Por los doctores:

R Herruzo Cabrera
V. García Torres
J. Rey Calero

RESUMEN

Los autores señalan en este trabajo los más importantes puntos que corresponden al tratamiento de un quemado crítico en cuanto al control de la infección se refiere.De entre las medidas a tomar destacan las siguientes, como fundamentales:

1. Monitorización microbiológica utilizando la biopsia de la zona quemada para conocer número de microorganismos, su identificación y su respuesta a los antibióticos.
2. Medidas profilácticas y de tratamiento tópico con cremas de agentes antimicrobianos en busca de evitar una infección invasiva. También pueden usarse la introducción antibiótica subescara que se manifiesta especialmente eficaz contra las pseudómonas.
3. Escisión y desbridamiento de la escara con cobertura de la superficie cruenta por injertos.
4. Medidas de profilaxis y tratamiento sistemático del paciente entre las que hay que tener en cuenta la descolonización intestinal y nasal y la profilaxis periquirúrgica.
5. Otras medidas van dirigidas al aislamiento adecuado del paciente, limpieza aséptica del equipo de hidroterapia, cambio diario de catéteres, etc. También al empleo de autovacunas y plasmaféresis cuando esté indicado.

1. TERAPEUTICA

El correcto tratamiento de un quemado crítico conlleva diversos puntos que a continuación describiremos:

1.1. Monitorización microbiológica del enfermo

Mediante biopsia de zona quemada, que nos permitirá un recuento de microorganismos, identificación y su antibiograma, delimitando además si se trata de infección o colonización (1), o bien, por medió de cultivos de superficie quemada, que nos indican los micróorganismós y su sensibilidad (2). Pero, además, los recuentos de estos cultivos de superficie muestran una adecuada correlación con los de biopsias, si la quemadura está cubierta (3), aunque esto no ocurre si está al descubierto, situación en la que ofrecen resultados numéricos inferiores (4). Por ello, en este caso, debe realizarse biopsia, o bien cultivo de la zona interna de la escara (5). Por último, los cultivos de superficie son más fáciles de realizar que los de biopsia, lo que permite, en la práctica, llevar un control más asiduo de los enfermos (2).

1.2. Profilaxis y tratamiento tópico de las quemaduras

1.2.1. Agentes antimicrobianos tópicos

Actualmente se dispone de un cierto número de estos productos. Su objetivo es limitar el crecimiento de los microorganismos sobre la escara (no erradicarlos) impidiendo que la colonización evolucione a infección, y ésta, a infección invasiva y/o septicemia.

Todos tienen ventajas y desventajas, no habiendo ninguno ideal al 100 %. A continuación, describiremos brevemente los que consideramos principales (l, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).

La utilización de estos agentes ha reducido ostensiblemente la mortalidad en enfermos con s.c.q. menor del 40 %, aunque en los que tienen más del '10 % se nota poco su efecto (12).

La aparición de resistencias, si bien puede surgir con cualquiera de estos productos en tratamiento prolongado, es poco frecuente al utilizar clorhexidina 0,5 % o nitrofurazona, quizá por su mayor fracción de penetración (6) a través de la escara.

1.2.2. Utilización de estas cremas antisépticas

Profiláctica:Desde que el enfermo ingresa en la unidad. Su objetivo es disminuir el número de microorganismos que colonizarán la quemadura desde los restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas de la zona quemada o adyacente (flora de Gram positivos), o bien, desde el reservorio intestinal (flora de Gram negativos predominantemente).

La duración de esta profilaxis será hasta el abordaje quirúrgico de la zona.

Puede aparecer un problema: Desarrollo de resistencias al producto utilizado. Para reducirlas, puede hacerse rotación de cremas. Así nosotros rotamos sulfadiazina argéntica t:; clorhexidina 0,5 %.

Terapéutica: Cuando la quemadura ya está infectada o colonizada. Nosotros empleamos en primer lugar sulfadiazina argéntica, y en caso de resistencias, clorhexidina 0,5 %,excepto si la infección es por estafilococos, en los que utilizamos nitrofurazona.

En toda la utilización prolongada de una crema antiséptica, debe comprobarse que sigue siendo efectiva ante los gérmenes de la quemadura.

1.2.3. Antibióticos administrados en subescara

Mc Manus y Pruitt (13, 5) publican en 1983 que ciertos antibióticos como carbenicilina o ticarcilina, pueden ser muy eficaces contra pseudomonas, si se administran en la zona de subescara.

1.3. Escisión, desbridamiento y cobertura de la zona quemada

Es el tratamiento que más ha contribuido al aumento de la supervivencia en grandes quemados, y más, si se realiza de forma precoz (14, 15, 16). Quizá la razón esté en que la remoción de la escara necrótica, parece revertir la supresión inmunológicá producida por los subproductos de aquélla (17, 18). Sin embargo, este abordaje quirúrgico no debe superar el 20 % de s.c.q. en una sesión, aunque si existe síndrome de inhalación o el enfermo tiene más de 65 o menos de 15 años,- se debe ser más conservador, la supervivencia también mejora si la intervención no requiere más de dos horas y cuatro unidades de sangre (14).

El microorganismo infectante también influye en la profundidad y tipo de intervención requerida:

• En infección por estafilococos: desbridamiento.
• En infección por Gram-negativos o estafilococos meticilin resistentes: escisión hasta fascia.
• En infección por hongos: escisión hasta tejido sano, incluyendo fascia, músculo, etc.

Por último, la zona debe cubrirse con homo o autoinjerto, pues mientras esto no se realice, el peligro de infección persiste.

1.4. Profilaxis y tratamiento sistematico del paciente quemado

1.4.1. Premisas

Un antimicrobiano, para ejercer su accion debe llegar a concentracion suficiente al organo diana y penetrar en el; pero las quemaduras son relativamente avasculares, es dificil que los antimicrobianos sistemicos ileguen con niveles adecuados, por to que apenas (13)sirven para tratar la infeccion de la quemadudebe [de aqui el intento de aumentar localmente los niveles de antibioticos, al administrarlos en la zona de subescara (13, 5)], pero si son muy eficaces para combatir la extension de la infeccion a tejido sano y a Sangre. En este tratamiento tambien hay que tener en cuenta (12) los cambios fisiopatologicos sufridos por el quemado, resultado del traumatismo y la terapia de reposicion necesaria, que inducen modificaciones en la farmacocinetica de estos productos, por to cual es necesario que se determinen los niveles de ellos, para lograr una dosificacion adecuada (19, 20, 21).Por ultimo, hay que recordar que el numero de microorganismos existente sobre las quemaduras es enorme, to que facilita los fen6menos de mutacion y transmision de plasmidos de resistencia a los antimicrobianos. Por ello se aconseja, sobre todo. en el tratamiento de infecciones invasivas por Gram negativos, utilizar dos antibioticos, y a pesar de todo, a veces surgen microorganismos con multiples resistencias a antimicrobianos (maxime en pseudomonas y enterobacteriaceas).

1.4.2. Descolonización nasointestinal

Para controlar el mayor reservorio de microorganismos del enfermo quemado, origen de la mayoría (79 %) de las infecciones y contaminaciones de quemaduras (1). El objetivo es mantener la flora en número inferior al normal, y sobre todo, impedir la sobrecolonización de cepas muy resistentes.

La descolonización puede ser de dos tipos:

Estandar: Dirigida a la mayoría de los microorganismos con importancia epidemiológica en la infección de quemados. En nuestra unidad realizamos la siguiente:

• Nitrofurazona (crema) en fosas nasales para controlar a los estafilococos. Si están colonizadas por Gram negativos se cambia nitrofurazona por clorhexidina 0,5 % (crema).
• Hexetidina, en lavados orofaríngeos. Controla la flora faríngea autóctona y los bacilos Gram negativos que pueden colonizarla, en pacientes ingresados.
• Nistatina (oral), para el control de Cándida
• Colistina (oral), para el control de bacilos Gram negativos (excepto Proteus y Serratia).
• Eritromicina (oral), que regula el número de anaerobios y ciertos Gram positivos.

Se mantendrá hasta la retirada de catéteres, respirador y alimentación parenteral.

Dirigida:Para eliminar la sobrecolonización de un microorganismo ya seleccionado, y que no responde a la descolonización estándar (ejemplo, Serratia y Proteus en ciertos casos). Puede realizarse de dos formas:

1. Aprovechando el tratamiento de una infección sistémica, utilizar un antibiótico efectivo contra ese germen y con suficiente eliminación biliar (ejemplo, cefotaxima).
2. Con aminoglucósidos vía oral (no absorbibles), o con norfloxacina.

La duración será hasta el control de esta cepa.

1.4.3. Profilaxis periguirúrgica

Durante la escisión o desbridamiento de las quemaduras, pueden pasar desde éstas a sangre un considerable número de microorganismos, por lo que es aconsejable evitar su difusión teniendo adecuados niveles antibióticos en sangre (22). La elección de los productos idóneos dependerá de la sensibilidad general de los microorganismos de la unidad, o bien el antibiograma de los gérmenes del paciente (si se conoce). En nuestra unidad utilizamos genéricamente cefalotina-tobramicina. Si se aislan estafilococos dorados meticilin-resistentes, se sustituye cefalotina por vancomicina, y en bacilos Gram negativos resistentes a tobramicina, se sustituye por amicacina.

La duración necesariamente será reducida, para no provocar aparición de resistencias, de aquí que se aconseje la primera administración (i.v.) una hora antes de la intervención y se mantiene 24 horas como máximo.

1.4.4. Profilaxis y tratamiento según el tipo de microorganismo

No se incluye el tratamiento quirúrgico descrito en el apartado «C» .

1.4.4.1. Streptococcus pyogenes

- Profilaxis: La administración de penicilina desde el ingreso en la unidad de quemados, hizo que se redujera el número de infecClones por estos gérmenes, pero indujo la helección de otros como pseudomonas. Actualmente no está justificada (1), excepto en casos con cultivo positivo a dicho microorganismo en faringe, hasta lograr su negativizacitm.

Otras medidas de profilaxis (generales) fueron explicadas más arriba.

- Tratamientos: Penicilina, y en caso de alt-i--gia a ésta, vancomicina. La duración será fasta la erradicación del microorganismo.

1.4.4.2. Estafilococos

- Profilaxis: Profilaxis general ya comentada.

- Tratamiento: Cefalotina o defazolina, excepto en S. aureus meticilin-resistente, que le tratará con vancomicina. También se utiliiqtclt este antibiótico en S. epidermidis resistetite a cefalosporinas de primera generación (el gen de R-meticifna altera la síntesis de la PRP2a; si lleva el transposon Tn55, confiere t".jribién resistencia a eritromicina).La duración debe ser 5-7 días con reevalijarión posterior y comprobación de la sensi',ílidfad del microorganismo.

1.4.4.3. Pseudomonas aeruginosa

- Profilaxis: Además de las medidas getierales comentadas con anterioridad, puede tealizarse inmunoprofilaxis mediante vacuHits de microorganismo completos o fracciohados --ribosomas, lipopolisacáridos, flageltig 123)-, o por administración de suero hlperinmune a pseudomonas

De todas formas, la utilidad de estas técnicas inmunológicas es aún dudosa (5).

- Tratamiento*: Generalmente se recurre a un aminoglucósido (tobramicina o amicacina) más un beta-lactámico (penicilinas ureidas o cefalosporinas de tercera generación que sean activas sobre dicha pseudomonas y ceftacidina, defsulodina, defoperazona, etc.).

El problema es que pueden evolucionar con rapidez a polirresistentes a antibióticos, por lo que los tratamientos no deben prolongarse innecesariamente: duración de siete días, con reevaluación y comprobación de la sensibilidad.

1.4.4.4. Otros bacilos Gram negativos

- Profilaxis: Las medidas generales anteriormente descritas. En el futuro, quizá pueda hacerse inmunoprofilaxis semejante a la descrita en pseudomonas, a partir de un E. coli J-S- mutante (24).

- Tratamiento*: Similar al descrito en pseudomonas excepto en la especificidad del B-lactámico a este germen.

1.4.4.5. Anaerobios

- Profilaxis: La mejor, es un buen desbridamiento y escisión de tejidos necróticos + antitetánica (toxoide + pammaglobulina).

- Tratamiento*: Penicilina, si son clostridium y metronidazol + gentamicina, en bacteroides. La duración y reevaluación a los 5-7 días.

1.4.4.6. Hongos

- Profilaxis general, ya descrita.

- Tratamiento*: Anfotericina B (¡.v.) más eliminación de catéteres (o su cambio) y de antibióticos (si es posible).

1.5. Otras medidas

1.5.1. Control microbiológico del entorno y medidas de aislamiento

Ni los controles microbiológicos sistemáticos del entorno, ni las medidas sistemáticas de aislamiento (habitación individual, exclusión, flujo laminar, guantes, mascarilla, ete.) han demostrado que reduzcan la infección o la mortalidad (2, 14. 25, 26), y además estas barreras fisicas pueden dificultar la vigilancia intensiva del enfermo, y le provocan a este gran stress (1). Por último, recordemos dos cosas:

1. Estas medidas de aislamiento únicamente podrían prevenir como máximo el 21 de las infecciones o contaminaciones (cruzadas), pues el resto son endógenas (1).
2. Los microorganismos encontrados en el entorno inanimado no suelen corresponder con los hallados en los enfermos.

Por todo ello, creemos que el aislamiento sólo estará justificado en un quemado extenso, no infectado y en cura expositiva. En el resto de los casos, se necesita lavado. de manos riguroso y guantes, antes de manipular,curar, etc.,, a todo enfermo, evitando así el principal mecanismo de transmisión cruzada de microorganismos entre enfermos (el personal sanitario).

En cuanto a los fómites principales que en una unidad de quemados contribuyen a la infección cruzada, se desinfectarán asiduamente: lejía tras la utilización del equipo de hidroterapia por cada enfermo, y cambio de tubuladuras diario, desinfectándolas, más limpieza y llenado diario del agua del humificador, en los respiradores (27).

Para la desinfección de superficies (suelos, paredes, etc.) basta el agua con lejía y detergente (dos veces/día), lo que originará un ambiente con escaso número de microorganismos.

1.5.2. Autovacuna

En quemados no críticos, con infecciones rebeldes al tratamiento habitual (< chispas») puede intentarse tratamiento inmunizante con el microorganismo aislado de estas infecciones (generalmente un estafilococo), una vez destruido éste por el calor.

1.5.3. Plasmaféresis

Su objetivo es eliminar las sustancias tóxicas de la quemadura que producen inmunosupresión (28). La experiencia aún es muy limitada, pero parece que los resultados son esperanzadores.

Domicilio del autor.

Fernando el Católico.

28015 MADRID (España)

BIBLIOGRAFIA

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