou la bouche, progression dans l'estomac jusqu'à 60 cm, insufflation et auscultation pour confirmer la position gastrique de la sonde. Le Tiger Tube TM reste 30 minutes à 1 heure dans l'estomac, afro de franchir le pylore sous l'effet du péristaltisme. Le tube est ensuite avancé manuellement de 10 cm toutes les 2 heures jusqu'au repère 100 cm. Une radiographie abdominale sans préparation (ASP) est réalisée pour confirmer la position intestinale (Photo N°2).
Les difficultés lors de la mise en place et les éventuels effets adverses sont relevés. Les patients sont suivis cliniquement, examinés quotidiennement sur le plan général et digestif.
Le Tiger TubeTM Cook est laissé en place trois semaines et utilisé en continu pour l'alimentation entérale.
Dix hommes, âgés de 28 ± 9 ans (moyenne ± DS), pesant 74 ± 11 kg, mesurant 178 ± 6 cm ont été inclus dans l'étude. Les surfaces corporelles brûlées moyennes étaient de 50 ± 15 % de la surface corporelle totale. Six patients (60 %) présentaient des inhalations de fumées d'incendie et tous les patients étaient ventilés sur une canule de trachéotomie mise en place par voie percutanée. Les scores pronostiques moyens étaient de 162 ± 40 pour PUBS (Unite de Brûlure Standard) et de 77 ± 24 pour le score de Baux. La mise en place correcte du Tiger Tube TM dans le jejunum a été obtenue chez tous les patients dés la première tentative et confirmée par la radiographie (ASP). L'alimentation entérale à débit continu a utilisé des volumes quotidiens de 2000 ml à 3000 ml de solutés isotoniques. La tolérance (vomissements, diarrhées, transit, résidus gastriques) était satisfaisante. Cependant deux patients ont du bénéficier face à des résidus gastriques importants de la pose simultanée d'une deuxième sonde, gastrique et aspirative, pour vider le contenu l'estomac. Deux patients ont présenté un saignement digestif macroscopique, sans nécessiter de transfusion sanguine, confirmé en endoscopie et lie à une irritation de la muqueuse oesophagienne et gastrique par la sonde Tiger Tube TM Cook.
Cette première expérience avec la sonde Tiger Tube TM Cook sur un nombre limité de patients met en évidence certains avantages et inconvénients de ce nouveau matériel.
Avantages
- nutrition
La voie jéjunale permet une absorption intestinale optimale des nutriments. Le bénéfice de la voie jéjunale ou duodénale est établi en terme de balance énergétique [3]. La tolérance digestive est meilleure par voie intestinale. Cependant pour des volumes importants de nutrition entérale, il peut apparaître des phénomènes de flush ou malaises par mécanisme vagal à point de départ digestif.
- pneumopathie
La vacuité gastrique semble logiquement être un moyen de prévention de la pneumopathie acquise sous ventilation mécanique en diminuant l'incidence des micro-inhalations. Aucune étude clinique n'a pu prouver formellement ce bénéfice [4] .
- utilisation pratique
Le Tiger TubeTMCook est facile d'utilisation, rapidement mis en place, réalisable au lit du malade, ne nécessite par l'intervention d'un gastro-entérologue ou l'emploi d'un ampli de brillance. Le taux de réussite lors de la pose est satisfaisant (absence de fausse route ou malposition).
Inconvénients
- traumatisme
La rigidité de la sonde et ses aspérités exposent les muqueuses oesophagiennes et gastro-duodénales à des traumatismes et des hémorragies digestives non négligeables.
- Jeune pre-opératoire
Les sondes jéjunales, laissées en place pendant trois semaines, ne peuvent pas être retirées avant les très fréquentes anesthésies pour pansement ou chirurgie d'excision greffe. La présence d'une sonde dans l'oesophage n'assure pas l'étanchéité du cardia et expose le patient à des régurgitations ou inhalations lors de l'intubation.
- vidange gastrique
La vacuité gastrique n'est pas assurée par une alimentation intestinale. Des résidus liquidiens importants peuvent occuper l'estomac au cours de l'alimentation jéjunale. En l'absence de lumière proximale sur Tiger TubeTMCook, la solution est de mettre en place une sonde naso-gastrique pour effectuer des aspirations gastriques continues ou intermittentes (résidus devant rester inférieurs à 150ml) (Photo N°3).
L'utilisation de deux sondes par voie nasale augmente l'incidence des sinusites [5].
- coût
Le coût du Tiger TubeTM Cookreste nettement plus élevé qu'une sonde naso-gastrique conventionnelle.
La sonde d'alimentation naso-jéjunale de type Tiger TubeTM Cook offre l'avantage d'une mise en place simplifiée utilisant le péristaltisme gastrique et permet une nutrition entérale bien tolérée. L'incidence des lésions muqueuses par les aspérités de la sonde et les saignements gastriques, le bénéfice en terme de prévention des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique restent à évaluer sur de grandes séries de patients.
Summary
Patients with major burns have increased energy requirement. Enteral nutrition with nasogastric tube has been traditionally used in these patients. Experience of early enteral nutrition using nasojejunal Tiger TubeCook is reported. Nasojejunal feeding was attempted successfully in 10 patients and well tolerated. Further studies are warranted to evaluate incidence of intestinal bleeding associated with this tube.
Key words : nutrition, enteral, burns