RÉSUMÉ.
Les retractions du creux axillaire entraînent une limitation de l'abduction du bras et constituent une séquelle fréquente des brûlures du thorax et des membres supérieurs.
La greffe nous parait étre une mauvaise indication dans la plupart des cas. Les plashes en trident ou les Z asymétriques sont possibles mais plutôt dans les brides linéaires. Les plashes en I-C nous semblent bien adaptées aux brides des piliers axillaires dés lors qu'il existe une zone donneuse saine Dans le cas de rétraction de l'ensemble de la région axillaire, cette plastie locale n'est plus adaptée. La plastie en I-C est une technique simple, fiable et bien adaptée aux séquelles rétractiles des piliers axillaires.
Mots clés : bride axillaire, plastie.
Les regions axillaires qui sont situées à la jonction des régions dorsales, thoraciques et brachiales, sont souvent intéressées par les brûlures du haut du corps. Lorsqu'elles sont profondes, les brûlures des plis de flexion entraînent fréquemment des brides rétractiles. Les indications thérapeutiques dépendent de l'importance de la rétraction et de la largeur de la bride qui témoigne du déficit cutané, mais également de la peau disponible localement. La plastie en IC dérivée de la plastie en Z est un procédé simple et rapide, applicable aux brides localisées du creux axillaire, dés lors qu'il existe de la peau saine adjacente. Cette technique a été publiée pour la première fois par Colson et Coll en 1960 dans les annales de chirurgie plastique [ 1 ], puis a fait l'objet de plusieurs publications : Beasly en 1967 [2], et Baux en 1988 [3].
Cette technique est adaptée aux brides situées à la limite entre peau saine et peau cicatricielle rétractée et ne convient pas pour le traitement au sein d'un placard cicatriciel. La bride est la conséquence d'un changement brutal de laxité entre deux zones.
Le principe est donc d'interposer un lambeau de peau saine au sain de la peau cicatricielle rétractile. Dérivant de la plastie en Z asymétrique, la plastie en I-C consiste à inciser la bride (correspond au I) et de transposer un lambeau de peau saine adjacente (correspondant au C), auto-fermant ou pas, dans la perte de substance ainsi crée (fig 1).
La region axillaire est composée de deux piliers, un pilier antérieur et un pilier postérieur limitant le creux axillaire, généralement pileux chez l'adulte (fig 2). Le piker antérieur est sous tendu par le muscle pectoral alors que le pilier postérieur est sous tendu par le muscle grand dorsal et grand rond.
<% immagine "Figure 2","gr0000002.jpg","vue antérieure chez un suj et normal",230 %>
Dans les brûlures de cette région, les zones le plus souvent atteintes au troisième degré et donc cicatricielles sont les deux pilfers. Le creux axillaire présente la particularité unique d'être en flexion complète en position de repos. Ceci explique que le fond du creux axillaire est souvent occulté au moment de la brûlure, excepté Bans certains cas (brûlures par immersion par exemple). Par ailleurs, après cicatrisation, le maintient au long cours du bras en abduction complète est impossible ce qui favorise l'apparition de brides.
Quand on observe l'abduction sur un bras normal, on remarque lors du mouvement des modifications morphologiques de la peau. Celle-ci est recrutée et se distend au niveau du bord libre et cette distension diminue au fur et a mesure que l'on éloigne pour se rapprocher de l'axe de rotation de l'épaule. Ainsi, cette distension cutanée chez un sujet sain correspond done à un recrutement de peau qui ne peut pas se faire Bans le cas dune bride cicatricielle.
Pour matérialiser ce triangle, ainsi que l'a montré le Pr. Baux [4], il suffit de tracer au feutre large une ligne verticale sur la face antérieure ou postérieure de l'épaule au niveau de la zone de mobilité et à sommet en regard du centre de la tête humérale. Ce trait étant dessiné en adduction complète, on demande ensuite au suj et sain de mobiliser son bras en abduction. On note alors que le trait large s'est transformé en triangle par la distension du bord libre (fig 3). Le sommet de ce triangle reste donc immobile: c'est le point neutre. Le principe d'un lambeau local est donc de ramener de la peau wine élastique pour remplacer cette peau manquante chez un patient présentant une bride axillaire (perte de substance invisible).
En règle générale, un seul pilfer sera opéré lors d'un temps opératoire. Ainsi, Bans le cas dune bride touchant les 2 pilfers, le traitement de la bride la plus importante est réalisé lors du premier temps opératoire. L'intervention commence par (incision complète de la bride, du bord libre jusqu'au point neutre (ou jusqu'en peau wine), intéressant la peau, la fibrose sous-cutanée et parfois les fibres musculaires superficielles du grand pectoral en avant ou du grand dorsal en arrière lorsqu'elles sont intéressées par la sclérose. Perpendiculairement à cette perte de substance est incisé le C correspondant à la perte de substance prévisible, le plus souvent au fond du creux axillaire préservé. En pratique, les deux incisions décrites sont conduites simultanément permettant l'abduction progressive et ce n'est qu'après avoir complètement incisé et décollé le lambeau en C que la bride lâche et que l'abduction du bras peut être complète (fig 4). Ainsi, une perte de substance apparaît et la transposition du lambeau en C la recouvre. Le sommet du lambeau en C dolt venir se fixer au point neutre ou en peau wine. Notons que lorsque le lambeau mobilise la peau pileuse du creux axillaire, il transfert cette peau pileuse au niveau de la zone bridée. La zone de la levée du lambeau est suturée directement si possible.
Rarement, quand le prélèvement du lambeau n'est pas autofermant, une greffe est nécessaire pour la zone donneuse. En postopératoire, un pansement sec est mis en place avec un coussinet d'abduction éloignant légèrement le bras du corps afin que la plastie locale ne soft pas comprimée. La rééducation, très douce au départ, n'est reprise complètement qu'après cicatrisation complète.
Différents moyens thérapeutiques sont théoriquement possibles dans le cadre de la prise en charge des brides axillaires.
- Le traitement par greffe cutanée parait peu adaptée à cette séquelle. En effet, la réalisation dune greffe en capacité cutanée maximale est nécessaire pour permettre un traitement complet de la bride. Cette greffe nécessiterait donc le maintient dune position prolongée d'abduction maximale du bras en postopératoire. Cette position serait évidemment difficilement tolérable. Par ailleurs toute greffe de peau mince ou semi épaisse aurait une tendance rétractile au cours de la première année postopératoire. A l'opposé, un lambeau a un potentiel d'expansion lorsqu'il est soumis à un étirement progressif. Enfin, quelque soft la greffe, il y aurait une adhérence de la peau sur le muscle sous j acent au niveau des pilfers. L'absence de plan de glissement graisseux serait un inconvénient pour le résultat fonctionnel. La greffe parait ainsi indiquée lorsque aucune autre solution nest envisageable.
Le lambeau local est donc pour nous l'indication de première intention dans la traitement de la bride axillaire lorsqu'il est réalisable c'est-à-dire lorsqu'il y a de la peau wine adjacente qui pent être transposée.
- La plastie en trident pent parfois être utilisée notamment dans les brides linéaires d'un pilfer axillaire. Cette plastie qui utilise 3 lambeaux de plus petite taille que dans l'I-C sera moms adaptée à une séquelle rétractile complète d'un pilfer. Elle risque en effet de ne pas libérer la bride jusqu'au " point neutre ".
- La plastie en Z symétrique ne peut également être envisage que sur une bride linéaire. Sa réalisation dans une bride large d'un pilfer axillaire mobiliserait de la peau cicatricielle le plus souvent vouée à la nécrose.
- Si la plastie en Z asymétrique se discute, elle est en fait très proche de 1'l-C Bans son principe : incision simple de la zone cicatricielle rétractile sans décollement, incision entre la peau wine et la cicatrice rétractile, transposition d'un lambeau de peau wine intercalée dans la peau cicatricielle, fermeture de la zone donneuse si possible.
Les nuances entre ces 2 techniques sont (fig 5)
- Le C est un lambeau de largeur constante, et non de largeur décroissante comme un Z asymétrique.
- Dans la plastie en I-C, l'extrémité du lambeau est arrondie et donc moms sujette aux nécroses distales chez ces patients chez qui les lambeaux peuvent être fragilisés par des cicatrices éparses.
- Enfin dans sa conception, la base du C dépasse le plus souvent le I ce qui facilite la rotation du lambeau.
Lorsqu'on dessine un lambeau en C après le dessin du I, il y a toujours 4 solutions envisageables.
Le choix entre les 4 possibilités doit se faire en fonction des zones cicatricielles, des zones donneuses potentielles avec leurs laxités, des conséquences cicatricielles des dif férents lambeaux possibles (Fig 6).
Ce lambeau a un potentiel d'expansion spontanée que nous avons pu constater. Ainsi dans certains cas oû la largeur des lambeaux, limitée par la zone donneuse, était légèrement insuffisante, la kinésithérapie a permis d'obtenir progressivement l'abduction complète. Cela se traduisait au niveau du lambeau par un étalement et une expansion de celui-ci. Lorsqu'il n'y a pas de peau saine adj acente à la bride, le lambeau local n'est alors ni réalisable et ni adapté au problème. En effet, si l'ensemble de la région axillaire est cicatricielle, le manque cutané touche également toute la région et donc son traitement nécessite un lambeau de plus grande dimension, locorégional ou à distance. Dans ce cas et en fonction des zones disponibles, on peut envisager un lambeau musculo-cutané de grand dorsal, un lambeau para scapulaire [5] voir un lambeau libre. Ces lambeaux permettent le plus souvent une amélioration fonctionnelle importante mais entraînent toujours un comblement inesthétique du creux axillaire avec une ptose du lambeau lors de l'adduction.
La plastie en I-C est une technique simple, fiable et bien adaptée aux séquelles rétractiles des piliers axillaires. Elle est pour nous une technique de première intention dés lors qu'il existe une zone donneuse suffisante. La situation locale doit être bien analysée pour choisir le lambeau de localisation et de taille les plus adaptées. Ses résultats semblent même se bonifier avec le temps et la rééducation.
Abstract
IC Flaps in axillary contractures
Axillary contracture is a frequent complication of thoracic and brachial burns preventing arm abduction. Treatment theoretically can use skin graft or flaps. Graft is not a good indication because difficulties of take and retraction. Z plasties needs a linear scar. The best choice seems the IC flap, sure and simple to applies The technic is exposed.
Key words : Axillary contracture, plasties.