RÉSUMÉ.
Avant de proposer une aide à la prise en charge des patients brûlés en Lorraine par télédiagnostic, nous devions valider la méthode. Une étude rétrospective de quarante six patients hospitalisés pour brûlure au sein de trois établissements hospitaliers de Lorraine entre janvier 2001 et août 2001 a été réalisée. Tous les patients ont bénéficié de photos numériques de leurs brûlures au cours de leur hospitalisation. Un diagnostic sur photo numérique a été posé à distance de l'hospitalisation par deux experts de façon indépendante et comparé au diagnostic réellement constaté par le clinicien en charge des patients. Il est montré que le diagnostic sur photo numérique d'une brûlure est fiable et ce, d'autant plus que la photo est faite précocement. Ceci autorise l'utilisation de la télémédecine pour la prise en charge de certaines brûlures.
Mots clés : Telemedecine - brulure.
Chaque année en France, 400 000 brûlures sont diagnostiquées, dont 100.000 nécessitent une hospitalisation. Cinquante pour cent des brûlés sont traités hors des centres spécialisés. Ces patients sont donc traités sans avis spécialisé chirurgical ou de rééducation. La prise en charge des patients porteurs de brûlures ne nécessite pas toujours une hospitalisation dans un service spécialisé (ce qui imposerait des trajets longs et coûteux).
L'intérêt du télédiagnostic des brûlures serait d'avoir une aide à la prise en charge par télémédecine. La vision d'une brûlure par télémedecine semble une technique pertinente pour faciliter le diagnostic et le suivi à distance de tels patients, suggéré par d'autres publications [1][2][3]. Une des priorités est de déterminer le plus exactement possible la profondeur de la brûlure.
D'autres auteurs ont validé des méthodes photographiques de mesure des plaies [4] [5] mais pas sur des brûlures.
Nous avons réalisé une étude rétrospective afin de comparer le diagnostic de la profondeur d'une brûlure sur une série de 46 patients.
Une comparaison est faite entre le diagnostic réalisé sur photographie numérique et le diagnostic clinique.
Cette étude entre dans le cadre d'un projet de prise en charge des brûlures par télédiagnotic. La présentation d'un site Internet d'aide au diagnostic a déjà été réalisé il y a un an [6]. La conduite de ce projet est suscitée par le faible nombre de centres de brûlés en France.
L'objectif étant d'étudier la fiabilité d'un diagnostic de la profondeur d'une brûlure par un support photographique numérique où seul l'examen clinique est capable de la déterminer.
Les deux idées maîtresses étant fiabilité et sécurité.
A. Facteur pronostic d'un patient brûlé [7]
La prise en charge du patient sera associée à différents facteurs aussi importants que la profondeur de la brûlure
Tous ces éléments nous montrent que la profondeur de la brûlure n'est qu'un des éléments de la prise en charge du patient. Cependant pour permettre de déterminer une stratégie thérapeutique, il est nécessaire de disposer de cet élément indispensable qu'est la profondeur de la brûlure.
Rappel sur la profondeur d'une brûlure
La profondeur d'une brûlure est un paramètre essentiel car c'est de la profondeur que dépend l'évolution cicatricielle, tant en terme de durée que de résultats.
On distingue trois degrés de brûlures dont le diagnostic est directement lié à l'appréciation des couleurs [8].
La correspondance histologique de la profondeur d'une brûlure est représentée figure 1.
<% immagine "Figure 1","gr0000001.jpg","Correspondance histologique des différentes profondeurs de brûlures. A : ler degré , B : 2ème degré superficiel, C : 2ème degré profond, D : 3ème degré. ",230 %>Le premier degré ( figure 2) correspond à un coup de soleil léger. Il s'agit, au plan histologique, d'une lésion qui intéresse uniquement l'épiderme, sans atteinte de la basale et de la couche des cellules de Malpighi. Ces lésions apparaissent rouges, chaudes et douloureuses. Fait important, il n'y a pas de phlyctènes dans les lésions du premier degré. La cicatrisation spontanée est obligatoire en quelques jours sans aucune séquelle.
<% immagine "Figure 2","gr0000002.jpg","brûlure du premier degré ",230 %>Le deuxième degré ( figure 3 ) correspond à une atteinte plus ou moins profonde du derme, ce qui permet de distinguer les brûlures du deuxième degré superficiel et les brûlures du deuxième degré profond. La caractéristique pathognomonique de toutes les brûlures du deuxième degré est la présence de phlyctènes.
<% immagine "Figure 3","gr0000003.jpg"," brûlure du deuxième degré",230 %>Dans le deuxième degré superficiel, la brûlure entraîne une destruction de la quasi totalité de l'épiderme et s'arrête au niveau de la basale, découvrant la papille dermique. La cicatrisation est rapide en une à deux semaines sans laisser persister de séquelle dans la grande majorité des cas.
Dans le deuxième degré profond, la lésion détruit non seulement l'épiderme et la basale, mais aussi une épaisseur importante du derme. Dans ce cas l'évolution spontanée sera longue (deux à quatre semaines) et se fera vers une cicatrice indélébile.
Les brûlures du troisième degré ( figure 4 ), sont caractérisées par l'absence de phlyctènes. La peau brûlée reste adhérente, a une couleur qui va du blanc au noir et n'a aucune sensibilité. Il s'agit d'une destruction de l'épiderme et du derme s'arrêtant, suivant les cas, au niveau de l'hypoderme, du muscle, ou même des tendons et des os. Aucune cicatrisation n'est possible. La guérison ne peut être obtenue que par la réalisation d'une excision de la nécrose suivie de la nosP d'une greffe.
<% immagine "Figure 4","gr0000004.jpg","brûlure du troisième degré ",230 %>B. A qui s'adresse le télédiagnostic des brûlures ?
Cette aide au diagnostic s'adresse aux "petits brûlés" hospitalisés dans des services de chirurgie générale sans avis spécialisé au sein de l'hôpital. Nous entendons par "petits brûlés", les patients présentant des brûlures d'une surface corporelle totale inférieure à 10% chez l'adulte et inférieur à 5% chez l'enfant, et ayant une brûlure dont
Cette aide vise à améliorer la prise en charge au niveau de l'hôpital local. Par exemple, afin de déterminer quand il sera nécessaire de réaliser la greffe ou la mise en place de vêtements compressifs. Ces deux éléments étant directement liés à la profondeur de la brûlure.
C. Pourquoi le télédiagnostic ?
Le télédiagnostic est avant tout une aide à la prise en charge qui présente l'intérêt
Nous nous intéresserons au diagnostic de la profondeur de la brûlure.
Chaque brûlure était évaluée par le brûlologue référant au vu de l'examen clinique, et d'autre part, évaluée par visualisation sur écran d'ordinateur par deux experts d'après photographie numérique.
A. Patients
Nous avons répertorié les patients ayant été hospitalisés pour une ou plusieurs brûlures dans trois hôpitaux de Lorraine entre le 11/01/01 au 22/08/01 soit 46 patients. Les trois hôpitaux étudiés étaient
Ces trois établissements font partie des 25 centres de brûlés en France.
B. Méthode diagnostique de référence
Le diagnostic a été fait de visu par un chirurgien brûlologue qui avait la responsabilité du patient. Au vu de l'examen clinique de la brûlure (avec si besoin des éléments complémentaires comme le saignement à la scarification et un test de sensibilité) et de l'évolution de la brûlure il y aura un diagnostic de certitude en trois profondeurs
Nous considérons ce diagnostic comme le reflet de la réalité.
C. Méthode diagostique sur photos numériques
82 photos numériques de brûlures ont été réalisées sur 46 patients. Chaque patient était porteur d'une à trois brûlures en des localisations différentes. (Exemple : une brûlure au bras, une brûlure au thorax, une brûlure au pied). Nous avons considéré chaque localisation comme une brûlure indépendante.
Les photographies ont été réalisées avec un appareil numérique de marque CASIO modèle QV 3000 ER/IR avec une résolution de 3 millions de pixels. Les photos avaient été réalisées dans un délai entre 0 et 21 jours par rapport à la date de la brûlure.
Deux experts ont proposé un diagnostic de profondeur de la lésion à partir d'une photo numérique de la brûlure. La photo avait été prise avec le même appareil photo dans des conditions d'éclairage et de profondeur de champs identiques. Les images étaient analysées sur écran d'ordinateur. Les deux experts étaient d'une part un chirurgien et d'autre part un anesthésiste réanimateur, tous deux spécialisés dans la prise en charge des brûlures. Le diagnostic est réalisé de façon indépendante entre les deux experts.
Les brûlures sont classées en trois profondeurs comme le brûlologue référant.
D. Méthode d'analyse statistique
La première étape a été tout d'abord le recueil des informations, ceci a été réalisé par une feuille de recueil des données ( Tableau I ) puis les informations sont retranscrites sur des tableaux de données dont un exemple est reproduit tableau II.
<% immagine "Tableau I","gr0000005.jpg"," ",230 %> <% immagine "Tableau II","gr0000006.jpg"," ",230 %>La concordance est réalisée en calculant le coefficient Kappa. Le résultat est considéré comme assez bon si le Kappa >à 0.5. Le résultat est considéré bon si le Kappa se situe entre 0.6 et 0.8 Le résultat est considéré très bon si le Kappa est >0.8. L'analyse est faite pour rechercher une concordance entre différents critères que nous avons déterminés - Concordance entre le diagnostic clinique et diagnostic sur photo numérique Concordance entre le diagnostic des deux juges - Concordance diagnostique en fonction de l'âge Pour ce, il a été réalisé deux groupes .* Enfants: Inférieur à 12 ans *Adultes: supérieur à 12 ans - Concordance diagnostique en fonction du délai de la prise de photo par rapport à la brûlure Pour cela, il a été réalisé trois groupes . JO et J 1 . J2 à J7 . J8àJ21 Le choix de ces délais correspond à des stades d'évolution de la brûlure pour lequel des choix thérapeutiques peuvent être pris.
1. Les chiffres
Répartition en fonction de l'âge ( Tableau III )
Etiologie des brûlures ( Tableau IV )
<% immagine "Tableau III","gr0000007.jpg"," répartision en foction de l'àge",230 %> <% immagine "Tableau IV","gr0000008.jpg","étiologie des brûlures",230 %> <% immagine "Tableau V","gr0000009.jpg","étiologie des brûlures",230 %> <% immagine "Tableau VI","gr0000010.jpg","étiologie des brûlures",230 %> <% immagine "Tableau VII","gr0000011.jpg","étiologie des brûlures",230 %> <% immagine "Tableau VIII ","gr0000012.jpg","réponse du juge 2 sur la profondeur de la brûlure",230 %>A. Concordance entre diagnostic clinique (de visu) et diagnostic sur photo
La concordance de diagnostics entre le diagnostic clinique et celui des experts est bonne avec un K pondéré à 0.60 [0.470.73] pour le juge 1 et 0.53 [0.40-0.66] pour le juge 2.
B. Concordance entre diagnostic des deux juges
La concordance entre les deux juges est assez bonne avec un Kappa pondéré à 0.57 [0.43-0.70]. Les deux juges sont d'accord dans 65% des cas.
C. Concordance en fonction de l'âge
La concordance est meilleure pour les adultes que pour les enfants avec un Kappa à 0.75 (juge 1) et 0.55 (juge 2) pour la population adulte contre 0.52 (juge 1) et 0.50 (juge 2) pour la population enfant (Tableau IX).
<% immagine "Tableau IX ","gr0000013.jpg","concordance en fonction de l'àge",230 %>Voici le tableau récapitulatif de toutes les statistiques faites par le calcul du Kappa pour les deux juges et pour les trois périodes concernées. ( Tableau X )
La concordance est meilleure pour les diagnostics réalisés très précocement à JO ou J I.
<% immagine "Tableau X ","gr0000014.jpg","concordance en fonction du délai de prise de la photo",230 %>- Concordance entre diagnostic clinique de visu et diagnostic sur photo
Les résultats sont assez bons avec un Kappa supérieur à 0.5. Cela représente en fait 57% à 65% de réponses exactes.
Intéressons-nous aux réponses fausses, elles peuvent soit diagnostiquer une brûlure de façon pessimiste en considérant que la brûlure est plus grave qu'elle n'est ou, au contraire optimiste en considérant que la brûlure est moins grave qu'elle n'est.
Les experts ont fait un diagnostique pessimiste dans 20% à 32 % des cas ; ici on peut considérer que c'est une sécurité pour le patient.
En effet mieux vaut un traitement compressif par excès que par défaut. De plus, la réévaluation des plaies au Sème et 15ème jours permet de rectifier encore ces diagnostics pessimistes.
Les experts ont fait un diagnostic optimiste dans 6% à 9 % des cas. Ils ont considéré à tort qu'une brûlure était superficielle au lieu de profonde dans 1 % des cas et considéré qu'une brûlure était intermédiaire au lieu de profonde dans 5% à 8 % des cas. Ces chiffres doivent être pondérés par le fait que des biais existent.
En effet toutes les photos ne sont pas prises à JO et donc la présence de topique sur la brûlure rend plus difficile le diagnostic dans les jours qui suivent l'accident.
De plus, les pansements provoquent un blanchiment de la plaie par macération, dans ce cas, la plaie peut prendre l'aspect d'une brûlure profonde ( blanche)
Par ailleurs, les protocoles de pansement sont différents d'un hôpital à l'autre. La sémiologie de la brûlure varie donc en fonction de ce protocole. Un expert non habitué à ce protocole pourra être induit en erreur.
- Concordance entre les deux jugesLa concordance est bonne avec 65 % de réponses identiques. Ceci, alors que les deux experts ont des habitudes différentes.
La sémiologie de la brûlure est différente si le pansement est fait avec un protocole utilisant du tulle gras, de la flamazine ou exposé à l'air.
Les Kappa sont différents entre adultes et enfants. La différence entre les résultats des enfants et des adultes test de chi2 ) est significative (p<0.005). Les résultats montrent bien que le télédiagnostic estmeilleur chez les adultes que chez les enfants. Cependant il est à noter que les enfants ont eu pour la plupart des photos tardives ce qui peut expliquer en partie cette différence. Par ailleurs, il est classiquement admis que l'évolution des brûlures de l'enfant est parfois meilleure à profondeur égale, ceci pourrait expliquer également les erreurs des experts chez l'enfant. Concordance en fonction du délai de prise de la photo Quant la photo est prise à JO ou J1 il y a plus de 82% de réponses exactes avec un Kappa jusqu'à 0.77 [0.57-0.96]. Ce chiffre passe à 53% au-delà de 48 heures. L'effet de la macération par les topiques et l'utilisation de flamazine chez les enfants rend le diagnostic de certitude plus difficile. En effet le diagnostique de profondeur est basé sur l'appréciation des couleurs de la plaie, celle-ci est rapidement modifiée par le type de pansement. Le télédiagnostic des brûlures à la phase initiale est une approche inhabituelle de la prise en charge des patients. De nos jours, il a été mis en place des centres de brûlés très spécialisés mais en nombre limité sur le territoire français. Ceux-ci prennent en charge principalement les grands brûlés. Par conséquent, il n'est pas rare que les patients soient pris en charge dans un service de chirurgie générale. Au terme de cette étude menée entre janvier 2001 et août 2001, concernant 82 brûlures sur 46 patients, il nous apparaît que le diagnostic de profondeur d'une brûlure sur photographie numérique est fiable. Pour des conditions de fiabilité diagnostique et de sécurité des patients il faut encadrer le télédiagnostique par un protocole bien établi Il faut réaliser les photos à JO avant la réalisation du pansement, car le taux de bons diagnostics est meilleur Il est nécessaire de réaliser des photos systématiques à J7 et J14 pour suivre l'évolution de la brûlure et revoir le diagnostic dans des cas litigieux : ceci permet de réévaluer les diagnostics optimistes à tort. De plus, il est important d'avoir une harmonisation des protocoles de soins au niveau des médecins d'un même service et des hôpitaux en relation par télédiagnostic et ce, du fait que les experts se basent sur leur propre expérience pour poser leur diagnostic. Fiche d'information complémentaire Différents éléments sont à prendre en compte L'agent causal et les circonstances sont facilement reproductibles par contre deux éléments comme le saignement à la scarification et la sensibilité le sont moins facilement. Ces deux éléments sont essentiels lors de l'examen clinique pour les brûlologues. Ceux ci ont été volontairement retirés de la fiche d'information médicale devant la difficulté d'harmoniser les résultats. Cependant il serait utile de réaliser une échelle d'évaluation standardisée de ces deux données cliniques afin d'améliorer la sensibilité diagnostique. Il est possible d'améliorer la fiabilité diagnostique du point de vue technique après une période d'apprentissage et une formation sur le matériel. La qualité de la photo en terme de qualité des couleurs est plus importante que le nombre de pixel étant donné que la sémiologie de la brûlure est basée sur le rendu des couleurs. La Mise en place d'un réseau de référents avec une bonne connaissance entre les membres du réseau, une évaluation continue de la qualité des échanges au sein du réseau et de la fiabilité du diagnostic est essentielle. La coopération des intervenants et la mise en place d'un protocole est la clef de ce mode de prise en charge, l'objectif final étant la mise en place d'un site Internet d'aide à la prise en charge des brûlures. L'amélioration et la diffusion de cette méthode d'aide au diagnostic est aujourd'hui un objectif d'avenir. Summary Key words : telemedecine - burns Correspondance : Franck Benhamou : service de Chirurgie plastique, CHU de Nancy, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 54000 Nancy, France - 1 3g -Conclusion
Technique
Before trying to help with the treatment of burned patients in Lorraine with telediagnosis, we had to validate such a method. A study on 46 burned patients from three Lorraine region hospitals was conducted between January 2001 and August 2001. All patients had photographs of their burns taken during hospitalisation. Two experts were able to independently diagnose the burns only by looking at the taken digital pictures while the on-site clinician presented his own diagnostic for comparison. A diagnosis over a numerical picture has been proven reliable, and the sooner the picture is taken the better. Through this study, we see that the use telemedicine can be authorized for the treatment of certain types of burns. .
Bibliographie