La prise en charge pré-hospitalière se heurte à un certain nombre de difficultés liées à la situation de catastrophe : le nombre de victimes, la limitation et la saturation des communications, les difficultés d'identification, la destruction des infrastructures, la saturation des hôpitaux de proximité et tout cela compliqué par des comportement souvent inadaptés panique, précipitation, voire même néfaste pillage.
L'organisation d'un poste médical avancé (PMA), proche de la catastrophe mais cependant à l'abri des risques éventuels est infiniment souhaitable avec un équipement suffisant et la nécessité de structure fixe de soins et de moyens d'évacuation.
Le traitement doit comprendre
20ml/kg pour la 1 ère heure
puis formule de Parkland
4 ml/kg/% surface brûlée (Ringer-Lactate).
Une idée des besoins à prévoir selon le nombre des victimes est donné dans un tableau indicatif (tableau III)
<% immagine "Tableau III","gr0000004.jpg","",230 %>* la surveillance est clinique : pouls, TA, diurèse (sonde urétrale éventuelle).
* l'oxygénothérapie est impérative ; elle nécessite d'avoir prévu des accords préalables de fourniture d'oxygène, d'avoir un stock de respirateurs de transports et d'avoir là encore des réserves importantes, en fonction des besoins <% immagine "Tableau IV","gr0000005.jpg","",230 %>
* le contrôle de la douleur par la morphine IV en bolus guidée par une échelle d'évaluation simple (Tableau V) 1 er bolus à TO 5mg IV ; 2ème bolus à TO + 3mn 3mg IV et ainsi de suite jusqu'à un score de douleur 0 ou au pire de 1.
<% immagine "Tableau V","gr0000006.jpg","",230 %>* les soins immédiats dépendent en partie des lésions des voies aériennes et des lésions associées qui nécessitent un examen approfondi chez un patient déchoqué, analgésié et réchauffé.
Ils doivent tenir compte des possibilités d'évacuation que résume le quotient:
n victimes brûlées /n lits disponibles en CTB ou rapidement libérables = X
* si le nombre des brûlés est inférieur à X : PLAN A I évacuation rapide avec priorité aux atteintes des voies respiratoires et lésions associées.
* si le nombre est supérieur à X : c'est-à-dire forte probabilité d'évacuation retardée / PLAN B.
II est nécessaire alors de prévoir des alternatives aux apports hydro-électrolytiques, aux méthodes d'analgésie et aux pansements classiques.
Par contre, l'oxygénothérapie et le réchauffement sont incontournables.
Rappelons que le refroidissement des lésions est déconseillé si les patients sont inconscients ou choqués, si la brûlure est supérieure à 20%, s'il n'y a pas de moyens de réchauffement.
Enfin il est inutile après la 15ème minute.
En ce qui concerne les alternatives au remplissage, certains auteurs ont conseillé le sérum salé hypertonique avantageux pour le stockage (volume moindre) mais la surveillance est plus difficile et on ne peut le généraliser dans ces circonstances.
La réhydratation orale est par contre trop méconnue : rappelons la règle de Sôrensen (1965) : 100 à 200 ml /d'eau par kg et par 24 heures + un comprimé de Na Cl (7,5g/1) soit une cuillérée à café par litre.
L'avantage de facilité est évident mais il y a des limites patients inconscients ou choqués, risques d'hyponatrémie induite et un maximum de liquide de 15 litres par 24 heures ce qui est insuffisant pour les très grands brûlés.
L'antalgie utilise la morphine en sous-cutané ou oralement avec des doses augmentées.
Les soins locaux sont réduits au minimum
- antiseptique si possible type chlorhexidine ou hypochlorite de Na
- emballage dans des champs stériles ou tout au moins propres.
En conclusion, il faut retenir 4 principes - Prise en charge médicale standardisée - Optimisation des moyens compte tenu des délais d'évacuation
- Réalisation d'exercice de préparation
- Création d'un registre informatique sur la disponibilité des centres de brûlés européens.