RÉSUMÉ.
Chez le jeune nourrisson brûlé, la prise en charge des voles aériennes requiert quelques connaissances et un savoir faire spécifiques qui peuvent poser problème à des équipes non spécialisées.
Chez J'enfant brûlé, les vraies indications d'assistance ventilatoire prolongée sont limitées en nombre. Il faut insister sur le respect des bonnes pratiques lors de l'intubation trachéale
sondes à ballonnet, fixation adéquate pour limiter les déplacements de l'extrémité distale, voie nasale préférentielle chez le jeune nourrisson et enfin sur la nécessité d'organiser un sevrage ventilatoire aussi précoce que possible.
Mots clés : Brûlures des voles aériennes chez l'enfant.
Le volume de la tête avec proéminence occipitale, la macroglossie relative, la situation haute et antérieure du larynx, l'épiglotte allongée dont le bord libre vient au contact du voile du palais lors de la succion - déglutition sont autant de facteurs qui peuvent rendre l'exposition de la glotte difficile en laryngoscopie.
La flexion du rachis cervical sur le tronc (coussin, rond de tête) et l'extension de la tête sur le rachis cervical permettent d'aligner les axes de la trachée du pharynx et de la cavité buccale et de mieux visualiser la glotte. L'utilisation d'une lame droite peut également être utile. Chez le nourrisson comme chez l'adulte, l'intubation trachéale est un geste très invasif qui nécessite une sédation appropriée. L'hypnotique de choix est le propofol ou la kétamine. L'étomidate ne dolt pas être employé chez l'enfant de moins de 2 ans [ 1 ]. En situation préhospitalière, il est recommandé de procéder à une induction en séquence rapide. La succinylcholine n'est aucunement contre-indiquée dans les heures qui suivent la brûlure.
Chez le jeune nourrisson, la muqueuse sous glottique est particulièrement fragile au niveau du cartilage cricoïde (rétrécissement physiologique). Les sondes à ballonnet ont été adoptées par la majorité des équipes pédiatriques [2].
Il convient néanmoins de choisir un tube de diamètre inférieur à celui d'une sonde sans ballonnet [3] et de surveiller étroitement la pression de gonflage des ballonnets.
Les déplacements secondaires de sonde d'intubation sont sources d'extubation accidentelle mais aussi d'intubation sélective de la bronche souche droite et de lésions muqueuses qui peuvent conduire à des séquelles graves (trachéomalacie, sténoses sousglottiques ...). La fixation des sondes trachéales doit être soigneuse. Les équipes de réanimation pédiatriques utilisent le plus souvent une fixation par laçage qui permet de limiter les déplacements de sonde tout en évitant d'appliquer des adhésifs directement au contact de la peau. L'utilisation encore fréquente de sondes nasotrachéales répond à ce même objectif.
D'un point de vue physiologique, il faut également prendre en compte que chez le jeune nourrisson, la ventilation alvéolaire est beaucoup plus importante rapportée au poids que chez l'adulte. Le travail respiratoire au repos est également plus important. Du fait du rétrécissement physiologique des voles aériennes sous glottiques, il existe une tendance au collapsus inspiratoire des voles aériennes extra thoraciques [4]. L'installation du patient en bonne position et l'application transitoire d'une pression positive (ventilation non invasive) sont des mesures simples qui peuvent permettre de passer un cap et d'éviter une intubation trachéale inutile.
Chez le nourrisson comme chez l'adulte, l'inhalation de fumée constitue la première cause de ventilation prolongée en CTB. Une enquête pédiatrique dans les CTB nord américains montre que 80 % des enfants ventilés plus de 72 heures sont des inhalation de fumée [5].
Cette étude montre également une forte corrélation entre le niveau d'activité des différents centres et le respect des bonnes pratiques (utilisation de sondes à ballonnet, indications de trachéotomie si ventilation prolongée...).
Chez l'enfant brûlé avec inhalation de fumées, la survenue d'une détresse respiratoire secondaire est extrêmement péjorative [6]. Dans l'étude de référence sur la mortalité des brûlures graves chez l'enfant, Spies et al ont montré que le principal facteur pronostique est la durée de ventilation avec une durée cumulée de ventilation de moins de l0 jours chez les survivants contre près de 28 jours chez les enfants décédés [7].
Concernant la prise en charge initiale de ces patients, la notion d'incendie en espace clos, la présence de suies dans les voies aériennes supérieures et l'existence d'une dysphonie sont des signes qui doivent conduire à la réalisation précoce d'une endoscopie à visée diagnostique.
En pratique, compte tenu du faible diamètre du canal opérateur des endoscopes souples adaptés aux voies aériennes des jeunes enfants, il est préférable que cet examen soit réalisé d'emblée au travers d'un endoscope rigide, permettant à la fois un geste diagnostique et un geste thérapeutique (instillation de sérum bicarbonaté pour décoller les suies) [8].
En cas de brûlure cutanée par projection de liquides sans lésion directe des voies aériennes, les indications de ventilation mécanique sont très limitées : 4 % des patients admis en CTB pédiatrique dans la série rétrospective de Zak et al. [9].
L'existence d'une brûlure cervico-faciale n'est pas en soi une indication d'intubation trachéale en situation préhospitalière. Seules les brûlures profondes, par flamme, risquent de conduire rapidement à un tableau asphyxique et à une situation critique si la trachée n'est pas intubée précocement.
Les brûlures superficielles ou intermédiaires par projection de liquide, de loin plus fréquentes, doivent être prise en charge de façon plus conservative. L'hypothermie et l'administration inconsidérée d'hypnotiques sont des facteurs aggravants qui peuvent conduire à la dépressiôn respiratoire. Lorsque la brûlure n'est pas profonde, l'oedeme a peu de chance de devenir rapidement compressif. La décision d'intubation trachéale peut généralement être prise de façon diférée, en centre spécialisé, à condition d'un délai de transport raisonnable. En pratique, après avoir vérifié l'absence de brûlure pharyngée, l'enfant doit être supplémenté en oxygène et installé en position fi assise. L'administration d'adrénaline en aérosol ainsi que la mise en place d'une ventilation non invasive permettent bien souvent de corriger les troubles respiratoires et d'éviter une intubation trachéale abusive.
Chez l'enfant brûlé, les vraies indications d'assistance ventilatoire prolongée sont limitées en nombre. II faut insister sur le respect des bonnes pratiques lors de l'intubation trachéale
Sondes à ballonnet, fixation adéquate pour limiter les déplacements de l'extrémité distale, voie nasale préférentielle chez le jeune nourrisson et enfin sur la nécessité d'organiser un sevrage ventilatoire aussi précoce que possible.
Abstract
In the young burned infant, the assumption of responsibility of the air routes requires some knowledge to make specific which can pose problem with not specialized teams.
For burned child, the true indications of prolonged ventilatory assistance are limited in number. It is necessary to insist on the respect of the good practices during trachéale intubations : probes with small ballonet, adequate fixing to limit displacements of the distal end, preferential nasal routes in the young infant and finally the need for organizing a ventilatory weaning as early as possible.
Key words : airway burned in paediatric case.