RÉSUMÉ.
La réintubation d'un brûlé en phase critique est un geste rendu délicat par les conditions locales et l'état général du malade. Sa prise en charge doit se calquer sur celle de l'intubation difficile en anesthésie. La formation des intervenants, le choix des matériels et l'élaboration d'algorithmes adaptés doit diminuer l'incidence des complications parfois gravissimes dont fait état la littérature.
Mots clés : extubation, intubation, brûlures des voles aériennes
Généralités
La réintubation est une situation fréquente, qui représente 13 % des intubations en réanimation [ 1 ] .
Ses complications peuvent être dramatiques et sa prise en charge nécessite une anticipation et une préparation comparable à celle de l'intubation difficile [ 1 ]. Les sociétés savantes insistent depuis 1997 sur la nécessité d'un matériel spécifique à la gestion de ces situations, sur la formation des équipes et sur la mise au point d'algorithmes [l, 3].
Situations cliniques
Elles sont très variées, du changement de sonde programmé à la détresse vitale immédiate après extubation volontaire ou accidentelle. Le plus souvent, il s'agit d'un épuisement progressif après extubation programmée chez un malade sans détresse vitale immédiate.
Facteurs influencant l'intubation
Les facteurs classiques d'intubation difficile sont peu évaluables ou péjoratifs (ouverture de bouche, Mallampati, mobilité de la colonne cervicale, luxation mandibulaire).
D'autres éléments plus faciles à évaluer, conditionnent la facilité du geste [5]:
- Le degré de sédation du patient
- La présence ou l'absence d'une ventilation spontanée L'état hémodynamique et respiratoire
- La présence d'un oedéme de la face
- Les brûlures des voles aériennes
- Les pansements sur le visage
- Un test de fuite négatif
Tous ces éléments vont influer le plus souvent de manière négative sur les conditions de ventilation au masque facial et/ou d'intubation, celle-ci devant être considérée comme " à priori difficile ".
Les services de réanimation doivent donc disposer de matériels spécifiques et d'algorithmes adaptés. La présence d'un senior est recommandée.
Complications
Ce sont celles de l'intubation difficile en urgence [5].
- Bris dentaires ou de prothèses fixes
- Hémorragies
- Inhalation bronchique
- Hypoxies avec séquelles
- Bradycardie et arrét circulatoire
Matériel
De très nombreux dispositifs existent, de fiabilité et de coûts inégaux. Nous ne parlerons que de ceux qui ont été validés sur de grosses séries de patients ; ces dispositifs facilitent l'intubation, la ventilation et l'oxygénation. Chaque service doit aménager son chariot d'intubation dif ficile en fonction des impératifs locaux.
1. Laryngoscopie directe
La lame de Mac Coy permet, en laryngoscopie directe, d'améliorer le score de vision glottique (Cormack).
2. Mandrin d'Eschman
Mandrin d'intubation, qui permet le repérage trachéal avec la seule vision épiglottique. La formation est nécessaire, un aide est souhaitable, l'apprentissage est indispensable [4].
3 . Mandrin de Cook
Mandrin de réintubation ou échangeur de sonde, préconisé par la SRLF, qui permet en outre l'oxygénation [2]. Les échecs de cette technique existent et justifient de prévoir une solution de repli. C'est de plus une technique aveugle qui nécessite un bon degré de sédation.
4 . Fibroscopie
Le Gold Standard, qui nécessite un apprentissage et qui n'est pas toujours facile dans ce contexte. Il peut être positionné devant les cordes vocales lors de l'extubation et être alors poussé dans les voles aériennes. Cette technique permet une réintubation avec vision glottique.
5 . Intubation rétrograde
Peu enseignée dans nos pays, très utilisé dans des zones pauvres en matériels spécifiques. La formation préalable est indispensable.
1. Masque facial
La ventilation au masque facial est parfois difficile en cas de brûlures du visage ou de sédation insuffisante ; le risque est l'augmentation des pressions intra gastriques et l'inhalation bronchique [5].
2 . Fastrach
Dispositif d'intubation à l'aveugle, qui permet une bonne ventilation mais nécessite une sédation importante [3, 6]. La ventilation obtenue est supérieure au masque facial dans tous les cas [6].
3 . Combitube
Doit être mis en position oesophagienne, protège contre les régurgitations et permet une ventilation satisfaisante sauf en cas d'obstacle glottique [5].
1. Cricothyrotomie
Dispositif d'oxygénation indispensable lorsque tout a échoué. Le kit doit faire partie de tout chariot d'intubation difficile. Ce dispositif est utilisé avec un matériel de jet ventilation [6].
Formation
Tous ces dispositifs nécessitent un apprentissage parfois long et une anticipation ; ils ne peuvent pas résoudre tous les cas et ont une place précise dans les algorithmes de prise en charge.
Algorithme
La multiplicité des circonstances de réintubation ne permet pas ici un algorithme exhaustif. On ne dolt pas perdre de vue que si l'intubation est l'objectif final, l'oxygénation est l'objectif essentiel et que celui-ci peut être atteint par une ventilation correcte au masque facial ou laryngé ou même par une oxygénation transtrachéale si les autres techniques ont échoué [7]. Il faut savoir passer du plan A au plan B puis au plan C. (Tableau 1)
La réintubation d'un brûlé à la phase critique est un geste délicat, potentiellement dangereux qui nécessite une prise en charge globale : seniorisation des intervenants, élaboration d'algorithmes, acquisition de matériels. Tout chariot d'intubation difficile doit comprendre au minimum un mandrin échangeur de sonde, un mandrin d'Eschman, des masques laryngés ou Fastrach et un kit de cricothyrotomie. Un fibroscope doit être immédiatement disponible dans le service.
Abstract
The reintubation of a burn patient in critic phase is a difficult challenge because both local and general problems.. Practice is the same like ïn other conditions of anaesthesïe. The training of the intervenants, the choice of the materials and the development of adapted algorithms must decrease the incidence of extremely serious complications described on literature.
Key words : extubation, intubation, burn of airways.