RÉSUMÉ.
Les brûlures constituent une agression qui perturbe l'équilibre endocrinien. L'hyperglycémie de stress observée chez les brûlés lors de la survenue des lésions, tolérée conventionnellement, peut être délétère aggravant ainsi le pronostic. Le but de ce travail est d'étudier l'incidence de l'hyperglycémie et d'évaluer ses conséquences en terme de mortalité et de morbidité chez les brûlés. Du 1er Janvier 2000 au 31 Janvier 2004, 855 patients sont admis au service de Réanimation des Brûlés de l'Hopital Aziza Othmana de Tunis dont 74 sont non diabétiques connus et ont présenté des glycémies > 1,4 g/l dans un délai inférieur à 48 heures de la survenue de la brûlure. Ce groupe (H+) a été comparé à un groupe témoin (H-) ayant les mêmes caractéristiques cliniques et épidémiologiques. L'hyperglycémie chez le brûlé est observée chez 8,6 % des patients (741855 admissions). Seuls 15 patients ont bénéficié d'une insulinothérapie. Les caractéristiques épidémiologiques et les indices de gravité étaient comparables dans les deux groupes H+ et H-. Cependant la mortalité dans le groupe hyperglycémique H+ (46%) est significativement plus élevée que dans le groupe témoin normoglycémique H- (28.4 %) avec p = 0.04.
En conclusion, l'hyperglycémie à l'admission est observée chez 8,6 % de nos patients. Elle est un facteur de surmortalité chez les brûlés. Une insulinothérapie intensive permettant un contrôle strict de la glycémie peut améliorer le pronostic de ces patients et réduire la mortalité.
Mots clés : hyperglycémie, mortalité, brûlures.
L'hyperglycémie de stress est fréquente chez les patients non diabétiques de réanimation (polytraumatisés, A.VC, brûlés. . .).
Elle témoigne d'une réponse endocrinienne caractérisée par une hyperproduction d'hormones catabolisantes (catécholamines, glucocorticoïdes, glucagon) et une sécrétion insuffisante d'hormones anabolisantes (insuline, hormone de croissance) associée ou non à une insulinorésistance. L'hyperglycémie observée chez le brûlé était conventionnellement considérée comme une réponse physiologique à l'agression thermique et elle se normaliserait spontanément sans nécessiter de traitement spécifique. Cependant plusieurs études récentes ont montré l'efficacité d'un contrôle strict de la glycémie sur la réduction de la mortalité et de la morbidité des malades. Ce travail est entrepris afro d'étudier l'incidence de l'hyperglycémie à l'admission chez les brûlés non diabétiques connus et d'évaluer ses conséquences en terme de mortalité et de morbidité chez ces patients.
Il s'agit dune étude concernant les patients admis au service de réanimation des brûlés de l'hôpital Aziza Othmana de Tunis du 1er janvier 2000 au 31 janvier 2004. Seuls les patients non diabétiques connus et ayant présentés des hyperglycémies Bans un délai inférieur à 48 heures de la survenue de la brûlure, sont retenus. Les patients ayant des antécédents d'atteintes hépatiques ou rénales sont exclus. L'hyperglycémie est définie par une glycémie > 1,4 g/l lors d'au moms deux dosages sériques de la glycémie fans à des intervalles > 8 heures. La glycémie sérique est déterminée systématiquement au laboratoire de biochimie à l'admission, 8 heures après et puffs quotidiennement. L'insulinothérapie est entreprise quand la glycémie est supérieure à 1,8 g/l Chaque fois qu'il y a une hyperglycémie, un protocole de surveillance de la glycémie au doigt et/ou de la glycosurie est mis en oeuvre toutes les quatre heures. Chez tout patient hospitalisé, on a relevé les paramètres suivants : âge, sexe, caractéristiques des brûlures, les indices pronostiques [surface cutanée brûlée (SCB), indice de Baux (I.Baux), Burn Unit Standard (UBS), Abreviated Burn Severity Index de Tobiasen (ABSI)]. Un recueil quotidien des données cliniques et biologiques a permis de relever le jour de diagnostic de l'hyperglycémie et d'analyser son évolution. Ce groupe hyperglycémique (H+) a été secondairement comparé à un groupe témoin contrôle ayant des glycémies normales (H-) et ayant les mêmes caractéristiques épidémiologiques et cliniques, sélectionnés parmi les patients admis durant la même période. Les informations sont saisies sur la même base de données informatiques. L'analyse des données est effectuée grâce au logiciel épi-info. La différence est dite statistiquement significative pour une valeur de p < 0,05.
Durant la période d'étude de 49 mois, du 1 er j anvier 2000 au 31 janvier 2004, 855 brûlés ont été hospitalisés. 74 patients répondant aux critères d'inclusion ont été identifiés. 64 patients ont été hospitalisés dans notre service le jour même de la brûlure et 10 ont été admis secondairement dans un délai <_ 2 jours de la survenue de la brûlure. La population hyperglycémique représente pour la période d'étude 8,6 % de la population globale. L'âge moyen des malades est de 43 ±19 ans avec des extrêmes allant de 8 à 94 ans. Le sexe ratio est égal à 1. 61 % des patients n'ont aucun antécédent pathologique connu. Les circonstances de survenue de la brûlure sont dominées par l'accident domestique, qui représente 63.5 % de l'ensemble des étiologies. La brûlure thermique représente la cause la plus fréquente (93%) et la brûlure électrique vient en deuxième position (7%). Aucun cas de brûlures chimiques n'a été relevé parmi ces malades. L'étendue de la brûlure est importante, avec une surface cutanée brûlée moyenne de 39 ± 24 %. La durée d'hospitalisation moyenne est de 24 jours avec des extrêmes allant de 1 à 145 jours. Les indices pronostiques spécifiques des brûlés sont résumés dans le tableau I
<% immagine "Tableau I","gr0000004.jpg","indices pronostiques",230 %>La glycémie moyenne est de 2.02 ± 0.9 g/l avec une valeur maximale de 5,02 g/l Puis elle diminue progressivement. La courbe ci-dessous illustre l'évolution du taux de la glycémie chez ces patients.
<% immagine "Courbe 1","gr0000005.jpg","cinétique de la glycémie",230 %>82,4 % des patients hyperglycémiques ont développé des complications lors de leur hospitalisation. Le relevé des complications figure sur le tableau II:
<% immagine "Tableau II","gr0000006.jpg","Répartitions selon les complications.",230 %>La mortalité est très importante Bans ce groupe hyperglycémique : 46 %.
La cause du décès est imputée à l'infection chez 22 brûlés dont 16 ont présenté un état de choc septique.
L'insulinothérapie n'a concernée que 15 patients (20,3 %) dont la glycémie était supérieure à 1,8 g/l La dose moyenne de l'insuline ordinaire journalière administrée est de 27 ± 11UI avec des extrêmes allant de 10 à 50 UI. La durée moyenne de l'insulinothérapie est de 3± 2 fours. Le groupe hyperglycémique (H+) a été comparé au groupe témoin contrôle (H-). Les caractéristiques des deux groupes sont comparables comme l'atteste le tableau récapitulatif des différents paramètres épidémiologiques et les indices pronostiques des deux groupes. (Tableau III)
Dans le groupe hyperglycémique (H+), l'évolution a été favorable sans aucune complication chez 13 patients soit 17,6 % contre 36 patients soient 48,6 % chez le groupe témoin (H-).
Si la durée d'hospitalisation moyenne est comparable dans les deux groupes (22 jours dans le groupe témoin), elle est significativement plus longue dans le groupe des survivants des malades hyperglycémiques (31 jours contre 19 jours dans le groupe témoin) avec p<0.05. L'hyperglycémie aggrave le pronostic du brûlé en favorisant la survenue de sepsis comme l'illustre le tableau IV:
La mortalité est ainsi significativement plus importante dans le groupe hyperglycémique (46 %) par rapport au groupe témoin (28,4 %) avec p< 0,05 et un Odds ratio = 2,15 .
Ce sont sans doute les résultats des travaux de Van Den Berghe qui ont déclenché le regain d'intérêt accordé aux conséquences de l'hyperglycémie. En effet, elle a pu obtenir une réduction de la mortalité de 40 % chez les malades de réanimation par un contrôle strict de la glycémie. La définition elle même de l'hyperglycémie chez les non diabétiques et surtout la valeur seuil de la glycémie tolérée chez ces patients varie d'une étude à l'autre comme l'illustre le tableau V Pour notre travail, nous avons choisi la valeur seuil de 1,4g/1
<% immagine "Tableau V","gr0000009.jpg","valeur seuil de l'hyperglycémie chez le brûlé",230 %>Peu d'études ont été faites daps le but d'évaluer l'incidence de l'hyperglycémie. Des études ont montré que l'hyperglycémie chez lemon diabétiques est observée chez 16,6 % des patients à la phase aiguë de l'infarctus cérébral [4] et chez 29 % à la phase aiguë de l'infarctus de myocarde [12]. Parmi les 855 brûlés hospitalisés daps notre service, 74 patients ont présenté une hyperglycémie Bans les 48 premières heures, soft 8,6 %. Ce résultat est comparable à celui retrouvé Bans l'étude faite par Umpierrez sur 2030 patients admis au centre médical d'Alanta qui comprend des services de médecine, de chirurgie et d'unités de soins intensifs, où l'hyperglycémie est observée chez 12 % des patients sans antécédents de diabète [18]. L'hyperglycémie survient à tous les âges, aussi been chez les enfants que chez les adultes. Notre population est jeune, d'âge moyen 43 ans, ce qui explique que la majorité des patients n'ont pas d'antécédents pathologiques connus. Watters [20] rapporte que la survenue de l'hyperglycémie chez des patients victimes d'un traumatisme dépend de l'âge et de la sévérité du traumatisme : elle augmente avec l'âge. Elle serait alors secondaire a une hyper-production du cortisol et une diminution de la production pancréatique d'insuline. Dans une étude portant sur 37 patients brûlés ayant une surface cutanée brûlée supérieure à 25%, Holm [10], n'a pas retrouvé de corrélation entre la surface cutanée brûlée et la survenue dune hyperglycémie. Dans notre étude, l'étendue et la profondeur ne peuvent être retenues comme facteur favorisant la survenue de l'hyperglycémie. Toutefois, les patients décédés, présentent des brûlures plus graves en terme de surface brûlée et de profondeur par rapport aux survivants aussi been Bans le groupe hyperglycémique que dans le groupe témoin. La brûlure est une pathologie grave, dont l'évolution peut être émaillée de complications sévères notamment rénales et infectieuses pouvant aggraver le pronostic de ces patients. Du fait de la dépression des fonctions immunologiques chez le brûlé, (infection reste la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité même si la fréquence de survenue des infections a diminué [2].13 patients Bans le groupe hyperglycémique ont eu une évolution favorable sans aucune complication contre 36 patients chez le groupe témoin. L'insuffisance rénale est observée 2.13 foes plus fréquemment Bans le groupe hyperglycémique. Les complications infectieuses chez les hyperglycémiques par rapport au groupe témoin sont 2.61 foes plus fréquentes. Ces résultats conferment l'effet néfaste de l'hyperglycémie comme facteur surajouté de surmorbidité démontré par la plupart des études. Thourani [ 17] a montré que l'hyperglycémie est un facteur de risque d'échec de la greffe cutanée chez les brûlés. En effet, le succès de la greffe diminue significativement Bans le groupe hyperglycémique comparé au groupe normoglycémique (60 % versus 84,6 % avec p < 0,05). Dans une étude rétrospective portant sur 36 brûlés (20 patients DNID, 9 patients DID, 7 patients hyperglycémiques), Thevenard [ 16], a montré que la morbidité liée à l'infection entraîne souvent un retard de cicatrisation et ainsi la durée de séjour s'en trouve prolongée. La durée d'hospitalisation moyenne de nos patients est de 24 jours avec des extrêmes allant de 1 à 145 jours. Elle est comparable dans les deux groupes. Cependant, elle est significativement plus longue dans le groupe des survivants des malades hyperglycémiques. (31 jours versus 19 jours dans le groupe témoin avec p < 0,05 ). Umpierrez [18] a montré que l'hyperglycémie prolonge le séjour à l'hôpital surtout chez les patients non diabètiques. De même, le transfert en soins intensifs est plus fréquent chez ce groupe. Le même résultat a été rapporté par Clement [5] qui a montré que l'hyperglycémie s'associe à un risque important de morbidité et de mortalité d'où une augmentation de la durée d'hospitalisation. Dans notre série, la mortalité est significativement plus importante dans le groupe hyperglycémique (46 %) par rapport au groupe témoin (28,4 %) avec p < 0,05. Cette surmortalité associée à l'hyperglycémie observée chez les brûlés est rapportée par Dennis [20] qui a observé dans une étude faite chez 58 enfants brûlés ayant une SCB > 60 % répartis en deux groupes (groupe 1 : n = 23 ayant des valeurs de glycémies > 1,4 g/l dans plus de 40 % des prélèvements ; groupe 2 n=25 ayant des valeurs glycémiques > 1,4 gll dans moins de 40 % des prélèvements) que 9 patients (27 %) du groupe 1 sont décédés versus un seul décès (4 %) dans le groupe 2 avec p < 0,05. L'étude de Yendamuri [21 ] portant sur 33 patients dont l'âge est supérieur à 17 ans admis dans un centre de traumatologie, répartis en deux groupes (groupe 1 glycémie > 2 g/l ; groupe 2 : glycémie > 1,35 gll) et comparés à un groupe normoglycémique, a montré que le taux d'hyperglycémie est un facteur de surmortalité d'autant plus important que le taux est élevé. Ainsi il rapporte une mortalité de 34,1 % versus 3,7 % dans le groupe 1 et 15,5 % versus 2 % dans le groupe 2 avec p< 0,01. Dans notre série, les complications infectieuses concernent 58 % des patients hyperglycémiques, elles sont significativement plus importantes que dans la population témoin (30 %) avec p < 0,05. Le travail de Robert [ 14] réalisé chez 16 patients brûlés (8 septiques, 8 non septiques) a montré que l'utilisation périphérique du glucose après administration d'insuline chez les septiques reste altérée alors que chez les non septiques cette perturbation est réglée par l'insulinothérapie. Reste à démontrer avec certitude l'intérêt de l'hyperglycémie pour le diagnostic de l'infection, comme c'est le cas pour la CRP [3], la procalcitonine [13] et l'intolérance à l'alimentation entérale [15]. Vraisemblablement l'amélioration du pronostic de ces malades passe par la normalisation de la glycémie. Un contrôle strict de la glycémie est désormais un objectif thérapeutique. L'insuline est le traitement de choix de l'hyperglycémie. Son rôle bien connu dans le contrôle de la glycémie peut être relatif chez le brûlé. [7, 8]. Car l'insulinorésistance est un phénomène fréquent responsable en partie de l'hyperglycémie chez le brûlé. Un certain degré d'insulinorésistance a certainement une action bénéfique sur l'évolution des tissus lésés [1]. Le problème est de déterminer le seuil à partir duquel on bascule d'une insulinorésistance favorable vers une insulinorésistance trop marquée, délétère pour l'organisme. En pratique clinique, le seul témoin d'insulinorésistance utile est la glycémie. Elle est le reflet de l'équilibre entre insulinosécretion et insulinorésistance et son augmentation excessive traduit une insulinorésistance trop importante ou une mauvaise adaptation de la sécrétion insulinique et doit dans tous les cas justifier la mise en route d'une insulinothérapie [1]. L'insulinothérapie n'a été instaurée que pour 15 patients dont la glycémie était supérieure à 1,8 gll dans notre série. La dose moyenne journalière de l'insuline ordinaire administrée est 27 ±11UI avec des extrêmes allant de 10 à 50 UI pour une durée moyenne de 3 ± 2 jours. Jescke [11] dans une étude faite chez des enfants brûlés ayant présentés une hyperglycémie et recevant de l'insuline pour garder une glycémie entre 1,2 -1,8 gll, a montré que l'insuline atténue la réponse inflammatoire en inhibant l'action proinflammatoire des cytokines et en stimulant la cascade de la réaction antiinflammatoire. En conséquence, un contrôle strict de la glycémie par l'insulinothérapie prévient les défaillances viscérales et contribuent à diminuer la mortalité comme l'attestent les résultats de l'étude prospective de Van den Berghe [ 19], réalisée chez 1548 patients qui a montré qu'un traitement intensif par l'insuline permet de diminuer de 40 % la mortalité des patients ainsi que la morbidité.
L"hyperglycémie à l'admission est une complication fréquente chez le brûlé, elle est observée dans les 48 premières heures de la brûlure chez 8,6 % des patients. Une glycémie >1,4 gll constitue un facteur de morbidité notamment infectieuse et de surmortalité chez ces patients. Une insulinothérapie intensive maintenant la glycémie de ces patients inférieure à 1, 4 g/l permettrait une amélioration du pronostic de ces patients hyperglycémiques par une réduction de des complications rénales et septiques et ainsi de la mortalité.
Summary
Stress Hyperglycaemia is a common event in acute critical illness. Hyperglycaemia, may contribute to morbidity and mortality after burns. The purpose of this study was to assess the incidence of admission hyperglycaemia in burn patients and it's repercussion on mortality rate. Survey of the medical records from January 2000 to January 2004 identified 855 patients. Only unknown diabetic patients, and with admission blood glucose levels > 1.4 gll were considered. The group of hyperglycaemia patients (H+) was compared with patients' group control deemed to have normal glucose level and the same epidemiological data (H-). Data analyses were down with epi info software. Admission hyperglycaemia was observed in 8.6°0 of patients (74/855 admissions). Only 15 patients had benefit of insulin therapy. Epidemiological characteristics and gravity scores where similar in the two groups H+ and H-. However mortality rate in the group H+ (46°0) was significantly higher than in the group H- (28.4°0) and p = 0.04.
Conclusion:
Admission hyperglycaemia was observed in 8.6% of our patients. It is a bad prognosis factor in burn patients. Only an aggressive insulin therapy allowing a strict control of blood glucose level can reduce mortality rate in this group.
Key words : hyperglycaemia, mortality.