Introduction

Depuis quelques années le financement des hôpitaux français a été profondément remanié par l'adoption d'une tarification à l'activité qui a eu un impact significatif sur le fonctionnement des institutions. Les centres de brûlés, services medicotechniques lourds, ont été particulièrement touchés par ces règles budgétaires et ce d'autant plus que les dues règles changent chaque année depuis trois ans.

Structure des budgets hospitaliers (fig 1)

Elle comporte 3 parties e une part fixe appelée Dotation Annuelle de Financement et qui correspond à ce qui était autrefois le budget global, e une part variable attribuée aux établissements au prorata de leur activité (tarification à l'activité ou T2A) e une part complémentaire (" autres ") représentée surtout par des dotations ponctuelles le plus souvent non reconductibles. La part de tarification à l'activité est destinée à s'accroître d'année en année, aux depends de la dotation annuelle de financement pour - en principe - représenter 100% du budget des hôpitaux à l'horizon 2012. En 2006, la part liée à la T2A représente 35%, contre 25% en 2005.

Mesure de l'activité et tarification de celle-ci : (fig 2, 3 et 4)

Le principe est connu : chaque patient est classé dans un groupe " homogène " de séjours (GHS) par un algorithme élaboré nationalement par les tutelles et selon des critères qui diffèrent entre les pathologies et les spécialités. Le terme " homogène " qualifie des séjours similaires en terme de coûts. A chaque GHS correspond donc un tarif impose nationalement; le budget d'une structure est construit par la somme des tarifs de chaque GHS multiplié par le nombre de séjours de chacun de ces GHS.

L'activité des brûlés est décrite par 8 GHS (figure 2). L'algorithme qui determine les GHS comporte plusieurs niveaux de tri. Le premier niveau de tri porte sur la durée de séjour qui sépare les GHS en 2 groupes : un groupe de 4 peu valorises (séjours de moins de 2 jours) et un autre groupe de 4 bien valorisés (séjours de plus de 2 jours). Les éléments significatifs du tri sont par la suite, la surface brûlée supérieure ou non à 30%, l'existence ou non d'une gref fe au cours du séjour et enfin l'existence ou non d'un acte classant. En terme de codage des séjours, il est donc préférable pour les services, d'un point de vue strictement comptable, d'hospitaliser les patients plus de 2 jours, de privilégier le recrutement de brûlures de plus de 30%, de privilégier les greffes et de s'assurer que les patients ont tous fait l'objet d'un acte classant. La liste des actes classants est élaborée par l'ATIH (Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation : www.atih-sante.fr).

La rémunération de chaque GHS présenté sur la figure 2 correspond aux tarifs pour l'année 2005 [ 1 ] ; ils sont en baisse d'environ 20% par rapport à 2004 [2]. Pour 2006 (figures 3 et 4), la rémunération des GHS a encore été revue à la baisse (environ 10% par rapport à 2005)[3, 4]. Sur 2 ans, la diminution des tarifs est donc de 30%. Certes une partie de cette baisse est compensée par des éléments modulateurs que nous envisagerons plus loin mais il n'en est pas moins vrai qu'il convient de rester vigilant quant à la qualité du codage des séjours de nos patients tant l'inE~uence de celui-ci siir les cnfs aeiat étre, grande.

Complements budgétaires et éléments modulateurs (fig 5)

1 - Les prestations ou actes externes pouvaient jusqu'alors prétendre à une financement au forfait, hors T2A ou dotation annuelle. Ce financement a été supprimé pour 2006 et donc dorénavant ces prestations là devront être financés par les hôpitaux sur leur dotation annuelle.

2 - Les MIGAC (Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation) sont des missions qu'il n'est pas possible de financer par dotation annuelle ou par l'activité et pour lesquelles une enveloppe spécifique est développée. Rentrent dans ce cadre les investissement des opérations " hôpital 2007 " ou " hôpital 2012 " ainsi que les plans de santé publique initiés par l'état : cancer, douleur, périnatalité, urgences, santé mentale, maladies rares, maladie d'Alzheimer, santé des détenus, consultations cannabis. Pour cette année, l'état a décidé la création de structures destiné à l'accueil des personnes en état végétatif chronique ; leur financement sera assuré dans le cadre de ces MIGAC. Les MERRI correspondent à des Missions d'Enseignement, de Recherche, de Référence et d'Innovation ; elles bénéficient d'un financement qui s'inscrit dans ce cadre. Pour les MIGAC et MERRI, les enveloppes sont allouées aux établissements par dotation rationale et régionale sous le contrôle des ARH (Agences Régionales d'Hospitalisation).

3 - Certains médicaments coûteux font l'objet d'un financement au prorata des quantités administrées sous réserve du respect des bonnes pratiques de prescription. Il s'agit des nouveaux antifungiques (echinocandines et azolés de dernière génération), de l'érythropoïetine, de la protéine C activée, de certains antimitotiques et de certains produits sanguins labiles. Les centres de brûlés sont surtout concernés par les nouveaux antifungiques. Ces médicaments particuliers posent problème chez les patients brûlés car les pratiques de prescriptions reconnues pour ces produits ne sont pas nécessairement les " bonnes pratiques " pour le patient brûlé. En effet il est bien établi que chez cette population particulière de patients, que représente les brûlés, la pharmacocinétique des médicaments et notamment des antibiotiques est très différente de celle du sujet sain. Or c'est chez le sujet que sort établies les bonnes pratiques de prescription. On sait que les posologies doivent être augmentées et parfois même de manière très importante [5, 6]. Il paraît possible sinon probable que le financement hors T2A de ces nouveaux antifungiques soit refusé aux centres de brûlés par les tutelles tout au moins pour la part qui excède ce qui est reconnu comme étant " les bonnes pratiques de prescription ". Il semble donc urgent, en l'absence de références médicales fixant les pratiques (c'est-à-dire d'études de pharmacocinétique sur lesquelles s'appuyer) que la SFETB diligente un consensus ou une conférence d'expert qui permette d'établir des guides de prescription pour ces produits, guides qui feront office - au moins temporairement - de références opposables. Les Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) peuvent faire l'objet d'un financement particulier, c'est-à-dire hors T2A. Deux listes sont établies, une pour le secteur privé et l'autre pour le secteur public plus restrictive. En 2006, les listes sont " harmonisées ", au profit de la liste la plus restrictive. Les DMI retirés de la liste du secteur privé devront donc être inclus dans le coût du GHS correspondant et seront donc financés par l'activité (fig. 6).

4 - Des éléments modulateurs sont apparus en 2005 ; ils s'avèrent entraîner un impact très important sur les budgets de nos structures. On distingue 3 types d'éléments modulateurs ou " bonus " : selon la typologie du séjour (réanimation/ soins intensifs I soins continus), selon la durée moyenne de séjour (bonus DMS) et selon la localisation géographique du centre de prise en charge (bonus géographique).

a - Selon la typologie du séjour. Il s'agit d'une rémunération supplémentaire quotidienne attribuée pour chacune des journées du séjour. On en distingue 3 types avec un niveau de rémunération différent pour chacun des types (fig 7). Pour 2006, le niveau de toutes ces rémunérations a été revu à la baisse par rapport à 2005.

1- Bonus réanimation. Le supplément attribué pour 2006 est de 824,91 euros. Trois conditions sont à remplir impérativement pour prétendre obtenir l'attribution du bonus réanimation

- Présence au sein du centre des brûlés d'une unité fonctionnelle de réanimation reconnue par contrat passé entre l'établissement et l'agence régionale d'hospitalisation. Les conditions techniques requises pour obtenir le droit d'exercice de la réanimation sont précisées par décret [7].

• La gravité du patient mesurée par IGS2 (Indice de Gravité Simplifié) doit être supérieure à 15. L'IGS2 est une indice de gravité inadapté à l'évaluation de la gravité des patients brûlés ; c'est cependant celui retenu par le législateur. Il est heureusement relativement facile de dépasser la valeur cible de 15 chez un patient brûlé.
• Présence d'au moms un acte dit " marqueur " durant le séjour. Parmi les actes de réanimation, certains actes sont considérés comme plus " lourds " et sont qualifiés d'actes marqueurs. Ces actes marqueurs sont bien connus des Départements d'Information Médicale (DIM) des établissements. A titre d'exemple, l'acte EQLF002 " Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg] en moins de 24 heures chez, l'adulte. " est considéré comme un acte marqueur. Cette condition - présence d'au moms un acte marqueur - apparaît donc relativement facile à satisfaire dans le cas d'un patient brûlé (voir la liste des actes marqueurs en annexe).

2 - Bonus Soins Intensifs. Le supplément attribué pour 2006 est de 412,95 euros. Deux cas de figure sont possibles pour en bénéficier

• Le patient est hospitalisé dans une unité fonctionnelle de réanimation reconnue mais tous les critères ne sont pas réunis pour que le supplément réanimation soit attribué : la gravité n'est pas suffisante (IGS2<15) et/ou le patient n'a pas reçu d'acte marqueur durant son séjour.
• Présence au sein du centre des brûlés d'une unité fonctionnelle de " soins intensifs " reconnue par contrat passé entre l'établissement et l'agence régionale d'hospitalisation. Les conditions techniques requises pour obtenir la qualification " soins intensifs " sont précisées par décret [7] et impliquent - notamment - que les patients concernés ne présentent pas plus d'une seule défaillance d'organe et que l'unité assure une permanence médicale et paramédicale effective 24h/24.

3- Bonus surveillance continue. La somme versée à l'établissement s'élève à 274,97 euros par jour de surveillance continue. Pour en bénéficier, il faut une autorisation de l'ARH sur la base de conditions précisées par décret [7]. Pour être éligibles, les patients doivent " nécessiter une observation clinique et biologique répétée et méthodique ". Il nous donc paraît possible d'obtenir la classification " surveillance continue " pour tous les lits de brûlés monitorés qui ne sont pas des lits de réanimation de sorte qu'un centre de brûlés ne devrait en théorie être constitué que de lits de réanimation et de lits de surveillance continue (tous les patients hospitalisés dans le centre bénéficient alors d'un bonus).

- Selon la durée moyenne du séjour. Il s'agit d'une rémunération supplémentaire quotidienne attribuée pour chaque journée du séjour au-delà d'une durée maximum prévue. On sait les difficultés auxquelles sont confrontées les centres devant les délais d'hospitalisation des brûlés vers les structures d'aval. On peut penser que ce qu'a voulu le législateur, c'est essayer d'apporter une compensation financière aux séjours dont la durée excède la durée habituelle afro de ne pas pénaliser les centres hébergeant des séjours de ce type. Cette rémunération a été revue à la baisse pour 2006 par rapport à 2005.

La durée maximale des séjours au-delà de laquelle ce bonus s'applique a aussi été revue à la hausse pour 2006 de sorte que la rémunération globale apportée par ce bonus DMS a baissé en 2006 (fig 8).

En tout état de cause il n'est pas souhaitable d'espérer tirer un avantage économique à prolonger la durée de séj our car d'une part la rémunération attendue baisse pour cette année et d'autre part, il semble plus avantageux de tenter de réduire la DMS globale des GHS pour traiter un plus grand nombre de patients.

c - Selon la localisation géographique du centre de prise en charge (bonus géographique). Cette rémunération est appliquée en sus de chaque GHS selon un pourcentage défini (fig 9). Cela revient à augmenter du pourcentage correspondant la part du budget liée à l'activité. Si la pertinence de cette mesure n'a pas à être mise en doute s'agissant des DOM-TOM, on peut s'interroger quant à l'intérêt de celle-ci s'appliquant aux centres de la région parisienne.

En effet ceci revient à favoriser économiquement une filière de soins - déjà engorgée -au détriment de filières de province aussi efficientes.

5 - Certains forfaits annuels peuvent éventuellement concemer les centres de brûlés et contribuer à leur budget. Les centres de brûlés qui prennent en charge dans le cadre du centre des brûlés, les patients externes en lieu et place d'un service d'urgence doivent pouvoir bénéficier du forfait annuel " Accueil et Traitement des Urgences ". Le montant alloué est au prorata du nombre de passages avec rémunération complémentaire audelà de 80 000 passages par an (fig 10).

L'attribution de ce forfait semble être liée au bon vouloir de l'ARH même si le centre des brûlés apparait éligible à cette rémunération complémentaire.

Un forfait annuel est prévu par les textes au titre des transplantations d'organes et de moelle osseuse : il s'agit du Forfait Annuel Greffe ou FAG. On peut envisager prétendre à l'attribution de ce complément au titre des allogreffes cutanées dans la mesure où d'aucuns considèrent la peau comme un organe mais aussi dans la mesure où le prélèvement cutané obéit aux mêmes règles que le prélèvement d'autres organes tels que coeur, foie ou reins. Le montant alloué annuellement peut atteindre 210 000 euros (fig 11) ; cependant aucun des centres qui en a fait la demande a vu cette demande être considérée comme recevable par les tutelles.

Conclusion

1- Impératifs pour les centres de brûlés

Its devront être très vigilant quant à la qualité du codage car on a vu que sont économiquement favorisés, les séjours supérieurs à 2 jours ainsi que les greffes.

Il apparaît toujours préférable de réduire la durée moyenne de séjour pour traiter un plus grand nombre de patients plutôt qu'espérer une rémunération complémentaire des séjours dépassant la valeur maximale de durée.

Enfin il faut remplir les conditions d'attribution des bonus réanimation et surveillance continue, c'est-à-dire faire qualifier le centre des brûlés pour la réanimation et la surveillance continue ; ceci implique pour l'établissement de faire une demande auprès de l'ARH en ce sens.

Dans la mesure ou le secteur réanimation est reconnu, il faudrait que le nombre maximum de j ournées produites (nombre de lits x 365 jours) par le secteur réanimation puissent être éligible au bonus réanimation ; c'est-à-dire que à chacune de ces journées doit correspondre un patient dont l'IGS2 est supérieur à 15 et qui a fait l'objet d'au moms un acte marqueur. Les autres journées produites devraient au moins pouvoir bénéficier du bonus surveillance continue.

2 - Rôle de la SFETB (Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures) : La mission de la SFETB doit être une mission d'expertise auprès des tutelles. Dans ce cadre là, elle doit contribuer davantage à la définition des règles de financement par le biais de l'étude nationale des coûts par pathologie, puisque seulement 2 centres participent à cette étude. Elle doit également contribuer à la définition des séjours et des actes. Dans l'immédiat, on attend d'elle, un positionnement significatif vis-à-vis des produits coûteux car c'est sous son égide que devraient être élaborées les références médicales opposables (qui pour l'instant n'existent pas) concernant les médicaments coûteux financés hors T2A et qui concernent le traitement des brûlés. Elle pourrait aussi solliciter le financement hors T2A des substituts cutanés, produits coûteux, et pour lesquels aucune rémunération complémentaire n'est prévue. De la même manière on attend de notre société savante une contribution sinon aux MIGAC du moins aux MERRI qui concernent les brûlés. A notre sens la SFETB, qui représente l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge de la brûlure devrait être l'interlocuteur naturel des tutelles et pouvoirs publics.

Références

1. Circulaire DHOS-F-O/DSS-lA no 2005-119 du ler mars 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale. (BO Santé n° 05/04 du 15 mai 2005)
2. Arrêté du 2 août 2004 pris en application du 1 de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et fixant les tarifs de référence nationaux par activité. JO n°0195 du 22 août 2004
3. Arrêté du 5 mars 2006 fixant pour l'année 2006 les ressources d'assurance maladie des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant une activité de médecine,chirurgie, obstétrique et odontologie. JO n°70 du 23 mars 2006. p 4353
4. Arrêté du 5 mars 2006 fixant pour l'année 2006 les ressources d'assurance maladie des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (rectificatif). JO n° 101 du 29 avril 2006. p6487
5. Lesne-Hulin A, Bourget P, Ravat F, Goudin C, Latarjet J. Clinical pharmacokinetics of ciprofloxacin in patients with major burns. Eur J Clin Pharmacol. 1999 Sep;55 (7) :515-9
6. Ravat F., Latarjet J., Robert H., Gosshans H., Comparin J.P., Vasseur C., Foyatier J.L. Pharmacologie clinique des fluoroquinolones chez le brûlé. Brûlures. 2000 Dec ; 1(4)201-5
7. Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie Décrets simples). J.0 n° 82 du 7 avril 2002 page 6188.

Abstract
This paper had to explain financial rules appliable for year 2006 in France and their important consequences for french burn centers.