Moussaoui A., Khales A., Achbouk A., Ennouhi M A., Tourabi K., Ribag Y., Bekkali H.^*, Ihrai H.

Service de chirurgie plastique, réparatrice, esthétique et des brûlées.
* Service de réanimation anesthésie.
Hôpital militaire d'instruction Mohamed V,, Rabat, Maroc.

RÉSUMÉ.
Les auteurs rapportent dans ce travail leur expérience en matière de prise en charge des radiodermites dans le cadre des centres de traitement des brûlés ( CTB). Ils soulignent les avantages offerts par le CTB en matière de soins et de chirurgie grâce à une équipe multidisciplinaire améliorant ainsi les chances de cicatrisation chez ces patients.

Mots clés : radiothérapie, oxygénothérapie hyperbare, cicatrisation dirigée, lambeau de couverture.

Introduction

L'évolution des techniques de radiothérapie a permis ces dernières années de réduire la fréquence des complications cutanées. Ces complications quand elles surviennent varient du simple érythème à la radionécrose voir les sarcomes radio-induits. La prise en charge de ces lésions ne fait l'objet d'aucun consensus. Nous rapportons notre expérience en matière de radiodermites et nous soulignons l'intérêt de leur prise en charge dans le cadre du centre de traitement des brûlés.

Patients et méthodes

Sept patientes âgée 35 à 65 ans sont admises au service des brûlés et de chirurgie plastique de l'hôpital militaire d'instruction Mohammed V de Rabat (Maroc) pour prise en charge des complications cutanées de la radiothérapie.
Il s'agit de radiothérapie pratiquée dans le cadre de prise en charge de cancer du sein et précédée d'une mastectomie gauche: trois cas, sein droit : deux cas et bilatérale : deux cas.
Sur le plan clinique on note une

• nécrose cutanée avec ulcération en regard du site de la mastectomie de 3 cm dans un cas ; et de 3.5 cm dans un cas.
• nécrose extensive et évolutive de la paroi thoracique : un cas.
• radiodermite exsudative : trois cas.
• erythème modéré : un cas.

Le délai de consultation varie de trente jours à trente ans. Le protocole thérapeutique consiste en :

• une rédaction du dossier médical, prise de photos et mensuration de la zone intéressée.
• des prélèvements bactériologiques.
• dans le cas de radiodermite exsudative et érythémateuse : lavage au sérum physiologique
• en cas de radionécrose : lavage à l'eau oxygénée diluée au sérum physiologique.
• pansements occlusif quotidien utilisant : Mebo* et Cortico- tulle*.
• oxygénothérapie hyperbare à raison de vingt séances à une pression de 1.5 bar en moyenne : elle fut pratiquée chez deux cas de radionécrose.
• La couverture a été assurée par :
  * Cicatrisation dirigée : quatre cas.
  * Greffe de peau et cicatrisation dirigée : un cas.
  * Lambeau musculo-cutanée du grand dorsal : un cas.(fig.1.2.3)
  * Lambeau fascio-cutanée de la portion antérieure du grand dorsal : un cas.
  * Prise en charge de la douleur par la prescription d'antalgique palier I : paracétamol voire paracétamol+dextroproxifène.
• Prise en charge dermatologique de la peau péri-lésionnelle.
• Soutien psychologique.

Résultats

Sur le plan épidémiologique : l'âge moyen de nos patientes est de 48 ans, le siège de la radiodermite est gauche dans 60% des cas, droit dans 40% des cas.
Sur le plan clinique et en adoptant la classification américaine du National Cancer Institute (NCI) : deux patientes présentent un grade IV, trois patientes un grade II, une patiente présente un grade I et une patiente un grade III.
Sur le plan bactériologique : les prélèvements bactériologiques ont révélés un staphylocoque aureus chez deux patientes, un klebsielle pneumonia chez une patiente, alors que les prélèvements ont été stériles chez les autres patientes.
Concernant la couverture, on a noté :

• une cicatrisation complète dans 3 cas.
• une souffrance partielle distale du lambeau du grand dorsal ayant bien évoluée par cicatrisation dirigée.
• une prise partielle de la greffe de peau à 60% qui a bien évolué sous cicatrisation dirigée.
• une patiente a été perdue de vue.
• le décès d'une patiente dans un tableau de métastases multiples associé à une poussée évolutive locale du cancer. l'analyse anatomopathologique systématique après nécrosectomie n'a révélé aucun signe de dégénérescence cancéreuse.

Discussion

Les radiodermites sont des lésions cutanées induites par les radiations ionisantes. Leur fréquence a diminué grâce aux progrès technologique en terme de radiothérapie, de l'imagerie et de l'informatique. Elles sont estimées entre 2% et 17% tous sites anatomiques confondus pour la radiolésion chimique et radionécrose [1]. Cette fréquence est estimée dans le cadre de traitement du cancer du sein entre 87% et 95% [2]. Les manifestations cliniques sont liées aux doses totales accumulées mais aussi aux doses unitaires. Les lésions apparaissent dés la dose de 12 Gy [3]. Les radiodermites ont fait l'objet de plusieurs classifications, les plus connues sont celles de l'American National Cancer Institute (NCI) et celle de la Radiation Therapy Oncologic Group [4] .
Outre le retard ou l'impasse cicatricielle d'une radiodermite, son évolution peut être emmaillée de deux complications : la surinfection et la dégénérescence à long terme. Ceci justifie une prise en charge adéquate. Cette prise en charge ne fait l'objet d'aucun consensus et comprend plusieurs volets que nous pratiquons chez nos patients :

• Evaluation de la lésion : taille, forme, siège,...
• Evaluation du terrain et prise en charge des facteurs limitants la cicatrisation (diabète, dénutrition...)
• Les prélèvements bactériologiques : ils sont systématiques, ainsi l'hypoxie tissulaire favorise la surinfection ; le germe le plus fréquent est le staphylocoque. Une surinfection staphylococcique active des radiodermites aigues, intensifie la réaction inflammatoire et gène la réparation de la barrière épidermique. Elle peut aboutir à l'apparition de dermite atopique sévère. Dans ce cas une antibiothérapie antistaphylococcique fait partie intégrante du traitement [5].
• Les soins des plaies ne font l'objet d'aucun consensus. Dans le cas de radiodermite exsudative et érythémateuse, seul le sérum physiologique est utilisé pour le nettoyage de la plaie. Les antiseptiques a base de produit iodés sont à proscrire vu leur grand potentiel allergisant à l'égard d'une peau périlésionnelle déjà fragile. La détersion chirurgicale est systématique en cas de radionécrose.
• Le pansement dépend des équipes ; l'autorisation de mise sur le marché (AMM) obtenu par la trolamine (Biafine *) pour les radiodermites érythémateuses ne repose pas sur des études contrôlées [3], nous utilisons Mebo * qui est un topique à base de plantes fabriquée aux Emirat Arabes Unies, et dont le principe actif est le B-sitosterol 0.25%. Outre son effet cicatrisant, il a un effet antalgique et aucune intolérance n'a été notée. L'association de tulle à base de corticoïde (Corticotulle *) est intéressante par son effet anti-inflammatoire. Ainsi l'usage des topiques à base de corticoïdes est rapporté par plusieurs auteurs [6]
• Le recours à l'oxygénothérapie hyperbare reste toujours controversé [7] malgré les multitudes des preuves historiques de son efficacité. Nous l'utilisons systématiquement en cas de radionécrose en l'absence de contre-indication.
• La couverture des pertes de substance secondaires aux radiodermites fait appel aux différents procédés de la chirurgie réparatrice : la cicatrisation dirigée s'impose dans les radiodermites érythémateuses et/ou exsudatives, elle est le plus souvent longue et nécessite un personnel qualifié et des moyens coûteux. Dans cet optique le centre de traitement des brûlés pourrait être intéressant. La greffe de peau lorsqu'elle est indiquée est de prise partielle et nécessite le plus souvent des reprises itératives. En cas de radionécrose, la réalisation de lambeau reste le procédé de choix du fait de son autonomie vasculaire et l'apport de couverture épaisse permettant ainsi un meilleur résultat esthétique [8]. Dans le cas de radionécrose thoracique après mastectomie, le choix du procédé de reconstruction dépend de l'étendue de la perte de substance en superficie et en profondeur, le lambeau musculo-cutanée du grand dorsal s'adapte à la plupart des situations. Une vérification de l'intégrité du muscle et de son pédicule s'impose en pré et postopératoire : elle fait appel à l'évaluation de la contractilité du muscle grand dorsal ainsi que l'exploration de son pédicule par l'écho doppler et/ou en per-opératoire. Un lambeau fascio-cutanée au dépend de la portion antérieure du muscle grand dorsal est une solution élégante dans certaines radionécroses limitées aux plans superficiels.

Quand le grand dorsal est inutilisable ou inadapté, le recours aux autres procédés de reconstruction est nécessaire (grand épiploon, TRAM, grand dorsal controlatéral libre...).
Quand une résection costale est effectuée, la restitution de la rigidité de la paroi thoracique fait appel aux différents procédés de reconstructions osseuses notamment les moyens prothétiques [9].
Le risque de dégénérescence des lésions de radiodermites chroniques comme toutes autres plaies chroniques est connu depuis la description de l'ulcère de Marjolin. Ceci impose :

• une biopsie devant toute radiodermite chronique avec examen anatomopathologique.
• surveillance de la zone irradiée pour détecter toute greffe tumorale.

Le cancer le plus fréquent sur cicatrice chronique est le carcinome spinocellulaire mais les autre cancers : basocellulaire, mélanome, sarcome peuvent être mise en évidence. La période de latence peut aller jusqu'à 31 ans [10].

• Le dernier volet de la prise en charge reste la prévention qu'elle soit primaire, secondaire ou tertiaire pour détecter toute dégénérescence maligne.

Conclusion

La prise en charge des radiodermites est mieux envisagée dans le cadre du centre de traitement des brûlés, celui-ci offre aux patients les meilleurs chances de cicatrisation dans des délais et des conditions optimales grâce à :

• une double compétence en matière de soins et de chirurgie réparatrice.
• consultation multidisciplinaire : chirurgie, psychologue, dermatologue...
• prise en charge de la douleur et sédation pour éventuel parage par l'anesthésiste du centre des brûlés.

Abstract
Radiodermatitis : about seven cases
The authors pay in this work their experiment as regards assumption of responsibility of radiodermatitis within the framework of the processing center of the ills flaring underline the advantages offered by the CTB care surgery thanks to a multidisciplinary team thus improving the chances of cicatrization among these patients.

Key words : radiotherapy, oxygen treatment hyperbare, directed cicatrization, scrap of cover.

Références

1. Fisher J.C. Introduction to radiation injury. Another silent epidemic. Clin Plast Surg, 1993 ; 20 : 431 - 3.
2. Harper J., Franklin L., Jenrette J., Aguero E. Skin toxicity during breast irradiation : pathophysiology and management. Southern. Med J. 2004 ; 97 : 1 - 8.
3. Grange F., Salze P. Radiodermites : definition et diagnostic. Therapeutique dermatologique, MedecineSciences, Flammarion 2001.
4. Dumont T., Delaporte T., Pommier P., Delay E. Chirurgie des radionécroses. Techniques chirurgicales ; Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 45 - 154. 2006.
5. Hill A., Hanson M., Bogle M., Duvic M. Severe Radiation Dermatitis is related to Staphylococcus Aureus. American Journal of Clinical Oncology. 27 (4) : 361 - 363, August 2004.
6. Porock D., Nikoletti S., Kristjanson L. Management of radiation. Skin reaction : literature review and clinical application. Plastic Surg Nurs. 1999 ; 19 : 185 - 192, 223.
7. Marx R.E., Johnson R.P., Kline S.N. Prevention of osteoradionecrosis : a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus Penicillin. J Am Dent Assoc 1985 ; 111 : 49 - 54.
8. Petit E, Flageul B., Gerbault O., Sarfati F., Revol M., Servant J.M. Dorsal and Laterothoracic Radiodermatitis after Interventional Cardiography. Plastic & Reconstructive Surgery. 109 (5) : 1655 - 1657, April 15, 2002.