RÉSUMÉ.
Eviter la réintubation implique une bonne définition des critères d'extubation découlant d'une analyse critique des critères de sevrage, des auto-extubations (facteurs de risque ? évolution ?) ainsi que des échecs de l'extubation programmée.
Dans ce but, il est important de préciser les interactions entre la ventilation spontanée et la sonde d'intubation ainsi que les interactions entre la sonde d'intubation et les structures anatomiques adjacentes (physiopathologie). Le praticien devra aussi connaître les complications de l'extubation, qu'elles soient précoces (laryngées liées à la sonde ou pulmonaires) et/ou tardives (trachéales liées au ballonnet) afin d'anticiper celles-ci durant la période d'intubation et après extubation.
Mots clés : brûlures des voies aériennes, réintubation, extubation
1 - Critères d'extubation
L'extubation est définie par l'interruption totale et définitive de la ventilation mécanique, au bénéfice d'une ventilation spontanée efficace (assurant des échanges gazeux suffisants) permettant le plus souvent une extubation. Le succès se définit comme le maintien d'une ventilation spontanée (VS) 48h (parfois 72h) après l'arrêt de la ventilation (et souvent l'extubation). Entre les succès et les échecs existent un certain nombre de situations intermédiaires justifiant des stratégies adaptées.
2 - Quelle stratégie ?
1- Est ce le moment de débuter le sevrage ? = critères de sevrabilité
2- Le patient peut il respirer spontanément ? = critères d'extubabilité
3- Le patient doit il être placé sous un mode d'assistance partielle ?
a - Critères de sevrabilité : ils sont basés sur le jugement clinique et le bon sens. Ils sont résumés dans les différentes conférences de consensus sur le sevrage.
b - Critères de sevrage
Peu d'index sont prédictifs. La valeur prédictive d'un seul index est médiocre car l'échec au sevrage est souvent multi- factoriel. Pourtant, la combinaison de ces indices n'améliore pas le rendement pronostique. La réalisation des index les plus simples nécessite de disposer d'un matériel mesurant les volumes, les débits et les pressions. Les indices les plus utiles sont les gaz du sang, fR ,Vt et fR Nt ou index de ventilation superficielle.
De nouveaux indices performants de la prédiction du sevrage tels que la force de toux (peak flow 60 I/min), la quantité de sécrétions trachéales ( > 2,5 ml /h), la fréquence d'aspiration des sécrétions trachéales, et l'état neurologique (GCS 8).
Un dernier critère dynamique est l'épreuve d'endurance sur tube en T qui semble être un des paramètres les plus importants. La durée optimale de cette épreuve reste à évaluer, classiquement de 1 h à 2h. Si le patient ne répond pas pendant l'épreuve spontanée à l'ensemble de ces critères, il faut alors reventiler le patient le plus souvent en ventilation partielle et établir une stratégie de sevrage.
3 - Auto-extubation (AE) [26, 27, 28]
* Peu d'études cliniques, la plupart rétrospectives, à la recherche de facteurs de risques
* Incidence : de 5% à 15%, en moyenne de 10%. (délibérée de 80% à 90% et accidentelle de 10% à 20%). Réintubation (RI) survient dans 50% à 75% ; elle dépend :
4 - Echecs d'extubation [29, 30, 31]
Si le patient est réintubé dan les 72 heures on parle d'échec de l'extubation
* incidence : très variable de 4% (réanimation chirurgicale) à 22% (réanimation médicale ou respiratoire)
* critères de sevrage et étiologies. Pour analyser les critères de sevrage, il faut distinguer les causes d'échec en relation avec une maladie respiratoire sous-jacente pure des autres causes :
f/Vt < 105 : Se = 0,92, Sp = 0,22, VPP = 0,83, VPN = 0,40 avec f = fréquence respiratoire, Vt = volume courant
Le f/Vt identifie bien et classe bien les patients en échec ou en succès qu'à la condition qu'il n'y ait pas d'autres causes qu'un processus respiratoire. Les 20% de faux positifs avec f/VT s'expliquent par un échec d'extubation du à un processus pour lequel f/Vt est physiologiquement ou temporairement incapable de prédire le succès ou l'échec du fait d'un mécanisme qui ne met pas en évidence un déséquilibre entre la demande ventilatoire et la capacité de la pompe ventilatoire à y répondre. Les Indices de sevrage ne distinguent pas les succès et les échecs du sevrage.
* pour analyser la morbidité et mortalité de la réintubation, il faut distinguer les causes en relation avec les voies aériennes supérieures (causes ORL,inhalation, encombrement) des autres causes (Ins Cardiaque, Ins Respiratoire, Encéphalopathie,..)
La mortalité augmente d'autant plus que le délai entre l'extubation et la réintubation est important, supposant que l'étiologie joue un rôle clé.
La réintubation est un facteur favorisant et indépendant en relation avec l'apparition de pneumopathie nosocomiale.
1 - Comportement ventilatoire [32, 33]
Après extubation il a été montré une légère augmentation de la fR, du Vt , de VE et du débit inspiratoire moyen tout de suite après extubation se normalisant en 30 min .I1 existe également une augmentation de l'activité des centres respiratoires se normalisant en 1 h.
2 - Sonde d'intubation et résistances [34, 35, 36]
Il est communément admis qu'à débit inspiratoire égal les résistances de la sonde d'intubation augmentent le travail ventilatoire. . Les résistances sont identiques par voie nasale ou orale, même à débit élevé. La flexion de la tête ne modifie pas significativement, sauf en cas de petit diamètre (ETT < 6.0).
Simulation sur poumon artificiel du travail de ventilation imposé selon le diamètre de la sonde. [36]
3 - Sonde d'intubation et travail ventilatoire [39, 40]
Les résultats sur le travail ventilatoire avant (VS sur tube en T pendant 2h ) et après extubation [37] montrent que: le travail ventilatoire après extubation est diminué (J/min) et que le niveau d'aide inspiratoire nécessaire pour ramener ce travail avec la sonde à sa valeur " normale " est de 12 cm H2O (IRC) et de 6 cm H2O (sujet sain).
Brochard [38]montre à travers une étude sur des patients extubés avec succès que le travail de ventilation (J/l) reste le même au début, 2H après la mise sur tube en T, et après extubation. Le travail du à la sonde représente 11% du travail total. De plus les résistances supraglottiques sont identiques après extubation aux résistances de sujets normaux (mesures par méthode acoustique).
Le travail des voies aériennes supraglottiques représente 7% du travail total après extubation. Le travail respiratoire en VS sur tube en T ne change pas au cours de l'épreuve si celle ci est bien tolérée et diffère peu de celui observé après extubation, chez les malades qui ne seront pas réintubés. L'encrassement des sondes d'intubation entraîne une obstruction responsable d'une augmentation du travail comme l'on montré les étude de réflectométrie (méthode acoustique) qui objectivent une réduction de 10% à 15% du diamètre interne et ceci dès le premier jour de l'intubation. En conclusion l'inconvénient est la présence de la sonde tant par son diamètre que par sa longueur.
1 - Extubation et déglutition [41, 42]
Le réflexe de déglutition est l'un des facteurs essentiels de la protection des voies aériennes supérieures dont la mise enjeu passe par une stimulation mécanique et/ou chimique de la face antérieure du voile du palais, des vallécules, de la paroi postérieure du pharynx et de la base de la langue jusqu'à la margelle laryngée. L'innervation sensitive est assurée par le nerf laryngé supérieur. Cette boucle réflexe se fait en moins d'une seconde (0,7 s) en phase expiratoire. Il existe une altération en post-extubation immédiat avec un allongement du délai de réponse à la stimulation par du sérum physiologique, et une récupération à partir de la 24e heure. Le réflexe se normalise en 1 semaine. L'ingestion de produit de contraste 24 h après extubation entraîne des images pulmonaires dans 30% des cas. Cette inhalation survient d'autant plus volontiers que le test est fait précocement après l'extubation. La réapparition du réflexe de déglutition ne protège cependant pas le patient de micro- inhalations.
Les facteurs favorisants sont l'hypoxie qui altère la déglutition, l'abrasion par la sonde des muqueuses de la zone de stimulation pharyngo-laryngite ainsi que l'étirement du nerf laryngé supérieur. Les facteurs non retenus sont l'age, la durée d'intubation et la présence d'une sonde nasogastrique.
2 - Intubation et structures laryngées
a - Conformation de la sonde d'intubation au larynx Le larynx a grossièrement une forme triangulaire avec dans son grand axe une longueur qui varie de 17 mm chez la femme à 21 mm chez l'homme, et une largeur lorsque il est étiré de 7 à 12 mm.
Les voies aériennes supérieures (VAS) ont une forme en S allongé. Elles présentent depuis le nez jusqu'au pharynx une courbure antérieure, puis une courbure postérieure depuis le pharynx jusqu'à la trachée. Le point d'inversion se situe au niveau de la glotte postérieure à hauteur des aryténoïdes.
La géométrie des sondes d'intubations n'est donc pas totalement adaptée à la conformation anatomique des voies aériennes supérieures [8]. Dans le plan longitudinal, la courbure antérieure des VAS est respectée facilitant l'intubation. Par contre la courbure postérieure est imposée avec une surpression au point d'inversion de la sonde sur le larynx postérieur. Dans le sens transversal, il existe un étirement latéral imposant une surpression de la partie inférieure des cordes vocales.
b - Physiopathologie des complications laryngées
- Mécanisme initiateur : Il y a interaction de deux types de mécanismes : d'une part, une érosion par friction et d'autre part des lésions de nécrose dues aux variations de pression. Trois composantes anatomiques vont se déplacer: la sonde d'intubation, les mouvements en flexion-extension de la tête et le larynx. Ces différents mouvements aboutissent à des lésions par frottement avec abrasion de l'épithélium laryngé. D'autre part, les lésions de nécrose dues aux variations de pression peuvent être observées. La déformation anatomique du larynx en présence de la sonde entraîne une surpression de la glotte postérieure dans le sens longitudinal, et de la partie inférieure des cordes vocales dans le sens transversal. L'interaction entre les lésions par abrasion et par nécrose, favorise l'infection locale et la complication laryngée.
- Sévérité des lésions : Elle découle de la physiopathologie des lésions, et l'on retrouve dans la littérature 2 théories.
* Facteur mécanique : Pour Whited [ 12], il existe une corrélation entre l'incidence et la sévérité des lésions laryngotrachéale après 10 jours d'intubation. L'auteur est favorable à la trachéotomie précoce.
* Facteur infectieux : Pour Colice [2], le facteur mécanique est le mécanisme initiateur. Il existe une colonisation puis une surinfection locale de la lésion à l'origine d'une plus ou moins grande sévérité de la lésion. L'auteur conclue dans la nécessité de nouvelles études sur la pathogénie des complications laryngées post-extubation et le délai de réalisation de la trachéotomie.
Rôle des variations de pression : La pression de perfusion de la muqueuse laryngée est de 30 mm Hg. En présence de la sonde, elle peut être multipliée par 3 à 4, pouvant aller jusqu'à 100 mm Hg latéralement sur les cordes vocales, et jusqu'à 400 mm Hg au point d'inversion de la sonde sur la glotte postérieure [3]. Les facteurs de variation de cette surpression due à la sonde sont nombreux :
Une étude de Gustin [6] rapporte à partir d'un modèle de sonde in vitro étudiant la répartition des forces de contraintes sur les différentes structures anatomiques rencontrées par la sonde d'intubation, une inhomogénéité de celles-ci. Les forces exercées au niveau du cricoïde, sont nettement plus importantes que sur n'importe quelle autre structure. La pression appliquée varie selon plusieurs paramètres :
==> Le diamètre de la sonde : l'étude des forces exercées sur le cricoïde en présence de sondes de diamètre progressivement croissant, montrent une multiplication par un facteur de 10 lorsque le diamètre interne de la sonde passe de 5 à 9 mm.
==> La position de la tête : la passage de l'extension à la flexion multiplie les forces exercées par 2.
==> Le niveau d'éveil. (sédation) : les pressions postérieures peuvent varier d'un facteur de 1,5 à 2
==> La toux entraîne également de l'augmentation de pression de l'ordre de 2 à 3
==>La pression de conformation est plus importante si le patient est intubé par voie nasale.
==> Les matériaux: les déformations les plus importantes sont dues aux sondes en caoutchouc et les moins importantes aux sondes en silicone. Les caractéristiques mécaniques des sondes en PVC dépendent de la température [1].
c - Etudes cliniques
Il est difficile de conclure sur l'incidence et la gravité des lésions laryngotrachéales, étant donné l'hétérogénéité des populations étudiées et les critères définissant les lésions laryngées post-extubation. En effet, certains auteurs utilisent uniquement des critères cliniques, d'autres des critères endoscopiques systématiques à l'extubation.
* la fréquence de la dyspnée laryngée varie de 0,5% à 47%. Le plus souvent cette incidence se situe entre 2% et 7% [25] pour les études les plus récentes. Le taux de réintubation se situe entre 25% et 100%, en moyenne de 50%. Il n'existe pas de relation entre la sévérité des lésions laryngées et la gravité de la dyspnée [2] .
* Quoiqu'il en soit, il est retrouvé 75% d'anomalies endoscopiques à l'extubation, se normalisant en 8 jours à 8 semaines selon les auteurs et le type de lésions rencontrées. La complication la plus grave est représentée par la sténose laryngée, dont l'incidence a été rapportée entre 0 - 1% [1]. En fait, les données sont contradictoires. Pour Whited [ 12], sur 200 patients, l'incidence des sténoses est de 5% dans le groupe des patients intubés 6-10 jours, et de 12% dans le groupe des patients intubés 11 - 24 jours. Au contraire pour Colice [2], chez 54 patients intubés plus de 4 jours, il n'est retrouvé aucune sténose laryngée ni corrélation entre les données endoscopiques à l'extubation et l'incidence de complications secondaires.
Il est à noter, toujours dans cette même étude, que 19% des patients développent secondairement des complications laryngées non sténotiques modérées ou sévères.
* Les études cliniques comparant les complications laryngées selon la voie orale ou nasale sont également contradictoires. Pour Dubick [4], les lésions sont 2 fois plus fréquentes et plus sévère par voie orale. Pour Stauffer, seules les lésions postérieures sont plus fréquentes par voie orale [9] . Pour Colice, l'incidence, la topographie et la sévérité des lésions sont les mêmes quelque soit la voie orale ou nasale [2].
d - Facteurs favorisants
- Facteurs retenus : la mobilité des cordes vocales, le diamètre de la sonde, l'existence d'une infection locale, la présence d'une sonde gastrique, un reflux gastro-oesophagien, le sexe féminin et l'age < 5 ans.
- Facteurs non retenus : La voie d'intubation orale ou nasale [2] et l'autoextubation [25].
- Facteurs discutés : La durée d'intubation: Whited [ 12] retrouve une augmentation de la fréquence des sténoses laryngées avec la durée d'intubation (le diamètre des sondes n'est pas précisé). Darmon retrouve une incidence de 7% si l'intubation est de plus de 36h versus 1% chez les autres patients pour une incidence globale de 4% [24] .
Les autres auteurs ne retrouvent pas cette relation. Dans l'étude de Colice [2] la population étudiée n'est composée que d'hommes, or la population féminine est à haut risque en raison d'un plus petit larynx. Stauffer conclue en une augmentation de l'incidence des complications laryngées lors des 7 premiers jours de l'intubation puis l'incidence reste stable [9] .
a . Relations ballonnet - trachée
L'importance des complications trachéales dues aux trachéotomies et aux intubations translaryngées observées dans les années 1970 [ 13,14] a conduit à une amélioration dans la qualité des matériaux et profils des sondes utilisées. La physiopathologie des lésions a fait porter les efforts sur 2 points essentiels qui sont les interactions physiques (les ballonnets basse pression-grand volume sont ils toujours basse pression?) Et les facteurs responsables des complications spécifiques de la trachéotomie.
* Ballonnet et pression exercée contre la paroi trachéale L'avènement des ballonnets basse pression n'a pas supprimé la survenue de complications trachéales présumées d'origine ischémique. Dans un travail prospectif, Stauffer rapporte une incidence de 65 % de sténoses définies par une réduction de diamètre de la trachée de 10% ou plus dans un groupe de patients trachéotomisés contre 19% dans le groupe de patients avec intubation translaryngée [9] .
Parmi les facteurs étudiés, seules la durée des épisodes de pression interne du ballonnet excédant 20 mm Hg ou la présence d'une trachéotomie, étaient associées à une fréquence plus élevée de lésions trachéales à type d'ulcérations des muqueuses et de sténoses . Dans ce travail, toute les sondes sont munies de ballonnet basse pression, leur taille n'étant jamais inférieure à 8 F quelque soit le sexe. Chez les patients décédés, il est observé une plus grande fréquence de lésions liées au ballonnet chez les femmes, dont le diamètre trachéal est plus petit. Guyton a étudié dans un modèle de trachée l'effet de variations des pressions aériennes exercées sur le ballonnet et leurs répercussions sur la forme et l'étanchéité de 3 différents ballonnets [15]. Pour des pressions dans l'arbre respiratoire supérieures à 50 mm Hg, aucun ballonnet n'est étanche avec une pression interne du ballonnet limitée à 25 mm Hg. Cependant les ballonnets à très grands volumes peuvent en cas d'augmentation de la pression qui s'exerce sur eux modifier leur géométrie et rester étanches tout en diminuant la surface de contact avec la trachée. La hauteur du ballonnet est ainsi un critère de choix d'un bon ballonnet basse pression.
Les pressions exercées par le ballonnet dépendent non seulement des constantes physiques du ballonnet ou des pressions aériennes mais aussi de la géométrie trachéale. Il en est ainsi dans les trachées en fourreau de sabre des emphysémateux traduisant une perte de rigidité des anneaux trachéaux [ 16] . Le diamètre trachéal trop grand pour le ballonnet autorise des mouvements de la sonde en dehors de l'axe trachéal. Enfin Lewis a montré que la courbe pression-volume du ballonnet n'était pas linéaire permettant, au delà d'un seuil rendu variable par le diamètre de la trachée, une augmentation brutale de la pression pour de très faible différences de volumes [17].
* Infection locale et espace subglottique
Les micro-inhalations autour du ballonnet des sondes endotrachéales qu'elles soient translaryngées ou trachéotomie sont bien connues [ 18, 19] .
Elles font partie des facteurs reconnus comme favorisant l'apparition des pneumopathies nosocomiales.
L'espace sub-glottique situé entre les cordes vocales et le ballonnet a pu être quantifié à 3 ml avec une sonde translaryngée et 10 ml pour une trachéotomie [21]. Les complications infectieuses laryngées des malades ayant bénéficié successivement d'une intubation translaryngée puis d'une trachéotomie pourraient être expliquées par une colonisation rétrograde puis une infection de cette espace.
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b . Présentation clinique
* Les complications liées à la présence du ballonnet trachéal
Elles ont été largement rapportées [ 13, 22] et résultent d'une ischémie muqueuse trachéale débutant après 15 mn de pression supérieure à 50 mm de Hg. Dès le deuxième jour une inflammation est présente histologiquement, et après quelques jours apparaissent des ulcérations muqueuses mettant à nu les anneaux cartilagineux en une semaine si les pressions exercées par le ballonnet sur la trachée restent élevées. Les sténoses observées au niveau du ballonnet représentaient dans les années 1970, 60 % des séries de sténoses opérées. L'incidence est 10 fois moindre depuis l'apparition des ballonnets basse- pression grand volume. Selon Stauffer les seules sténoses cliniquement parlantes (réduction de diamètre supérieure à 50 %) sont observées chez des patients trachéotomisés, soit 2 sur 44 sténoses observées radiologiquement. Une de ces 2 sténoses est située au niveau de l'orifice de trachéotomie [9].
* Complications spécifiques de la trachéotomie
- Les complications précoces : Elles sont en rapport direct avec l'expérience chirurgicale et le caractère urgent ou réglé de l'intervention. L'incidence des complications hémorragiques varie de 1 à 40 %. La morbidité est de 6 à 51% incluant les complications à type de pneumothorax, d'emphysèmes sous-cutané ou les déplacements de tube. La fistule trachéo-innominée, complication redoutable mais exceptionnelle (moins de 1%), est le fait d'incisions trop basses, en-dessous du troisième anneau trachéal, et traduit le manque d'expérience chirurgicale [9, 23].
- Les complications tardives
Elles sont en relation avec les trachéotomies et sont surtout représentées par les sténoses au niveau de la stomie (9 sur 11 sténoses observées à ce niveau dans le travail de Stauffer [9]). Parmi les autres complications, la fistule trachéo-oesophagienne reste exceptionnelle (moins de 1 %). D'apparition précoce, elle traduit un défaut de technique chirurgicale avec incision du mur postérieur de la trachée. Lorsque elle survient plus tardivement, elle est liée à l'érosion trachéale par mauvaise fixation du tube ou à des excès de pression du ballonnet [22] .
1 - Prévention et traitement des complications laryngées
a . Bien que l'utilisation des sondes à basse pression
ait diminué l'incidence des complications trachéales, celle des complications laryngées reste stable. Diverses sondes de Lindholm [5] ou de Weymuller avec son ballonnet laryngé en mousse [11] n'ont fait leur preuve. En pratique clinique, la seule mesure préventive efficace, est l'utilisation de sondes de petite taille compatible avec la ventilation du patient (6 - 6,5 chez la femme, 7 - 7,5 chez l'homme) [3].
b . Peut on prévoir le stridor laryngé ?
Pour mettre en évidence une obstruction laryngée, le patient étant en ventilation spontanée, le ballonnet est dégonflé.
* soit la sonde d'intubation est obstruée manuellement de façon à vérifier si le patient peut respirer autour de la sonde. Ce test a fait ses preuves permettant de prédire les complications laryngées significatives en réa pédiatrique et chez les patients intubés pour un oedème laryngé par obstruction des voies aériennes supérieures
* soit le volume courant (Vt) est mesuré sur la sonde avant et après dégonflement du ballonnet. Cette méthode a été testée sur 100 patients, (6% de stridor). Le Vt de fuite est de 350 160 ml si il n'y a pas de stridor après extubation versus 180 150 ml en cas de stridor.
Vt de fuite <110 ml est associé à une VPP = 0,80 d'absence de stridor après extubation.
Vt de fuite >110 ml est associé à une VPP = 0,98 de présence de stridor (Spe = 0,99).
c . Place de la corticothérapie [24]
* avant extubation, elle n'a aucune place chez l'adulte mais est recommandée chez l'enfant.
* le traitement curatif des complications laryngées associées ou non à une réintubation nécessite un traitement systémique de 48h à 72h à la dose de 1 à 2 mg/Kg/J, associé ou non à une antibiothérapie systémique ainsi qu'au traitement local par aérosolthérapie de corticoïdes et / ou de néosinéphrine.
2 - Prévention des complications trachéales
a . Contrôle de la pression du ballonnet
Tous les auteurs recommandent d'éviter des pressions au dessus de 20 - 25 mm de Hg [22] .
Cependant les modalités de la surveillance des pressions sont moins clairement décrites. Il faut mesurer fréquemment la pression mais aucune période n'est précisée, en pratique elle est réalisée 1 à 2 fois / 8h. Des épisodes de surpression de brève durée, pouvant entraîner des lésions ischémiques, sont des arguments pour utiliser soit des ballonnets à pression auto-régulée par l'intermédiaire d'un ballonnet externe soit des ballonnets en mousse de type foam cuff® (Bivona). La surveillance radiologique du volume occupé par le ballonnet devrait permettre d'éviter la survenue de trachéomalacie [ 16] .
b . La prévention de l'infection
Les complications laryngotrachéales sont favorisées par l'infection locale et représentent un argument supplémentaire pour l'utilisation de sondes munies d'un canal d'aspiration sub-glottique dont sont munies certains modèles de sondes d'intubation [20] mais aussi certaines sondes de trachéotomies (HI - LO EVAC, Mallinkcrodt®). L'apparition d'une colonisation de l'arbre bronchique est ainsi retardée ainsi que le délai de survenue et le nombre des pneumopathies nosocomiales. L'échec de la technique d'aspiration est le facteur de risque le plus important d'apparition d'une pneumopathie dans les huit premiers jours de l'intubation (Rello AJRCCM 1996). Le bénéfice de la technique est d'autant plus important que le patient est dépourvu d'antibiotiques.
c . Les trachéotomies sont associées à un plus grand nombre de complications , certaines sont évitables
* par une technique chirurgicale rigoureuse de préférence dans les conditions d'une chirurgie dite réglée pratiquée par un opérateur entraîné.
* En évitant au maximum tous les mouvements de traction sur l'extrémité de la canule qui doit être en position médiane. , puis en veillant à une parfaite hygiène locale de la stomie.
* Le rôle de la trachéotomie percutanée reste à définir à long terme
3 - Prévention et traitement des troubles de déglutition
a . Examen non instrumental
* La déglutition est présente si le larynx présente une ascension de 2 cm
* L'autonomie à se dégager du patient des sécrétions salivaires et bucco-pharyngées ainsi que la nécessité d'aspiration et/ou kinésithérapie sont d'autres moyens d'évaluation
* L'examen buccodentaire permet d'observer d'autres éléments: mycose, humidification de la muqueuse buccale
* L'appréciation de la vigilance, l'examen des paires crâniennes (le mouvement du voile du palais commandé par la Xe paire est souvent normal mais peut être ralenti) et la présence du réflexe nauséeux sont utiles
* Des essais alimentaires à réaliser 24h après extubation alimentation semi-solide à la cuillère (pas à la seringue car le temps buccal de la déglutition est court-circuité)
* Lors de la déglutition il faut rechercher une toux (son absence n'est pas significative mais sa présence est en faveur d'un trouble de déglutition), une dyspnée, une diminution de la SpO2 (85% des patients avec une vidéo positive ont une diminution de 2% de la SpO2 ; bonne VPN de ce paramètre) [43].
Une modification de la voix ("mouillée") signe une déglutition incomplète. Des déglutitions itératives témoignent d'un défaut de propulsion, d'un obstacle pharyngé ou d'un défaut d'ouverture du sphincter supérieur oesophagien (SSO). Une faible ascension du larynx est en principe due à un défaut d'ouverture du SSO, responsable de fausses routes par stase.
b . Nasofibroscopie
Elle permet la recherche d'un obstacle, elle explore la filière laryngée (recherche d'un oedème entretenu par la présence d'une sonde naso-gastrique), et permet l'étude de la motricité, de la sensibilité de celle ci. On peut faire un essai d'alimentation sous nasofibroscopie avec un choix de la texture complété par une épreuve au bleu. On recherchera alors une anomalie de la propulsion pharyngée (proposer des textures liquides), ou un-retard du déclenchement du réflexe ou un défaut de fermeture larynx (textures semi- solides).
4 - Place de la Ventilation non invasive (VNI) après extubation
On peut envisager la VNI de 2 façons :
* Raccourcir la durée de la ventilation invasive [44]
* Prévention d'une réintubation chez l'IRC hypercapnique en post-extubation. [45].
Abstract
Avoid the reintubation implies a good definition of the criteria of extubation rising from a critical analysis: criteria of weaning, auto-extubations (factors of risk ? evolution ?) as well as failures of the programmed extubation. In this purpose, it is important to specify the interactions between spontaneous ventilation and the probe of intubation as well as the interactions between the probe of intubation and the anatomical adjacent structures (physiopathology). The expert has to know extubation complications, early complcations (laryngées related to the probe or pulmonary) as well as late complications (trachéales related to the small ballonet) in order to anticipate those during the period of intubation and after extubation.
Key words : bruns of airways, intubation, extubation.