L'adaptation des procédures en cas d'afflux massif de brûlés est une nécessité même à l'intérieur d'une structure hospitalière comprenant un CTB.
Ce problème est abordé par l'équipe du CTB de Bordeaux. R. Sanchez traite les problèmes purement médicaux et J.C. Castède, les problèmes chirurgicaux.
Adaptation des thérapeutiques générales au cours d'un afflux massif.
R. Sanchez
La prise en charge d'un nombre important de brûlés nécessite une adaptation des procédures thérapeutiques locales et générales aussi bien en pré-hospitalier qu'à l'intérieur d'une structure hospitalière comprenant ou non un Centre de Brûlés.
I - Caractéristiques de la prise en charge
La prise en charge d'un seul brûlé grave nécessite déjà beaucoup de moyens (personnel, matériel, locaux, médicaments) et beaucoup de temps. Alors, comment, au cours d'un afflux massif de brûlés, donner un maximum de chance de survie à tous les patients ? A partir de quand une adaptation des traitements devient-elle nécessaire et jusqu'où peut-elle aller sans nuire à la qualité de la prise en charge ? Peut-on assurer à tous les patients la même qualité de soins ?
L'adaptation des traitements suppose préalablement en préhospitalier (site, PMA) une évaluation des besoins qui est fonction du nombre et du type de patients, et une estimation de la capacité des structures d'accueil environnantes (hôpitaux, centres de brûlés) et des moyens de transport (en quantité, qualité et durée).
Il faut aussi penser qu'un "afflux peut en cacher un autre" et qu'après une première arrivée peuvent donc venir d'autres patients non prévus (importance de la recherche de l'information).
Conséquence 1 : Le risque est l'existence, d'emblée ou secondairement, d'une inadéquation entre besoins et moyens ce qui peut rendre nécessaire un choix des patients avec une priorité à ceux qui ont un maximum de chances de survie.
L'évaluation répétée du pronostic est donc capitale.
Celui-ci dépend de 3 groupes de paramètres qu'il faut impérativement préciser:
1) la gravité des lésions et leur localisation.
Le pronostic initial est lié à la surface (si > 10% soit 10 paumes de main, la brûlure devient "une maladie"), le pronostic tardif est lié à la profondeur ( 50% de profond = 50% de mortalité). S'il existe une lésion de la face, y a-t-il inhalation? Si atteinte du périnée, le risque d'infection est important.
2) des antécédents : âge, atteinte rénale, respiratoire, cardiaque ....
3) des lésions associées. Au cours des catastrophes le patient est souvent un polyagressé
Les indices de gravité connus peuvent être utiles en particulier l'addition de l'âge et du % de surface brûlée ( si 50 =_ grave, si 100 = très grave)
Conséquence 2 : La surveillance est moins bien assurée et est essentiellement clinique. II est donc prudent d'utiliser en priorité les techniques, les produits et les médicaments ayant le moins d'effets secondaires néfastes.
II - Procédures thérapeutiques
II faut simplifier, cibler sur l'essentiel, standardiser.
L'établissement de protocoles écrits en prévision d'un afflux est donc une nécessité.
Les moyens à employer doivent être les mieux adaptés à chaque malade mais aussi les plus sûrs, les moins discutés, les plus faciles à se procurer et, si possible, les moins chers. 1) La prise en charge des désordres hémodynamiques. C'est le plus urgent. Dans les brûlures étendues, ( > 10% chez l'enfant et >15% chez l'adulte) le pronostic dépend de la rapidité avec laquelle peuvent être prises en charge l'hypovolémie et l'hémoconcentration.
Le remplissage utilisera essentiellement le Ringer-lactate ou à défaut du sérum physiologique.
L'adjonction de colloïdes est possible dans certaines conditions. Les solutés hypertoniques sont à éviter. Les quantités pour les mêmes raisons de simplicité suivront la règle de Parkland. Ces aspects, qualitatif et quantitatif, sont illustrés dans les fiches 1 a et b.
La voie d'abord sera intraveineuse et si possible profonde ou si périphérique fiable car il serait catastrophique de perdre des voies d'accès.
L'administration per os est possible. Au cours des catastrophes elle peut être très utile mais doit se faire par petites quantités répétées. Dans les cas extrêmes il faut penser à la voie souscutanée voire la voie intra osseuse.
2) Problèmes métaboliques : impérativement, quel que soit le moyen, il faut combattre l'hypothermie et garder en tête la formule : la brûlure se refroidit parfois, le brûlé se réchauffe toujours. Conditions du refroidissement : avant 20 minutes après l'événement, si la brûlure est < 20%, si le sujet est conscient et non choqué.
La nutrition doit aussi être prise en compte dès la phase initiale: les apports oraux sont souvent rapidement possibles. Les gavages seront discutés chez les patients les plus graves.
3) La prise en charge de la douleur est une obligation. Selon l'intensité, on aura recours à l'analgésie associée à la sédation pour au maximum aller jusqu'à l'anesthésie, notamment au cours des soins ( fiche 10).
Les analgésiques transcutanés, type EMLA®, TAC, LAC peuvent être utiles (fiche 2). La sédation de l'anxiété souvent nécessaire (fiche 3). Mais se sont les analgésiques qui sont les plus utilisés. Selon l'intensité de la douleur, les médicaments utilisés seront différents en suivant un schéma simple et en évitant les produits les plus dangereux (fiches 4, 5a et 5b). Lors d'un afflux massif, 3 produira contre la souffrance prennent une place majeure
Morphine (fiche 6 a et b), Meopa (fiche 7 a et b) c Kétamine (fiche 8). Le Meopa simplifie la surveillanc( uniquement clinique, avec maintien du contact verbal avec peu d'effets indésirables (nausées, excitation paradoxale, céphalées...) mais il faut se méfier des associafions aux morphiniques et aux benzodiazépines : risques: de sédation trop profond(
La kétamine est bien connue, à forte dose c'est un anesthésique, à faible dose un antalgique. Son gros intérêt est la stimulation cardio-vasculaire, l'absence de dépression respiratoire et le maintien des réflexes pharyngo-laryngés, son inconvénient, l'apparition possible de phénomènes hallucinatoires.
4) L'antibiothérapie : Peu indiquée en temps normal elle peut être discutée au cours d'une catastrophe : polytraumatisme, souillure des lésions ...Elle sera à visée anaérobie et de première intention (Penicilline Q Flagyl, ..) (fiches 11, 12 et 13).
5) Cas particuliers des brûlures chimiques. Il faut essayer de connaître le plus rapidement possible le produit responsable et faire suivre l'information. Si doute ou produit" toxique" connu, il faut se protéger au maximum et adresser le patient vers le centre de décontamination avant toute hospitalisation. L'hôpital doit rester propre.
6) Déroulement des soins : voir fiche 14
III - Conclusion
Le terme afflux massif recouvre des situations extrêmement variées : nombre et type de patients, lieu et cause de la catastrophe, risque pour les soignants.
La qualité de la réponse à un brutal afflux de patients dépend de la valeur de l'hôpital et/ou du centre des brûlés en dehors d'une catastrophe : richesse en personnel qualifié et en matériel. Cependant une adaptation lors d'un afflux est toujours nécessaire : placement des patients, organisation des soignants, choix du matériel.
De même les protocoles thérapeutiques doivent être adaptés à chaque patient en fonction des caractéristiques de la catastrophe présente.
Il est donc nécessaire de s'y préparer par la formation, la simulation sérieuse avec l'ensemble du personnel concerné. L'établissement de protocoles disponibles et mis régulièrement à jour est fortement conseillé (fiches 15 et 16)
<% immagine "Fiche 1a","gr0000016.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 1b","gr0000017.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 2","gr0000018.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 3","gr0000019.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 4","gr0000020.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 5a","gr0000021.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 5b","gr0000022.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 6a","gr0000023.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 6b","gr0000024.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 7a","gr0000025.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 7b","gr0000026.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 10","gr0000027.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 8","gr0000028.jpg","",230 %> <% immagine "Fiche 11","gr0000029.jpg","antibiothérapie chez les victimes en grand nombre",230 %>Fiche 12 : pénicilline G
COMPOSITION: par fl pdre : benzylpénicilline sel de Na 1 M UI Excipients : sodium: 46,6 à 48,8 mg/fl. INDICATIONS : Infections : respiratoires, ORL,stomatologiques, cutanées, urogénitales, digestives et biliaires, neuro-méningées. Septicémie. Gangrène gazeuse POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION Posologie Adulte : 3 à 6 M UI/jour par voie IM ou IV - Enfant et nourrisson : 50 000 à 100 000 UI/kg/jour par voie lm ou IV Nouveau-né (dosage à 1 M UI) : 75 000 à 200 000 UI/kg/jour par voie IV en perfusion. Ne pas dépasser:- chez l'adulte : 50 M UI/jour, chez l'enfant et le nourrisson: 20 M UI/jour.
--- Mode d'administration
Voie IM, voie IV lente ou perfusion. Préparer la solution extemporanément.
CONTRE-INDICATIONS : Absolue(s) : Hypersensibilité aux céphalosporines (risque d'allergie croisée dans 5 à 10 des cas). Hypersensibilité aux pénicillines
MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI
Réaction allergique :La survenue de toute manifestation allergique impose l'arrêt du traitement. Réactions d'hypersensibilité (anaphylaxie) : sévères et parfois fatales exceptionnelles Leur administration nécessite donc un interrogatoire préalable. Devant des antécédents d'allergie spécifique à ces produits, la contre-indication est formelle. Insuffisance rénale : adapter la posologie en fonction de la créatininémie ou de la clairance de la créatinine (seulement en cas de très fortes doses). De fortes posologies peuvent entraîner des surcharges sodées indésirables chez l'insuffi.sant cardiaque ou rénal.
GROSSESSE ET ALLAITEMENT: peut être prescrite si nécessaire à n'importe quel moment de la grossesse. Passe dans le lait maternel, une suspension de l'allaitement doit être envisagée.
EFFETS INDESIRABLES : Fièvre, Urticaire, Eosinophilie, Oedème angioneurotique, Choc anaphylactique (Exceptionnel) Anémie (Rare), Fortes doses iv., Thrombopénie (Rare), Leucopénie (Rare), Encéphalopathie métabolique, Crise convulsive, Transaminase s(augmentation) (Rare)
SPECTRE: Espèces sensibles
- Aérobies à Gram + : Corynebacterium diphteriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, streptococcus, Streptococcus pneumoniae (30 - 70 %).
- Aérobies à Gram - : Neisseria gonorrhoeae(0 - 50 %), Neisseria meningitidis, Moraxella lacunata, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis.
- Anaérobies : Actinomyces israelii, clostridium, Clostridium perfringens, fusobacterium, peptostreptococcus, porphyromonas, prevotella (60 - 70 %), Propionibacterium acnes, veillonella.
- Autres : borellia, leptospira, treponema.
--- Espèces modérément sensibles (in vitro de sensibilité intermédiaire)
- Aérobies à Gram + : Enterococcus faecalïs, Enterococcus faecium (40 - 80 %).
- Aérobies à Gram - : Haemophilus influenzae (20 - 35 %).
Espèces résistantes : - Aérobies à Gram + : staphylococcus. Aérobies à Gram - : aérobies stricts à Gram - non fermentaires (acinetobacter, pseudomonas,...), Branhamella catarrhales, entérobactéries, legionella.
- Autres : chlamydia, mycobactéries, mycoplasma, rickettsia.
Fiche 13 : Flagyl®
FORMES et PRÉSENTATIONS : Solution injectable pour perfusion à 0,5 % : Poche souple de 100 ml, boîte de 25. COMPOSITION: p poche Métronidazole (DCI) 500 mg INDICATIONS : traitement curatif des infections médicochirurgicales à germes anaérobies sensibles ; prophylaxie des infections postopératoires à germes anaérobies sensibles lors d'interventions chirurgicales, digestive ou proctologique, en association à un antibiotique actif sur les germes aérobies ; amibiases sévères de localisation intestinale ou hépatique.
POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION : Le métronidazole injectable doit être réservé aux malades pour lesquels la voie orale est inutilisable ; on l'administre en perfusion veineuse lente, à raison d'une poche de 100 ml (500 mg) passé en 30 à 60 minutes.
Adulte : 1 à 1,5 g par jour en 2 ou 3 perfusions intraveineuses.Enfant : 20 à 30 mg/kg/jour en 2 ou 3 perfusions intraveineuses.
CONTRE-INDICATIONS : Absolues : Hypersensibilité aux imidazolés. Relatives : Disulfirame, alcool
MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Interrompre le traitement en cas d'ataxie, de vertiges ou de confusion mentale. Tenir compte du risque d'aggravation de l'état neurologique chez les malades atteints d'affections neurologiques centrales et périphériques sévères. Éviter les boissons alcoolisées (effet antabuse). Contrôler la formule leucocytaire en cas d'antécédents de dyscrasie sanguine ou de traitement à forte dose et (ou) de traitement prolongé. En cas de leucopénie, l'opportunité de la poursuite du traitement dépend de la gravité de l'infection.
INTERACTIONS : Associations déconseillées
Disulfirame : bouffées délirantes, état confusionnel. Alcool : effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissements, tachycardie).
Précautions d'emploi : Anticoagulants oraux (décrit pour la warfarine) : risque hémorragique par diminution de son catabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent du taux de prothrombine et surveillance de l'INR ; adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le métronidazole et 8 jours après son arrêt.
Associations à prendre en compte : 5-fluoro-uracile : augmentation de sa toxicité
GROSSESSE et ALLAITEMENT: Ne représente pas une contre-indication lors de la grossesse.
Allaitement : A éviter, en raison de son passage dans le lait. EFFETS INDÉSIRABLES : troubles digestifs bénins : nausées, goût métallique dans la bouche, anorexie, crampes épigastriques, vomissements, diarrhée. Exceptionnellement: signes cutanéomuqueux : urticaire, bouffées vasomotrices, prurit ; signes neuropsychiques : céphalées, vertiges, confusion mentale, convulsions ; cas de pancréatites réversibles à l'arrêt du traitement. A forte posologie et/ou en cas de traitement prolongé : leucopénies ; neuropathies sensitives périphériques, qui ont toujours régressé à l'arrêt du traitement. Par ailleurs, on peut observer une coloration brune rougeâtre des urines, due à la présence de pigments hydrosolubles provenant du métabolisme du produit.
PHARMACODYNAMIE: famille des nitro-5 imidazolés. Espèces sensibles : Aérobies à Gram - : Helicobacter pylori (30 %).
Anaérobies : Bacteroides fragiles, bifidobacterium (60-70 %), bilophila, clostridium, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, eubacterium (20 - 30 %), fusobacterium, peptostreptococcus, prevotella, porphyromonas, veillonella.
Espèces résistantes : Aérobies à Gram + : actinomyces. Anaérobies : mobiluncus, Propionibacterium acnes.
Activité antiparasitaire : Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginales.
<% immagine "Fiche 14","gr0000030.jpg","",230 %>J.C. Castède traite les problèmes du traitement local.
Les gestes d'urgence sont d'abord les escarrotomies ( brûlures circulaires des membres, du thorax, voire du cou) et les aponévrotomies (syndrome de loge surtout dans les brûlures électriques) ; gestes spécialisés du ressort du chirurgien brûlologue ou tout au moins supervisés par lui.
L'urgence aussi est le cas des polytraumatisés où le chirurgien brûlologue doit se coordonner avec les chirurgiens orthopédistes, viscéraux et neuro-chirurgiens.
Le pansement initial doit être simple et stéréotypé, facile à faire et à refaire pour pouvoir être réalisé par des personnels non spécialisés.
Pour les brûlures mineures, le pansement initial sera un pansement occlusif à la sulfadiazine argentique et le patient suivi en ambulatoire ou dirigé vers un service chirurgical spécialisé dans la mesure du possible si on pense qu'un geste sera à faire.
Pour les brûlures graves, le même type de pansement est possible ou avec aussi du nitrate de Cérium (Flammacérium®) et le blessé admis dans un CTB.
Ce type de pansement permet d'espacer le renouvellement, donc une meilleure organisation des programmes chirurgicaux.
Il faut insister sur l'importance d'avoir des stocks suffisants disponibles et de veiller au réapprovisionnement .
Le traitement chirurgical proprement dit sera un programme d'excision précoce avec un recouvrement par autogreffes si possible ou à défaut par allogreffes ou substituts (là encore le problème de l'approvisionnement doit avoir été prévu).
Dans le cadre de cet afflux massif, il faudra savoir recourir à des amputations précoces dans les carbonisations.
Les recouvrements par lambeaux " chronophages " ne ressortirons que de l'extrême nécessité.