RÉSUMÉ.
Il existe une conviction clinique pour recommander la trachéotomie précoce chez le patient brûlé en réanimation, tout particuliérement en cas de ventilation mécanique prolongée prévisible. La trachéotomie précoce semble spécifiquement indiquée chez le brûlé de la face, des voies respiratoires ou porteur de brûlures étendues. Le choix entre trachéotomie percutanée et chirurgicale dépend de l'expérience du service en sachant qu'il y a plus d'infection de l'orifice de trachéotomie après technique chirurgicale.
Mots clés : trachéotomie, brûlure, voies aériennes
Afin de préciser les indications de la trachéotomie chez le patient brûlé grave, seront successivement envisagés les indications de la trachéotomie chez le patient de réanimation, les indications spécifiques au patient brûlé, puis les critères de choix entre trachéotomie percutanée et chirurgicale.
Il y a deux ans Rumbak et al. objectivaient une réduction de la mortalité par la trachéotomie précoce à J2 par rapport à la trachéotomie plus tardive à J14 dans une étude prospective randomisée chez 120 patients de réanimation médicale [1]. Its objectivaient également une réduction du nombre de pneumopathies dans le groupe trachéotomie précoce. Mais ce résultat tant attendu par les réanimateurs n'a pas été confirmé depuis. Encore tout récemment Barquist et al. ne trouvaient pas de différence entre la trachéotomie réalisée avant J8 vs. après J28 chez 60 patients de réanimation traumatologique [2].
Cela a été également objectivé chez 44 patients brûlés en réanimation pour qui une ventilation mécanique prolongée était prévisible par Saffle et al [3]. Ces patients bénéficiaient d'une trachéotomie à J5 vs. J14. II n'y avait pas de différence de mortalité, ni de durée de séjour, durée de ventilation mécanique ou nombre de pneumopathie. La seule différence entre les deux groupes concernait le taux d'extubation à J14 qui était plus élevé dans le groupe trachéotomie tardive. Cela était attribué par les auteurs au plus grand confort que procurait la trachéotomie pour les patients et pour les médecins dans la phase initiale de réanimation et d'anesthésies répétées.
La majorité des réanimateurs ont cependant la conviction clinique du bénéfice de la trachéotomie précoce par rapport à l'intubation prolongée pour le patient de réanimation sous ventilation mécanique, tout particulièrement quand une ventilation mécanique de longue durée est prévisible. La trachéotomie réduit alors le risque de lésion laryngée ultérieure, facilite les soins infirmiers en particulier l'aspiration trachéale et l'hygiène buccale et augmente le confort du patient [4]. Saffle a proposé un score prédictif de ventilation mécanique de longue durée chez le brûlé en utilisant comme critères un âge extrême, une surface brûlée importante, l'existence d'une brûlure respiratoire à la fibroscopie bronchique et une altération importante de l'oxygénation (Pa02/FiO2) [3].
La trachéotomie de sauvetage, bien qu'exceptionnelle, doit être réalisée chez le patient porteur d'une brûlure des voies aériennes supérieures en détresse respiratoire obstructive et qui n'a pas été intubé auparavant.
Chez le patient porteur d'une brûlure de la face, la trachéotomie précoce a l'avantage de simplifier le travail chirurgical et de faciliter la réalisation des pansements et des soins buccopharyngés.
Chez le patient porteur de brûlures des voies aériennes souslaryngées ou pulmonaires, Gaissert et al.[5] ont bien montré dans une étude anatomique que le risque de sténose trachéale n'était pas lié à une éventuelle trachéotomie [5]. La trachéotomie précoce aurait alors l'intérêt de simplifier la gestion au long cours de la ventilation et de faciliter les aspirations trachéales répétées.
Le patient porteur d'une brûlure étendue nécessitera le plus souvent une réanimation prolongée, associée à des anesthésies itératives pour chirurgie pendant plusieurs semaines. Cela imposera des intubations répétées avec les risques inhérents ainsi que des arrêts itératifs de l'alimentation entérale ou orale chez un patient aux besoins caloriques élevés. Dans ce contexte la trachéotomie précoce a l'avantage de simplifier les sevrages ventilatoires répétés et de poursuivre l'alimentation. Elle procure également un confort accru pour le patient.
Pour certaines équipes l'existence d'une brûlure du cou associée n'est pas une contre-indication à la trachéotomie précoce qui est réalisée en zone brûlée. D'autres équipes pensent que cela peut représenter une gène dans le traitement local de cette brûlure, chirurgie plus difficile et risque d'infection de l'orifice de trachéotomie, et réalisent une excision-greffe cervicale précoce pour pratiquer la trachéotomie dans un deuxième temps en zone cicatrisée.
Dans tous les cas le patient présentant une brûlure cervicofaciale grave doit être trachéotomisé avant le stade des séquelles rétractiles sous peine de difficultés d'intubation pour les anesthésies des chirurgies reconstructrices ultérieures.
A ce jour aucune étude n'a pu objectiver la supériorité d'une technique par rapport à une autre, sous réserve d'utiliser une technique moderne et reconnue comme à faible taux de complication et sous réserve d'un opérateur entraîné. Cela a encore été confirmé tout récemment par Silvester et al. [6] dans une étude prospective randomisée qui comparait la trachéotomie chirurgicale à la trachéotomie percutanée selon la technique de Ciaglia à dilatateurs multiples chez 200 patients de réanimation polyvalente. Il n'y avait pas de différence de complications, à l'exception du nombre d'infection d'orifice de trachéotomie qui était plus élevé après trachéotomie chirurgicale, ce qui peut avoir un impact pour le choix d'une technique dans le cas particulier du brûlé. En pratique il s'agit essentiellement d'une question d'expérience de service pour une technique ou une autre, le rôle de l'apprentissage étant essentiel dans l'incidence des complications des trachéotomies.
Il existe une conviction clinique pour recommander la trachéotomie précoce chez le patient brûlé en réanimation, tout particulièrement en cas de ventilation mécanique prolongée prévisible. La trachéotomie précoce semble particulièrement indiquée chez le brûlé de la face, des voies respiratoires ou porteur de brûlures étendues. Le choix entre trachéotomie percutanée et chirurgicale dépend de l'expérience du service en sachant qu'il y a plus d'infection de l'orifice de trachéotomie après technique chirurgicale.
Abstract
There is clinical conviction to recommend early tracheotomy in critically ill burn patient, particularly in case of prolonged mechanical ventilation. Early tracheotomy seems to be specifically indicated in case of burn of the face or the respiratory tract or in case of extensive burn. The choice between percutaneous or surgical tracheotomy depends on the experience of the unit, owing the fact that infection of the stoma is more frequent after surgical procedure.
Key words : tracheotomy, burn, airway lesions