RÉSUMÉ.
Le LASER Doppler est une technique permettant d'estimer la profondeur d'une brûlure en fonction du flux de perfusion. Cette étude clinique prospective, sur 4 mois réalisée en 2005, avait deux objectifs : prédire l'évolution chirurgicale ou non des brûlures intermédiaires (deuxième degré profond et superficiel) en déterminant un seuil exprimé en unités de perfusion (PU), étudier l'intégration d'un tel dispositif dans la prise en charge initiale du brûlé. Sur cette série de huit patients (22 sites brûlés), un premier seuil de discrimination a pu être identifié. Un échantillon de plus grande taille permettrait d'établir un seuil pronostic. Le LASER Doppler peut être utilisé comme aide au diagnostic. Son intégration dans la prise en charge du brûlé est satisfaisante et limitée par des contraintes pratiques acceptables.
Mots clés : LASER Doppler, Brûlures.
L'évaluation de la profondeur d'une brûlure reste toujours une étape délicate de la prise en charge d'un brûlé. Le diagnostic est dépendant du clinicien et de son expérience. De nombreuses techniques ont été proposées pour fournir une aide au praticien dans sa démarche diagnostique. Le LASER doppler a été validé dans plusieurs études cliniques comme outil diagnostic chez l'adulte [1] et chez l'enfant [2]. Il existe une corrélation entre la profondeur de la brûlure et l'intensité de la microcirculation [3]. Le dispositif émet une lumière LASER proche de l'infrarouge qui après dispersion dans les tissus va se réfléchir sur les cellules sanguines mobiles. D'autres dispositifs technologiques assez proches, produisant de la lumière infrarouge, donnent des résultats similaires [4].
Le signal doppler est alors recueilli et transformé par uni photo détecteur en une échelle colorimétrique exprimée en unités de perfusion ou PU (perfusion unit) (photographie N° 1).
Cette étude préliminaire a pour but essentiel de cerner au sein de l'échelle colorimétrique un seuil prédictif d'évolution d'une brûlure au devenir clinique incertain, soit vers une cicatrisation dirigée soit vers une excision greffe. L'autre but est de situer la place de ce dispositif dans la prise en charge du brûlé.
Nous avons utilisé un Moore LASER doppler imager LDI-2 émettant une lumière proche de l'infrarouge de 690 nm de longueur d'onde et le logiciel Moore LDI Burns (version 1.2).
Pendant quatre mois, tous les patients brûlés admis dans le centre des brûlés et présentant cliniquement une brûlure intermédiaire (deuxième degré profond) ont été inclus avec recueil de trois éléments : une cartographie réalisée par le LDI-2, une photographie numérique de la lésion, une fiche
de recueil de l'évolution clinique.
Afin d'être exploitables et reproductibles, les mesures doivent être réalisées dans des conditions standardisées : la mesure a été effectuée à 48 heures de la brûlure (:L 24H), lors du pansement en chambre, à température ambiante, sous éclairage artificiel, après ablation des topiques cuta
nés, avec un faisceau perpendiculaire à la lésion, à une distance de 25 à 40 cm avec une vitesse lente de balayage pour une haute résolution.
L'indication opératoire et la date de l'éventuelle intervention (excision greffe précoce ou tardive après échec de la cicatrisation dirigée) étaient laissées à la discrétion de chirurgiens plasticiens et de praticiens expérimentés dans la brûlure. La technologie et les valeurs du LASER doppler étaient ignorées de ceux fixant les indications opératoires.
22 mesures ont été réalisées sur 8 patients (3 femmes, 5 hommes), âgés de 44 :L 17 ans (moyenne ± DS) présentant une surface cutanée brûlée de 29% ± 26.
Les localisations anatomiques étaient variées : membre supérieur (11), thorax (6), dos (2), membres inférieurs (2), abdomen (1). Les mécanismes lésionnels étaient principalement les flammes (17) mais aussi l'huile bouillante (3) ou l'électricité (2). Aucune difficulté technique d'interprétation et aucun artéfact n'ont été rencontrés lors des mesures.
La moyenne des mesures était de 273 ±172 PU. Les lésions ayant nécessité une excision greffe (n = 17) avaient en moyenne 213 ± 135 PU alors que les sites ayant cicatrisé spontanément (n = 5) avaient en moyenne 474 ± 131 PU.
Plusieurs équipements utilisant le LASER Doppler chez le brûlé ont vu le jour ces dix dernières années. L'analyse de la littérature retient deux dispositifs concurrents : le Moor® LASER doppler imager LDI2 (Moor® instruments, Devon, England, UK), le PIM II scanning system, LDPI (Lisca® Development, Linkoping, Sweden). Les deux dispositifs ont fait l'objet d'études cliniques nombreuses. Le dispositif Moor® [l, 2, 5] semble bénéficier d'un avantage par rapport au système Lisca® [6, 7] en raison de sa simplicité d'utilisation, de sa rapidité d'acquisition, de sa haute résolution et de son système direct d'acquisition sans miroir. Bray R. et al présentent ces deux machines sous la forme d'un banc d'essai en explorant la profondeur des mêmes lésions brûlées dans une étude prospective [8].
Le coût initial en 2001 de ce dispositif était d'environ 35 000 Livres (UK) [2].
L'expérience accumulée Bans les différentes études cliniques a abouti à définir des règles précises d'utilisation du LASER Doppler. Ces paramètres standardisés ont été rapportés par Droog EJ. et al [6]. Une distance de mesure inférieure à 25 cm réduit trop le site étudié tandis qu'à plus de 40 cm la résolution est insuffisante. De même la courbure des tissus influe sur la qualité des mesures et il faut s'efforcer d'être le plus perpendiculaire possible. Enfin les topiques cutanés peuvent interférer : 34% de perte de signal avec un revêtement de silicone, l3% avec de la sulfadiazine argentique mais le simple nettoyage permet de réduire à 4% l'interférence, raison pour laquelle les mesures s'effectuent lors du pansement après ablation des topiques cutanés. Les mesures sont réalisables au lit du malade de manière non invasive, sans contact avec les plaies [7]. Les soins sont allongés de manière tolérable et de petits mouvements du patient lors des pansements pédiatriques ne modifient pas la qualité des mesures [2].
Les résultats des études de la littérature plaident en faveur de la technique du LASER doppler Bans le diagnostic de profondeur des brûlures. Une réponse aux deux questions essentielles chez le brûlé est apportée Bans plusieurs travaux par le LASER doppler : Les lésions thermiques sont elles chirurgicales ou non ? Quel est le degré de profondeur de la brûlure (premier degré, deuxième degré superficiel ou profond, troisième degré) ?
Plusieurs études ont comparé l'évaluation clinique et l'indication chirurgicale posée par un praticien expérimenté, le stale histologique à partir de biopsies, les valeurs du LASER doppler.
Le LASER Doppler identifie avec précision les variations circulatoires des tissus brûlés (cicatrisation dirigée, auto greffes) ou prélevés (site donneur), lors de tests fonctionnels cutanés chez l'homme (tissus exposés à une source de chaleur vasodilatatrice ou à des postures avec afflux de sang par gravité) [9].
Une des premières études prospectives portant sur 76 patients brûlés retrouvait une précision de 97 % du LASER doppler pour confirmer la profondeur de brûlures analysées par biopsie contre seulement 60 à 80 % de précision pour l'évaluation clinique de brûlures de toute profondeur histologique [ 1 ] .
Dans une étude prospective incluant 23 patients, Jeng JC. et al. ont confronté les indications chirurgicales de greffes faites cliniquement aux biopsies et au LASER Doppler [5]. Il existe une confirmation histologique de brûlures profondes à greffer dans 71 % des indications chirurgicales. La sensibilité du LASER Doppler pour identifier à la 48ème heure les brûlures à greffer dans les trois semaines est proche de 100% dans cette série.
Une excellente corrélation a été mise en évidence entre la profondeur histologique des brûlures exprimées en umètres et la profondeur évaluées par LASER doppler [7]. Dans cette étude, les auteurs mettent en évidence une bonne performance du LASER Doppler pour prévoir le devenir chirurgical des brûlures, que celles-ci soient localisées au membre supérieur ou au membre inférieur et quelque soit le mécanisme lésionnel responsable de brûlures.
Dans une population pédiatrique, majoritairement brûlée avec des liquides chauds, Holland AJA. et al retrouvent une sensibilité de 96 % du LASER Doppler dans l'appréciation de l'indication précoce de greffe contre 66 % de sensibilité par rapport à l'évaluation clinique pour une indication chirurgicale [2]
Il existe au stade des séquelles une bonne corrélation entre l'intensité du flux sanguin dans les cicatrices et l'intensité de la cicatrice hypertrophique [8].
Dans notre petite série clinique prospective, un seuil semble se dégager entre 325 et 443 PU puisque aucune lésion de moins de 325 PU n'a cicatrisé spontanément et que toutes celles ayant plus de 443 PU n'ont pas nécessité de geste d'excision greffe (schéma N° 1).
Ces seuils sont supérieurs à ceux décrits dans des études de plus grande taille. Un seuil inférieur à 150 PU signerait l'indication formelle de greffe, un seuil supérieur à 250 PU garantirait une cicatrisation spontanée selon Jeng JC qui utilisait le dispositif Moor® [5]. Holland AJA et al. trouvent des limites différentes sur une échelle de 0 à 500 PU utilisant le dispositif Moor® : inférieur à 125 PU (couleur bleue) pour les lésions dermiques totales (full thickness) et les lésions dermiques profondes (deep dermal partial thickness), 126 à 312 PU (couleur jaune - verte) pour les atteintes dermiques intermédiaires (mid dermal partial thickness), supérieur à 312 PU (rouge) pour les atteintes dermiques superficielles (superficial dermal partial thickness) et les lésions épidermiques [2].
Si un plus grand nombre de mesures serait nécessaire afro de valider et d'affiner ce seuil, les résultats de cette étude préliminaire semblent montrer qu'il serait possible de définir une valeur discriminante permettant d'aider le praticien dans sa prise en charge dans les cas litigieux ou équivoques.
Par ailleurs, si le LASER doppler est simple d'utilisation, il pâtit d'un certain nombre de contraintes. Son prix représente un investissement conséquent, pourtant ce dispositif serait une aide précieuse dans des services isolés avec du personnel moins expérimenté. En cas d'afflux massif de brûlés il permettrait d'aider à discriminer les patients les plus graves qui nécessiteront un centre de traitement de brûlés ou les brûlures les plus superficielles de meilleur pronostic. Malheureusement, pour être exploitables, les mesures ne sont réalisables qu'au bout de 48 heures laissant pendant ce temps la décision en suspens. Enfin, s'il est simple de mise en oeuvre, il doit trouver sa place lors de la réfection du pansement en chambre dont il rallonge la durée. Il reste maniable et facilement transportable avec son bras articulé se positionnant au dessus du lit du patient (photographie N°2).
Un échantillon bien plus grand serait nécessaire afin d'affiner le seuil de discrimination. Si le LASER doppler ne remplacera pas l'oeil et l'expérience du clinicien il peut lui être d'une certaine aide lorsque les lésions sont douteuses. Par ailleurs on pourrait imaginer l'emploi de ce type de technique lorsqu'il n'est pas possible d'avoir immédiatement un avis d'expert, dans le cas d'afflux massif de brûlés ou dans un contexte d'isolement. Le prix élevé de ce dispositif réduit malheureusement sa diffusion qui reste confidentielle en France mais respectable dans les pays anglo-Saxons.
Abstract
LASER Doppler imaging is a technique making it possible to estimate the depth of a burn according to the flow of perfusion. This prospective clinical study, over 4 months in 2005, had two objectives: to predict the evolution of burns by determining a threshold expressed in perfusion units (PU) between surgical and non surgical dermal burns; to study the integration of such a device in the management of burns. On this small series a threshold of discrimination could be specified. A larger sample would make it possible to refine the threshold forecast. LASER Doppler imaging can be used as a tool for burns deep diagnosis. The daïly use of this equipment in the management of burns is satisfying and practicable.
Key words : Burns, burn depth, LASER Doppler imaging