RÉSUMÉ.
La fibroscopie bronchique est dans un centre de brûlés une technique indispensable ayant des indications diagnostiques et thérapeutiques quotidiennes. Cette technique est souveraine dans les situations aiguës d'obstruction de la filière aérienne ou des prothèses ventilatoires. La fibroscopie bronchique est efficace pour diagnostiquer une inhalation de fumées et pour connaître la gravité des lésions muqueuses. Le lavage broncho alvéolaire réalisé par fibroscopie est validé pour le diagnostic de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique chez le brûlé. Dans les séquelles tardives sur les voies aériennes et pulmonaires, la fibroscopie permet le diagnostic et le traitement endoscopique des lésions sténosantes. Des recommandations pour le reconditionnement des fibroscopes sont disponibles pour éviter les infections croisées causées par les endoscopes.
Mots clés : trachéotomie, brûlure, voies aériennes, fibroscopie, fumée, lésions sténosantes
Le fibroscope bronchique souple est devenu un outil de travail irremplaçable dans les centres de brûlés. Ce dispositif a une place primordiale pour le diagnostic et le traitement des lésions respiratoires du brûlé adulte, aussi bien à la phase initiale définie comme la première semaine qu'à la phase secondaire correspondant au premier mois d'évolution. Le fibroscope est essentiel dans la prise en charge des lésions d'inhalation de fumées, des complications infectieuses et mécaniques sur l'arbre respiratoire. Il permet à tout moment de contrôler les voies aériennes du patient brûlé.
C'est dans la semaine suivant l'admission du brûlé grave en centre spécialisé que le fibroscope sera le plus utile.
Pendant des années, différentes techniques ont été évaluées et recommandées pour le diagnostic positif d'inhalation de fumées. La scintigraphie au xénon 133 a été longtemps comparée aux techniques endoscopiques [ 1 ] . La présence d'une seule suie sous glottique signe l'inhalation de fumées d'incendie (photo N°1).
<% immagine "Photo 1","gr0000015.jpg","suies et nécroses",230 %>Les recommandations actuelles retiennent la fibroscopie bronchique associée à l'évaluation clinique (circonstances de l'accident, symptomatologie respiratoire, examen clinique) et à la gazométrie artérielle pour le diagnostic d'inhalation [2]. La suspicion d'inhalation repose sur la notion d'espace clos avec fumées, sur les signes respiratoires à la prise en charge. La confirmation d'inhalation utilise le fibroscope et le dosage de l'oxyhémoglobine (HbCO). La gravité de l'inhalation est évaluée aujourd'hui par le fibroscope et demain par des marqueurs biologiques non encore disponibles en pratique clinique (dosage des cytokines pro inflammatoires) [3 ] . La fibroscopie bronchique est recommandée devant toute circonstance à risque d'inhalation et devant toute suspicion clinique (photo N°2) [4].
<% immagine "Photo 2","gr0000016.jpg","broncho fibroscopie",230 %>
La fibroscopie reste souveraine même si des techniques d'imagerie moms invasive ont été évaluées dans le diagnostic d'inhalation de fumées. La tomodensitométrie thoracique avec reconstruction en trois dimensions permettrait expérimentalement une véritable bronchoscopie " virtuelle " [5]. Une expérience clinique humaine chez dix patients brûlés avec lésions respiratoires a montré un diagnostic précis d'inhalation grâce au scanner chez huit d'entre eux [6]. Le diagnostic topographique est apporté de nouveau par le fibroscope. Les voles aériennes supérieures (sus glottiques) sont atteintes par fair chaud. Les voles aériennes pulmonaires (sous glottiques) sont atteintes par les suies et la phase gazeuse des fumées [7]. Les voles aériennes supérieures possèdent un pouvoir d'absorption de la chaleur, confirmé et mesuré sur des modèles expérimentaux [8]. Malgré cette protection thermique par les voles ORL, on observe en fibroscopie des lésions muqueuses pharyngées et un oedème sus glottique après inhalation. Ces lésions observées précocement ont même une valeur pronostique. Dans une série prospective de dix brûlés avec inhalation, Valdez et al. retrouvent plus de complications fonctionnel les laryngées à un an chez les brûlés ayant les lésions ORL les plus sévères le jour de la brûlure [9]. Le diagnostic de gravité fait appel à des classifications utilisant (aspect macroscopique de la trachée et des bronches. Une classification courante en France retient trois stales endoscopiques : stale I (oedème de la muqueuse, hypersécrétion), stale II (réduction du calibre bronchique, hémorragies, ulcérations ou phlyctènes), stale III (nécrose et escarres de la muqueuses) [10]. D'autres classifications assez proches sont rapportées Bans la littérature. Elles conservent le Principe des trois stales de gravité, corrélés aux résultats de biopsies trachéales et aux complications respiratoires ultérieures [ 11 ]. Dans une population de 120 patients ayant inhalé, Brown DL et al. intègrent Bans un score de gravité respiratoire l'aspect macroscopique de la fibroscopie [12].
Les autres paramètres prédictifs de gravité sont le cliché thoracique, le rapport Pa02 I Fi02, les pressions inspiratoires de crête en ventilation mécanique.
Le diagnostic différentiel pent poser quelques problèmes pour les stales I d'inhalation chez le patient ayant une pathologie respiratoire chronique (BPCO avec inflammation muqueuse chronique). La muqueuse peut apparaître faussement normale à la phase aiguë Bans les situations d'instabilité hémodynamique (choc non contrôlé, amines vasopressives) ou d'hypothermie. Les lésions sont évolutives, s'approfondissent et s'aggravent sous l'effet caustique des suies chargées de produits chimiques.
Le diagnostic paraclinique consiste à augmenter la performance de l'endoscopie par des analyses associées. Ces explorations réalisées au cours de la fibroscopie peuvent être cytologiques (élévation des populations de macrophages daps le Lavage Broncho Alvéolaire après inhalation) [13], histologiques (modifications de l'architecture muqueuse du poumon brûlé) [ 14], humorales (élévation des populations de cytokines daps le LBA après inhalation) [15]. Dans une étude prospective chez 130 brûlés, Masanès et al. ont confronté l'aspect macroscopique des voles aériennes à des biopsies bronchiques. Les descriptions de l'anatomopathologiste sont à la fois plus sensibles et plus spécifiques que (aspect endoscopique. Le résultat des biopsies nest pas influencé par l'état hémodynamique du patient contrairement à l'endoscopie [16].
Intubation difficile
A la phase aiguë dune brûlure étendue, associée ou non à des lésions de l'extrémité céphalique, le problème de l'intubation endotrachéale difficile se pose (photo N°3).
Les recommandations des sociétés d'anesthésiologie retiennent le fibroscope comme technique de référence à employer en première intention pour une intubation difficile prévisible [17]. Le fibroscope permet en ventilation spontanée de visualiser les cordes vocales, de franchir la glotte et de glisser la sonde d'intubation dans la trachée. Dans les situations d'intubation difficile imprévue, la priorité est donnée pour la Société Française d'Anesthésie Réanimation à la ventilation au masque et à l'oxygénation par voie transglottique voire transtrachéale avant l'intervention du fibroscope pour l'intubation [18].
Intubation selective L'intubation sélective, fréquente au cours du ramassage et du transport, conduit à une hypoventilation, expose le patient au barotraumatisme et aux infections pulmonaires. Le fibroscope permet avec certitude de positionner la sonde d'intubation en situation trachéale [4].
Atélectasie Les atélectasies surviennent après inhalation de fumées par obstruction initiale de l'arbre respiratoire par des suies. Le fibroscope permet d'aspirer efficacement les obstacles et reste supérieur aux autres techniques de recrutement pulmonaire (kinésithérapie, posture, physiothérapie) [19].
Inhalation du contenu astrique Le brûlé grave bénéficie d'une nutrition entérale précoce. Il est alors exposé aux inhalations du contenu gastrique en raison de l'iléus réflexe du patient agressé et des morphiniques. Face à une inhalation, le fibroscope permet de confirmer le diagnostic et d'aspirer une partie du volume inhalé [20].
Au-delà de la situation d'intubation difficile décrite précédemment, le fibroscope est utile lors de la réalisation d'une trachéotomie percutanée chez le brûlé. Le recours à l'endoscopie limite les complications mécaniques de cette technique en guidant l'opérateur lors de la ponction transtrachéale [21]. Le choix entre l'intubation endotrachéale prolongée ou la trachéotomie chez le brûlé grave reste un sujet de controverse comme chez le malade de réanimation chirurgicale ou médicale [22].
Tout au long de son évolution, le brûlé grave bénéficie de fibroscopie bronchique dans différentes situations cliniques.
Le risque de pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique est de 1 à 3 % par journée de ventilation [23]. L'incidence en réanimation est de 12 pneumopathies nosocomiales pour 1000 jours de ventilation. Chez le brûlé ventilé, ce risque est encore majoré. De la Cal et al. trouvent une incidence de pneumopathies multipliée par deux chez le brûlé ayant inhalé des fumées par rapport aux brûlés sans lésion respiratoire thermique [24]. Dans cette série, une incidence de 31 pneumopathies / 1000 jours de ventilation est observée, ce qui reste supérieur aux valeurs décrites dans d'autres réanimations. Le fibroscope intervient pour le diagnostic positif et bactériologique de pneumopathie (brosse télescopique protégé ou LBA) [25]. Dans une etude récente chez des brûlés, les auteurs comparaient les diagnostics de pneumopathies établis après aspiration trachéale sans f broscope et après LBA avec fibroscopie [26]. Les techniques invasives de LBA, plus sensibles et spécifiques, permettaient dans cette série de 50 brûlés une diminution du nombre de pneumopathies authentiques et une baisse de la consommation d'antibiotiques. Malgré ses effets indésirables liés au caractère invasif de la fibroscopie, le LBA semble offrir une performance diagnostique supérieure [27].
Obstruction:
Les voies aériennes sont obstruées fréquemment après inhalation par des suies, des lambeaux de muqueuse, des caillots ou des bouchons de fibrine. Le fibroscope permet d'accéder à ces obstacles et de les aspirer [28]. Des bouchons de gros diamètre sont fréquemment retires par fibroscopie (photo N°4) [29].
Les séquelles secondaires aux inhalations de fumées peuvent se localiser à différents étages de l'arbre respiratoire : lésions laryngées ou lésions trachéales sous glottiques [32]. Elles prennent la forme de synéchie des cordes vocales (photo N°5), de granulome voire de sténose. La trachéomalacie complique davantage les trachées des enfants brûlés et trachéotomisés [33]. Le diagnostic est établi par endoscopie ORL et trachéale. Le traitement fait appel à la fibroscopie interventionnelle, surtout avec un bronchoscope rigide, pour ablation de granulomes au laser à l'Argon, pose de stent ou endoprothèse trachéale, pose de tube de Montgomery [34].
La réalisation d'une fibroscopie s'accompagne d'effets indésirables comme la réaction adrénergique ou l'hypoxie [27, 35]. Des épisodes d'ischémie myocardique ont été décrits au cours du geste endoscopique, qui reste invasif et réflexogène [36]. L'actualité dans le domaine de l'endoscopie bronchique est dominée par le risque de transmission infectieuse croisée par les fibroscopes. L'analyse de la littérature retrouve des observations de transmission croisée intra hospitalière de germes d'un patient à d'autres [37]. En raison de ces cas épidémiques décrits et des 500 000 fibroscopies bronchiques réalisées chaque année aux USA, la société Nord américaine de pneumologie a proposé en 2005 des recommandations très détaillées pour l'entretien des fibroscopes, la réalisation des procédures de désinfection, les tests d'étanchéité et l'équipement du personnel [38].
<% immagine "Photo 5","gr0000019.jpg","synéchie des cordes vocales",230 %>Le fibroscope bronchique souple est un outil diagnostique et thérapeutique indispensable dans la prise en charge de brûlés graves, en particulier quand ceux-ci ont pour lésion associée une inhalation de fumées d'incendie. Dans cette pathologie, le fibroscope permet d'établir un diagnostic positif et un diagnostic de gravité. Le fibroscope intervient dans toutes les situations critiques respiratoires en réanimation comme les obstructions trachéales aiguës ou les pertes du contrôle de fairway. En cas d'infection broncho pulmonaire, le fibroscope permet la réalisation de lavage broncho alvéolaire dont la puissance diagnostique est supérieure aux prélèvements réalisés de manière non invasive à l'aveugle.
Abstract
Bronchoscopy in a burn center is used routinely and has many diagnostic and therapeutic indications. This technique is helpful in emergency during acute situations of airway or tube obstruction. Fiberoptic endoscopy is efficient to diagnose smoke inhalation injury and to determine the degree of mucosal damage. Bronchoalveolar lavage is performed while bronchoscopy is done and is usefull to identify ventilator associated pneumonia in burns. In long term management of inhalation injury, fibroscopy allows diagnosis of respiratory sequelae and procedure to treat obtructing airway lesions. Guidelines for reprocesing flexible bronchoscopes are recommanded to avoid nosocomial infections caused by fibroscopes.
Key words : tracheostomy, burns, airway lesions, Fiberoptic endoscopy, smoke, obtructing lesions.