RÉSUMÉ.
Nombreuses sont les lésions cervico-céphaliques qui peuvent entraîner des répercussions fonctionnelles et esthétiques dramatiques.
La réparation de ces lésions nécessite très souvent de multiples interventions chirurgicales qui peuvent s'étendre parfois sur plusieurs mois voire plusieurs années. Ainsi, malgré la grande élasticité de la peau, le chirurgien est-il souvent obligé de tenir compte d'un déficit cutané notamment au niveau céphalique.
L'utilisation des lambeaux expansés et des greffes de peau totale expansée obtenus par l'expansion cutanée, améliore les résultats esthétiques et fonctionnels de cette chirurgie, avec un gain considérable en temps et en nombre d'interventions.
Le but de cette étude est de rapporter nos résultats afin de situer l'importance de l'expansion cutanée dans la réparation des lésions cervico-céphaliques a travers une série de 14 observations du service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, chirurgie de la main et de Brûlologie du CHU de Treichville durant une période de 12 ans (1993-2005).
Mots clés : extrémité céphalique, greffe expansée, lambeau expansé.
L'expansion cutanée, technique récente, permet d'augmenter considérablement le patrimoine cutané. Elle permet au chirurgien de disposer d'une quantité de peau suffisante de la même texture et de la même coloration que la peau de voisinage de la lésion à traiter [1, 2].
Ainsi sont réalisés des lambeaux expansés et des auto-greffes de peau totale expansée qui, pour les lésions congénitales ou acquises de l'extrémité cervico-céphalique, permettent non seulement la restitution ad integrum de la zone chevelue, mais aussi et surtout le resurfaçage de la région cervico-faciale.
Notre travail consiste à situer l'importance de l'expansion cutanée dans la prise en charge thérapeutique, de certaines lésions cervicales, faciales et du cuir chevelu, à travers une série de 14 cas observés au Service de Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Chirurgie de la main et de Brûlologie, du CHU de Treichville à Abidjan, durant une période de 12 ans.
Nous avons opéré six hommes et huit femmes, dont l'âge est compris entre 2 ans et 46 ans, porteurs de lésions congénitales ou acquises ne pouvant pas être traitées par un procédé classique d'exérèse simple en un temps opératoire et nécessitant des interventions itératives.
Ces patients ont été reçus en consultation de chirurgie plastique. Leur prise en charge a été effectuée au CHU de Treichville à Abidjan dans le service de Chirurgie Plastique.
Ce travail est une étude rétrospective sur une période de 12 ans allant de 1993 à 2005.
Il s'agit de 14 observations de patients ayant bénéficié de 19 prothèses d'expansion pour la réparation de lésions cervico- céphaliques.
Une fiche signalétique complète établie pour chaque patient comporte l'identification du patient, le siège et le type de lésions, la date de la pose et la dépose de la prothèse, et précise son volume, sa forme, sa taille, la chronologie du remplissage de la prothèse, enfin le type de reconstruction effectuée. Les complications post-opératoires, les résultats finaux sont notés.
Cette expansion a intéressé la tête et le cou. Cependant, certaines situations difficiles notamment à la face, nous ont obligé à faire abstraction de toute autre considération que celle de couvrir une perte de substance cutanée avec de la peau expansée quel que soit son site de prélèvement. Nous avons ainsi réalisé des expansions abdominales de nécessité.
La mise en oeuvre de la technique a été précédée par une préparation " psychologique " préalable.
Le patient est préparé à accepter :
L'expansion est jugée suffisante lorsque les dimensions du lambeau expansé sont égales ou supérieures aux dimensions du défect à couvrir.
Nous avons utilisé cette technique chez 14 patients, 19 prothèses ont été mises en place pour la reconstruction de lésions :
La population était composée de 6 hommes soit 42,9% ,et de 8 femmes soit 57,1%. L'âge moyen était de 21 ans avec des extrêmes allant de 2 ans à 46 ans. Il y a autant d'adultes que d'enfants.
La réparation des lésions a intéressé :
L'expansion cutanée a eu essentiellement pour but le traitement de 11 lésions acquises soit 73,3%. Il s'agit de 5 tumeurs chéloïdiennes soit 33,3%, 3 d'alopécies cicatricielles soit 20%, 2 cicatrices rétractiles soit 13,3% et un seul cas de cicatrice post-traumatique soit 6,7%.
Les séquelles de brûlures représentaient le tiers de nos indications soit 33,3%.
Nous avons réparé 4 lésions congénitales soit 26,7%, composées uniquement de nævi pigmentaires géants congénitaux localisés au cuir chevelu et à la face.
La majorité des prothèses (n=10 soit 52,6%) a été mise en place au niveau du cuir chevelu pour des autoplasties locales. Dans 8 cas soit 42,1%, les prothèses ont été mises à distance au niveau de la région sous-ombilicale et ont permis de disposer d'une greffe de peau totale expansée de grande étendue pour le resurfaçage :
Tous nos patients ont subi la pose d'un à trois expandeurs au premiers temps opératoire. Toutes les prothèses ont été de modèle standard et rectangulaires (100%) de type Dow Corning.
Le volume de nos prothèses à varié de 100 ml à 1000 ml. La majorité des prothèses a un volume supérieur à 500 ml avec 13 cas soit 68,4%. Les valves à distance ont été les plus fréquemment utilisées avec 17 cas soit 89,5% ( fig.1).
Les valves incorporées ont été utilisées dans 2 cas seulement soit 10,5%.
Les prothèses de grand volume supérieur à 500 ml ont eu pour site d'implantation le cuir chevelu et l'abdomen.
Toutes les expansions abdominales (100%) ont permis de disposer de vastes étendues de greffe de peau totale malgré l'absence de sous-sol dur.
Le rythme de remplissage de nos prothèses a été hebdomadaire dans la majorité des cas et la durée d'expansion a varié de 5 semaines à 16 semaines.
Le volume mesuré en fin d'expansion a été supérieur au volume de la prothèse dans tous nos cas (100%).
La peau expansée obtenue a servi autant dans :
Au niveau du cuir chevelu, l'indication est guidée par le souci de la conservation de la chevelure, d'où l' usage de lambeaux locaux.
Dans tous nos cas (100%) la fermeture de la zone donneuse a été réalisée par suture directe sans trop de difficultés.
Elles ont été simples dans la majorité des cas. Toutes les complications ont été observées lors du premier temps opératoire. Nous avons eu:
Ces complications ont surtout intéressé les expansions abdominales (4 cas).
Dans aucun cas, ces complications n'ont entraîné un arrêt définitif de la méthode.
Le deuxième temps opératoire a connu un succès total (100%) tant au niveau des autoplasties qu'au niveau des greffes de peau totale préalablement expansée.
Les résultats cliniques obtenus par la technique de l'expansion cutanée ont été stables dans le temps.
Dans un seul cas, le patient a été perdu de vu.
En fait, le premier procédé d'expansion cutanée fut réalisé en 1957 par un chirurgien israélien Charles Neuman. Le ballon gonflé à l'air a permis la reconstruction d'une amputation traumatique d'un pavillon d'oreille.
Depuis cette date, et grâce à l'expérience de l'américain Chedomir Radovan [3], les prothèses d'expansion ont pu être utilisées pour la reconstruction dans d'autres parties du corps avec un succès évident.
Quarante huit ans après le procédé artisanal de Neuman, les prothèses d'expansion sont de plus en plus perfectionnées. Elles sont toutes en silicone, de qualité médicale parfaitement tolérée [1, 4]. Les indications se sont multipliées avec un meilleur résultat notamment au niveau de l'extrémité cervicocéphalique. L'expansion cutanée a un intérêt évident. Elle permet à l'heure actuelle de recouvrir par une peau adaptée l'exérèse de placards cicatriciels [1, 5]. C'est la méthode de choix dans le traitement des cicatrices très étendues qui posent notamment un problème morphologique et fonctionnel [6] .
La technique d'expansion est une chirurgie simple : incision cutanée, décollement, mise en place de la prothèse et fermeture cutanée sur drain aspiratif. Elle peut être réalisée même sous anesthésie locale selon la zone intéressée [5, 7] . De plus, l'extériorisation de la valve de remplissage évite la douleur due à la piqûre et facilite ainsi le gonflage de la prothèse surtout chez les enfants d'autant qu'il n'y a pas plus de risque d'infection périprothétique.
L'expansion cutanée est un procédé astreignant et long pour la plupart des auteurs. Cependant le temps moyen pour la reconstruction varie entre 3 et 6 semaines. On obtient alors une peau en excès dont les caractéristiques sont identiques à celles de la peau normale.
Par ailleurs le site donneur est fermé sans tension et la cicatrice postopératoire reste minime dans tous les cas.
On n'obtient pas souvent un capital cutané sain en un seul temps d'expansion [8]. Dans tous nos cas (100%) nous avons obtenu un capital cutané utile en un seul temps d'expansion. Ainsi nous n'avons pas eu besoin de faire des réexpansions. Lorsqu'elles sont réalisées, les réexpansions doivent être espacées de 6 mois [4] . Or, l'étude histochimique réalisée par Hegazy et coil [9] a montré que les modifications histologiques notamment du cuir chevelu expansé persistent même 6 mois après la dépose de la prothèse.
On comprend dès lors qu'il est licite en cas de réexpansion, de respecter un délai plus long d'un an entre le premier et le deuxième cycle opératoire, temps nécessaire pour que la peau retrouve sa structure de repos. Dans tous les cas, la reconstruction est précédée par un surgonflage de la prothèse qui permet de disposer de quelques centimètres de peau supplémentaire. Cet " over filling " peut atteindre jusqu'à 30% de la capacité totale de l'expandeur selon certains auteurs [4, 6] .
En effet, chez les handicapés de l'image, le déficit cutané, masqué par la rétraction cutanée peut représenter jusqu'à 30% de surface supplémentaire.
L'expansion cutanée n'est pas utilisable en urgence. Sa mise en oeuvre est conditionnée par un terrain général ou local, notamment le sepsis. Cependant, malgré, le jeune âge, l'expansion cutanée est réalisée chez l'enfant en égard à l'environnement familial favorable. Elle permet non seulement d'harmoniser les revêtements cutanés chez les brûlés, mais aussi et surtout chez l'enfant porteur de lésions congénitales notamment le nevi pileux géants faciaux [2, 10, 11, 12,16]. La vie de l'enfant s'en trouve alors radicalement transformée, surtout en situation de chirurgie précaire. Cependant, il faut limiter l'indication d'une réparation précoce chez l'enfant avant l'âge préscolaire.
Les lambeaux libres, cutanés ou musculocutanés sont aujourd'hui rarissimes pour la réparation de la tête et du cou. Ainsi, l'expansion permet de confectionner des lambeaux locaux bien vascularisés et des lambeaux à distance notamment le lambeau du cuir chevelu [13], le lambeau fascio-cutané supraclaviculaire [ 14], le lambeau deltoïdien [ 15], le lambeau du grand dorsal [16]. Ces lambeaux locaux ou à distance expansés, respectent la ligne antérieure des cheveux et facilitent la réparation des unités anatomiques cervico-faciales [ 17, 18, 19, 20] .
A la face, l'expansion cutanée est particulièrement difficile, les unités anatomiques étant de petite taille, et le capital cutané obtenu est toujours insuffisant. Ainsi nous avons eu recours à des expansions abdominales pourvoyeuses de vastes étendues de peau saine pour la reconstruction du visage .
Au cou, la greffe de peau totale expansée a été utilisée dans tous nos cas. Cette technique a permis non seulement de corriger l'angle cervico-mentonnier, mais aussi et surtout de réduire le risque de rétraction secondaire, comme le préconisent Foyatier et coll [ 19, 21]. Les résultats fonctionnel et esthétique ont été excellents.
L'expansion cutanée occupe une place privilégiée, elle est irremplaçable dans toutes les situations locales difficiles voire insolubles.
Même si certaines régions apparaissent plus à risque, le taux élevé de complications semble lié à l'inexpérience chirurgicale du chirurgien. C'est dire l'importance de la formation à la pratique de cette méthode nouvelle.
La reconstruction des grandes disgrâces est un défi majeur du chirurgien plasticien de nos jours. L'expansion cutanée permet de relever ce défi en apportant une peau suffisante quantitativement et qualitativement. Cependant au niveau de l'extrémité céphalique le cuir chevelu reste l'indication de choix. A la face l'expansion est de réalisation difficile et oblige à l'usage de greffe de peau expansée, à distance ou de lambeau expansé respectant difficilement les unités fonctionnelles de la face.
<% immagine "Fig. 1","gr0000013.jpg","Expansion du cuir chevelu - valves à distance externes",230 %> <% immagine "Fig. 2","gr0000014.jpg","volumineuse tumeur chéloïdienne",230 %> <% immagine "Fig. 3","gr0000015.jpg","exérèse de la tumeur chéloïdienne-greffe de peau totale expansée",230 %> <% immagine "Fig. 4","gr0000016.jpg","exérèse-greffe de peau totale expansée",230 %> <% immagine "Fig. 5","gr0000017.jpg","Nævus de l'hémiface gauche-expansion abdominale",230 %>Summary
Numerous cervicophalic's lesions result in tragic functional and aesthetic repercussions ; repairing these lesions need various techniques witch can be stretch as for as several mouths or years.
In spite of the great elasticity of the skin, surgeon is often obliged to take skin deficit into account at the cephalic level. Using of expanded flaps and expanded skin graft prepared with cutaneous expansions improved aesthetic and functional result of this surgery with time and operation number saving. This study aims is to report our results in order to emphasize the importance of cutaneous expansion in repairing cervicocephalic's lesions through a serie of 14 observations.
Key words : cephalic extremity, expanded skin graft, expanded flap.