RÉSUMÉ.
Les greffes de peau occupent une place prépondérante dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien qui doit prendre en charge une perte de substance. Bien que procédé ancestral[l], la réussite d'une greffe cutanée peut toujours être compromise par différents facteurs (hématome, sérome, infection, mauvais sous-sol, mobilisation...), que cherchent à améliorer au mieux les innovations techniques, notamment en matière de pansement. Le but de notre travail était d'évaluer si les pansements à pression d'air négative (de type VAC®), pouvaient permettre d'optimiser la prise et le succès des greffes de peau mince, et ce même dans des indications, localisations, ou sur des terrains fragiles, reconnus comme susceptibles d'altérer leurs résultats. Nous présentons ici une série de 30 greffes avec mise en place d'un pansement de type VAC®, réalisées dans notre service entre Mars 2004 et Mars 2005.
Mots clés : greffe cutanée, pansement à pression négative.
Notre étude, prospective, intéressait 13 hommes et 16 femmes, âgés de 5 à 83 ans (âge moyen 56,6 ans) pris en charge dans notre Service pour des plaies d'étiologie variée (figure 1). Il s'agissait de brûlures dans 5 cas, de plaies d'origine vasculaire dans 8 cas (3 angiodermites, 5 ulcères), traumatique dans 7 cas, tumorale dans 5 cas (3 tumeurs de Darier et Ferrand, 2 sarcomes) et de greffe après lambeaux dans 5 cas. Les lésions prédominaient au membre inférieur (76,6% des cas), mais concernaient également le tronc (16,7%), ou le membre supérieur (6,7%) . Des échecs de greffes antérieures étaient relevés chez 8 patients (26,7%).
Cinq greffes ont été réalisées après mise en place préalable de derme artificiel Integra®.
<% immagine "Figure 1","gr0000015.jpg"," ",230 %>Lors de l'intervention chirurgicale, après une détersion et une hémostase appropriée de la plaie permettant d'obtenir un soussol propre et de bonne qualité, une greffe de peaumince était mise en place (figure 2).
Il s'agissait de peau pleine dans 7 cas, et de greffe plus ou moins expansée en fonction de la taille de la plaie dans les autres cas (de 1 à 3 fois). Une interface de type scrinyl ou adaptic® était appliquée sur la greffe avant la confection étanche du pansement VAC®. La dépression était réglée dès le peropératoire en continu à moins 75mmHg, jusqu'au premier pansement prévu à J3. L'état de la greffe était alors apprécié. Ont été également appréciées la durée d'alitement, de cicatrisation, et la nécessité ou non de réintervenir.
<% immagine "Figure 2","gr0000016.jpg"," ",230 %>Lors du premier pansement à J3, la prise de la greffe était supérieure à 90% dans la majorité des cas (28). Un seul hématome, partiel, était relevé, sans toutefois empêcher la cicatrisation complète de la greffe. Aucune infection n'était retrouvée. La durée des soins locaux était le plus souvent inférieure à 3 semaines (dans 60% des cas). La cicatrisation définitive des plaies a pu être obtenue dans 28 cas (93,3%) (cas cliniques 1-3).
<% immagine "Photo 1.1","gr0000017.jpg"," Plaie traumatique du 1/3 moyen de jambe chez un patient de 32 ans (50 à 60 cm2), avant la greffe",230 %> <% immagine "Photo 1.2","gr0000018.jpg"," Greffe + vac®: ler pansement à J3 '",230 %> <% immagine "Photo 2.1","gr0000019.jpg"," Brûlure thermique de 3ème degré chez une patiente de 72 ans, cardiaque",230 %> <% immagine "Photo 2.2","gr0000020.jpg"," Avant réalisation de la greffe, après retrait de la xénogreffe mise en place après l'excision 8 jours plus tôt",230 %> <% immagine "Photo 2.3","gr0000021.jpg"," Greffe + vac®: ler pansement à J3",230 %> <% immagine "Photo 3.1","gr0000022.jpg","Patiente àgée de 49 ans, obèse, diabétique, hypertendue, avec antécédents de phlébite, ayant présenté une nécrose abdominale étendue après cure d'éventration (après détersion initiale et pansements vac®) Greffe + vac®: ler pansement à J3 ",230 %> <% immagine "Photo 3.2","gr0000023.jpg"," cicatrisation a° 3 semaines",230 %> <% immagine "Photo 3.3","gr0000024.jpg","aspect final ",230 %>Seuls deux patients ont du être réopérés suite à l'échec des greffes, avec une lyse importante de celles-ci constatée dès le premier pansement. Il s'agissait dans un cas d'une patiente qui présentait des zones de radiodermite dans les suites d'un sarcome du pied, et qui a ensuite bénéficié de la realisation d'un lambeau régional pour couvrir la perte de substance, et dans l'autre cas d'un patient avec d'importantes séquelles de brûlures de la jambe, opéré à de nombreuses reprises du fait d'une exposition osseuse initiale. Le premier lever se faisait généralement avant le 4ème jour postopératoire, avec une reprise progressive de la mobilisation.
Au vue de ces résultats très satisfaisants, notre série montre tout l'intérêt du pansement VAC® en association aux greffes de peau mince, en ayant permis d'obtenir une cicatrisation " definitive " et sans réintervention de plus de 93% des plaies (28 cas). Les 2 échecs rapportés, un sur séquelles de brûlure multiopérée, et un sur séquelle de radiodermite, seraient plutôt liés à une erreur d'indication de la greffe de peau, le sous-sol de ces plaies chroniques étant par nature très peu vascularisé, et donc peu propice à la prise de la greffe.
À la fin des années 90, Argenta et Morykwas [2,3] sont les premiers à publier leurs résultats sur l'utilisation des pansements à pression d'air négative, et les bénéfices qu'ils apportent en terme de cicatrisation. Seules quelques séries [1,4,5,6,7,8,9] ont depuis évalué l'association du VAC(aux greffes de peau.
Tout comme notre étude, elles confirment ses nombreux avantages, quant à l'optimisation des résultats de ces greffes.
Hématome, sérome, infection, mobilisation ou "savonnage" de la greffe, sous-sol précaire, lésions d'escarre ou anfractuosité de la plaie, sont autant de facteurs pouvant compromettre le succès d'une greffe de peau, surtout chez des patients débilités, où l'alitement impose par la greffe peut en outre être délétère.
Les pansements à pression d'air négative, de type VAC®, en aspirant les exsudats, évitent la formation d'hématomes ou de collections. En apposant de façon optimale la greff e à son site par une depression continue et uniforme, ils permettent une meilleure application de celle-ci, même sur un sous-sol irrégulier, tout en évitant les phénomènes de friction. Une mobilisation précoce est en outre possible, limitant ainsi les complications de décubitus (notamment chez les patients multitarés). L'étanchéité du pansement main tient un environnement humide, propice à la cicatrisation, tout en diminuant la colonisation bactérienne.
Le coût du pansement reste toutefois élevé (environ 45 euros par jour), et son utilisation le plus souvent réservé à des patients hospitalisés, du fait de son encombrement. L'apparition récente d'appareils portatifs devrait cependant permettre d'élargir ses indications, tout en limitant les coûts. L'étanchéité du pansement est en outre parfois difficile à obtenir, bien que certains auteurs l'utilisent avec succès pour sécuriser les greffes dans des localisations scrotales, péniennes (Weinfield [9] ), ou vaginales (Hallberg [8]),reconnues comme difficiles.
A noter, l'utilisation par Molnar et all. [ l0] du VAC® en association à l'Intégra®, ce qui permettrait de diminuer son temps d'intégration.
Par toutes ses propriétés, le pansement à pression d'air négative, de type VAC®, s'impose dés lors comme le pansement " idéal " en complément des greffes de peau, et doit donc avoir sa place dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien prenant en charge une perte de substance cutanée. Nos résultats, très satisfaisants, confirment cet avantage des pansements à pression d'air négative, bien que devant être complétés par une étude prospective et comparative chez des patients appariés.
Summary
Adjunction of dressing with negative pressure, the VAC® after a skin graft optimise the results, even in difficult cases.
The technic and the results are presented here.
Key words : skin graft, negative pressure dressing
Correspondance : Service de Chirurgie Plastique et des Brûlés - Immeuble J. Monnet - Boulevard J. Monnet - C.H.U. de Nantes