L'étape suivante du triage et de l'évacuation du poste médical avancé (PMA) a été traitée par P.Carli du SAMU de Paris et H.Carsin de Percy.
Le brûlé dans les catastrophes présente un certain nombre de spécificités dont une des principales est l'évaluation des lésions : étendue et profondeur qui oblige à l'examiner nu. Il faut aussi tenir compte de sa grande sensibilité au froid et à l'infection ainsi que de la possibilité redoutable de lésions associées respiratoires et/ou d'intoxication par les fumées.
Les gestes immédiats à discuter sont : les perfusions, l'intubation, les incisions de décharge.
La stratégie pré hospitalière est résumée dans le tableau N° VI
<% immagine "Tableau VI","gr0000007.jpg","",230 %>Le triage au PMA est difficile car les conditions de travail ne sont pas bonnes, le temps est compté et les ressources humaines limitées ; l'examen sera forcément sommaire la notion du mécanisme lésionnel sera une aide, l'existence de lésions associées + ou - évidente.
Tout cela n'est pas toujours suffisant pour décider d'utiliser les ressources limitées du centre spécialisé alors que les victimes sont nombreuses.
Le triage peut être envisagé en fonction de 3 critères a/ la rapidité d'évacuation
3 catégories d'urgences sont déterminées correspondant à différents délais d'évacuation (tableau N'VII)
<% immagine "Tableau VII","gr0000008.jpg","",230 %>b/ les gestes réalisables sur place
Est classée "urgence absolue" celle qui ne peut attendre et dont le traitement et/ou la surveillance sont impossibles sur place. Est classée "urgence relative" celle qui peut attendre si un traitement est mis en oeuvre et la surveillance assurée. Les brûlures sont des urgences relatives si les moyens de soins et de surveillance sont réunis dans des locaux adéquats.
c/ le lieu de destination C
eci demande de définir le type de patients et de lits d'hospitalisation. Les patients peuvent être classés en 6 types et les lits en 5: (tableau N'VIII a et b)
- Les brûlés graves : 20 à 60% de surface corporelle brûlée associées ou non à des lésions d'inhalation et/ou des lésions traumatiques sont dirigés en priorité vers les lits de réanimation de brûlés.
- Les brûlures modérées (surface brûlée< 20% chez l'adulte ou < 10% chez l'enfant isolées sont dirigées vers les services d'urgence, si situées en zone critique(mains, face, périnée) vers des services chirurgicaux, si associées à des lésions d'inhalation ou à des lésions traumatiques vers des lits de réanimation chirurgicale.
- Les brûlures très graves (70% de brûlures profondes) associées ou non à des polytraumatismes et/ou lésions d'inhalation restent au triage avec soins jusqu'à éclaircissement de la situation.
Un exemple de table de décision établie par l'ABA est reproduite dans le tableau N° IX.
<% immagine "Tableau IX","gr0000011.jpg","",230 %>En France, le problème est d'autant plus important que les lits dans les centres de brûlés sont limités (205 lits de brûlés dont 101 de réanimation).
Quelque soit le type de catastrophe : brûlure épiphénomène associé (guerre, terrorisme) ou brûlure lésion dominante (incendies, aéronefs, ...), deux scenarii peuvent être schématiquement décrits:
- 20 patients (tableau N°X)
où l'hôpital possédant un centre de brûlés devient "un hôpital de brûlés " utilisant le centre pour les plus graves et étendant sa capacité par un plan interne de répartition (chirurgie, réanimation, urgences).
-100 patients ( voir tableau XI) : il est impossible de laisser les brûlés dans une structure non hospitalière type PMA et tout aussi impossible de les admettre directement dans les centres.
Les salles de réveil sont utilisés avec une surveillance des patients chirurgicaux ( soins et monitoring des fonctions vitales) et du personnel (paramédical, anesthésistes, réanimateurs, chirurgiens) mobilisable selon les besoins.
Ces salles de réveil sont ainsi transformées en salles de triage pour évaluation, soins d'urgences, régulation et mise en condition pour transfert prolongé.
En Ile de France, par exemple, 250 places peuvent être recensées par un plan blanc zonal immédiatement ou à court terme.
Tous les hôpitaux d'urgence sont en première ligne mais les moyens spécialisés doivent être exploités au besoin au niveau national, voire international avec des délais incompressibles de prise en charge et de préparation.
<% immagine "Tableau XI","gr0000013.jpg","",230 %>La notion d'équipe mobile (lmédecin + 1 IDE) issue du centre de brûlés pour aider au triage, aider et enseigner des techniques de soins telles que les incisions de décharge par exemple est importante . Des réalisations de ce type existent en Hollande et aux USA.
Au niveau des salles de réveil transformées, on peut pratiquer une évaluation convenable de la brûlure : étendue, profondeur, fibroscopie, lésions associées, photos, identification et établir un plan thérapeutique sur 8-24 heures selon un protocole standardisé comprenant perfusions, analgésie, ventilation, + ou incisions de décharge et + ou - antibiothérapie.
A partir de là, est dirigée la régulation des places de brûlés après recensement manuel depuis Paris, à la demande de la DHOS, (Direction des Hôpitaux au Ministère de la Santé) et recueil immédiat des informations par les SAMU zonaux et départementaux ; ce recensement doit être double lits et personnels disponibles.
Pour ces derniers, la liste doit être à jour et il est nécessaire qu'ils aient bénéficié d'une formation diplômante et qu'ils soient volontaires.
En cas de catastrophe massive, une coopération européenne est souhaitable. Malgré l'absence de cadre réglementaire, des exemples de réussite entre pays mitoyens existent.
Des avions gros porteurs dédiés aux missions médicalessont à prévoir pour les évacuations internationales. Au total, le triage et la régulation des brûlés en cas de catastrophe nécessitent une adaptation de la chaîne de secours classique et une coopération resserrée avec les spécialistes pour optimiser l'exploitation de ressources limitées.