Se presenta aquí un caso de una paciente con atrofia hemilabial consecutiva a radiodermitis. La reconstrucción se hizo en base a la técnica llamada en «Flor de Lis» que fue descrita por Millard para producir un aumento de la altura y grosor del bermellón del labio superior.
En este caso hubo que esmerarse en la aplicación de la técnica por el deseo expreso de la paciente de que no existiesen cicatrices adicionales en zonas no afectadas y isibles.Se describe la técnica seguida y se enseñan los resultados.
The author presents a case of an 18-year old female patient with an upper hemilabial atrophy due to irradiatiom.
The patient was treited by the aúthor's módification of the <
In this particular case, it was necessary to keep the flaps from surpassing the mucocutaneous border line because additional skin was not required. On the other hand, the patient refused to have scars on the non afflicted side. Moreover, if the flaps would be rotated in a clockwise direction, as Millard indicates, there would not be enough mucosa to cover the resection area on the inner aspect of the lip.
The author has modified this aspects, rotating the flap backwards 180 degrees ón a horizontal axes. For this purpose the central part of the flap was dissected larger, including a part of the orbicularis muscle which was used to provide additional thickness. A satisfactory result was obtained with anatomic and functional integrity and the lower lip was preserved without visible scars.
En noviembre de 1971 una paciente de 18 años, nos consulta por una atrofia hemilabial superior, instalada después de un tratamiento por radiaciones ionizantes en la infancia.
Al cuarto mes de vida, sus padres notan una tumoración en hemilabio superior izquierdo, que fue creciendo, sin complicarse, hasta adquirir el . tamañó de un garbanzo (1,5 cm ele diámetro) a los nueve meses. Se diagnosticó angioma cavernoso de cara - interna de hemilabio que se exteriorizaba en forma de piqueteado rojizo, sobre la cara cutánea del labio y abultaba el bermellón.Un dermatólogo indica en el año 1953, radioterapia.
Se le practicaron dos aplicaciones: se ignora dosis y tipo de tratamiento radiante instaurado. Días después se inflama la zona irradiada, que se ulceró por dentro. Semanas más tarde, nueva aplicación, desapareciendo todo vestigio de angioma. Al cabo de un año, comienza a notar que dicho hemilabio, no se desarrollaba a la par que el del lago opuesto.
A los 11 y 15 años, consulta con cirujanos plásticos de Montevideo y Buenos Aires, que proponen colgajos tipo Abbé-Estlander. Conducta que es rechazada categóricamente por la paciente que ve así, comprometido seriamente su labio sano.
Hace dos años comienza una sensación de molestia que a la palpación revelaba una zona indurada, rugosa, en cara interna del emilabio irradiado, que terminó con la expulsión de un material duro, como «un pequeño hueso», del tamaño de un grano de arroz. El orificio de salida, dio lugar a una fístula, que cerró espontáneamente poco después.
Hace un año, repite el proceso, ahora diagnosticado como «calcificación».
Presenta atrofia de hemilabio superior izquierdo, con gran depresión a nivel del sector cutáneo, quedando reducido a la altura del bermellón (borde rojo) casi a una línea, siendo la diferencia, con la del lado sano de 1 cm (fig. 1). Por su cara interna se
<% immagine "Fig. 1","gr0000001.jpg","Preoperatorio. Atrofia del hemilabio superior izquierdo que comprende piel en casi todo su espesor, borde rojo en altura. Menor desarrollo del incisivo lateral. El labio inferior abultado puede proporcionar una buena cantidad de mucosa. Nótese que la diferencia de nivel del bermellón en el labio superior es de 1 cm entre lado izquierdo y derecho. Cresta filtra] izquierda, ausente. Arco de Cupido descendido en su mitad izquierda.comprueba proceso inflamatorio crónico de la mucosa y zona cicatriza) calcificada. La encía está deprimida (hipotrófica) con un proceso de gingivitis crónica. Alteraciones en el desarrollo del incisivo lateral y el canino (más pequeños).
La técnica operatoria, debía abarcar la resección de la mucosa labial alterada, su cicatriz calcificada y retráctil y reconstruir el hemilabio atrofiado en espesor y altura. Una posición firme por parte de la paciente impedía utilizar libre o ampliamente el labio inferior (Abbé-Estlander). Compartíamos ple- namente su decisión.
Se imponía la técnica «Fleur de Lis» de Millard (1) pero modificándola, para hacerla, aún más estética. Es decir, limitándonos a trazar los colgajos, cayendo dentro de la mucosa labial. Sin sobrepasarla, el sufrimiento estético del labio inferior, sería mínimo y perfectamente reparable, sin secuela anatómica y funcional alguna. Máxime que eselabió inferior, ya naturalmente algo redundante, favorecía la conducta propuesta.
Primer tiempo operatorio: se dibuja el colgajo trifoliado, de modo que la folia central dirigida en sentido amero-posterior sea la de mayor tamaño pero, sin rebasar la línea cutáneo-mucosa del labio inferior (primera diferencia con la técnica de Millard y el Abbé-Estlander clásico) (fig. 2).
Los otros dos colgajos laterales, toman la zona de transición entre la semi-mucosa del labio y la mucosa, siendo algo más angostos, aunque de una longitud similar al central, quedando con respecto a éste, en dirección perpendicular. El pedículo del colgajo será el de los vasos orbiculares (fig. 3) que se diseca y libera para favorecer la movilidad dei colgajo.
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<% immagine "Fig. 2","gr0000002.jpg","Dibujo de la zona a resecar en el labio superior y de¡ trazado de] colgajo trifoliado en el labio inferior. Fig.2 Drawing of the resection zone in the upper lip and tracing of the tri-lobed flap in the lower lip.",230 %> |
<% immagine "Fig. 3","gr0000003.jpg","Trazado el colgajo de¡ labio inferior se muestra el pedículo vascular sobre el que se basa. Fig.3 Tracing of the lower lip flap. The vascular pedicle on which it is based is shown.",230 %> |
La segunda diferencia con la técnica de Millard, consistió, en la dirección del giro. Mientras Millard, rota su colgajo fleur de lis en el sentido de las agujas de un reloj, según un eje anterio-posterior; el nuestro se levanta y gira hacia atrás 180°, según un eje transversal que imaginariamente fuese de comisura a comisura bucal.
Primeramente resecamos la mucosa labial posterior enferma y cicatriza) retirando una osificación de la zona de unos 8 mm de largo. Luego liberamos el borde rojo ltrófico, haciéndolo bascular hacia adelante cón una incisión transversal, similar a la que Millard, muestra en su trabajo (1) (fig. 4).
<% immagine "Fig. 4","gr0000004.jpg","Resecada la zona cicatricial en el labio superior, se diseca el horde mucoso superior para luego suiurarlo al labio inferior.Por último se transplanta el colgajo y la lengueta central que asciende por la cara posterior del labio superior rellena el defecto y lo cubre formando la cara mucosa labial posterior. Las dos lenguetas laterales vienen a formar el borde inferior del nuevo bermellón (figs. 5 y 6). En este momento hacemos descender por delante y cubriendo la cara
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<% immagine "Fig. 5","gr0000005.jpg","Mostrando la forma del colgajo en << Fleur de Lis >> tornado del labio inferior. Nótese como la porción central es la más voluminosa. Fig.5 Shows the shape of the << Fleur de Lis >> flaps, taken from the lower lip. Notice that the central portion is the most bulky.",230 %> |
<% immagine "Fig. 6","gr0000006.jpg","La hoja izquierda del colgajo se sutura por detrás y afuera del horde labial superior. Fig.6 The left leaf is sutured behind and outward of the upper labial border.",230 %> |
cruenta del colgajo trifoliado, el borde del bermellón desplegado del labio superior y lo suturamos a la línea cutáneo-mucosa del labio inferior, al sitio donde habíamos detenido la incisión de trazado de la folia central del fleur de lis. Quedan así los dos labios unidos en su mitad izquierda (figs. 7, 8).
Segundo tiempo: Desinserción definitiva del colgajo. Se hace la incisión a nivel de la línea cutáneo-mucosa del labio inferior. Se diseca hasta llegar al pedículo (orbicular) que se secciona (fig. 9).
Al levantar el colgajo se va bien atrás en la cara mucosa del labio inferior. Se incluye parte del músculo orbicular para hacerle más grueso, sobre todo en el sector que será el que quedará como borde amero-inferior del labio superior así reconstruido.
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<% immagine "Fig. 7","gr0000007.jpg","Ya suturado el colgajo al labio superior, se recanstruye labio inferior suturando los tios extremos del músculo y deslizanda la mucosa para suturarla directamente al otro extremo. Fig.7 Once the flap is sutured to the upper lip, the lower lip is reconstructed suturing both muscle ends and sliding the mucosa to suture it directly to the other end.",230 %> |
<% immagine "Fig. 8","gr0000008.jpg","Resultado después del primer tiempo. Fig.8 Result after the first Stage.",230 %> |
Se aproximan los dos extremos del músculo'! del labio inferior, con una sutura se reconstruye su continuidad y la mucosa delermellón de cada lado cubre esta sutura.Por 'delante, liberando la piel del labioinferior se la avanza hacia arriba y se une elbordé mucoso restaurando así la continuidadde la', línea cutáneo-mucosa.
La reconstrucción del hemilabio superior en su sector rojo (bermellón) sólo podía ser logrado utilizando la semimucosa del labio inferior y músculo para pretender un resultado cosmético similar al normal.
El relleno, podría conseguirse por la cara posterior en el mismo material, pero a condición de modificar la dirección de giro de los tejidos aportados (modificación a la técnica de Millard).
La tenaz oposición a que tocaran su labio inferior por parte de la enferma y temor a cicatrices cutáneas, hizo detener la incisiónsin sobrepasar la línea cutáneo-mucosa en el labio inferior.
Además, no se precisaba aportar piel a la cara anterior del hemilabio superior atrófico, sino espesor, borde rojo y mucosa posterior que había sido resecada; . de ahí la otra modificación a la técnica original. En cuanto a las calcificaciones es de todos conocido los depósitos de calcio que ocurren en tejidos irradiados cicatrízales. En zonas móviles obran como cuerpos extraños y tienden a ser expulsados.
| <% immagine "Fig. 10","gr0000011.jpg","",230 %> | <% immagine "Fig. 11","gr0000012.jpg","",230 %> |
Los resultados obtenidos fueron aceptables recibidos de muy buen grado por la a Tente, que debía volver para un retoque e la cicatriz del neo-bermellón y no lo hizo. 10). La valoración de aquellos se juzgan la altura del bermellón, restituida, así 0 o el relieve de la cresta filtral a izquierda enivelación de esa mitad del arco de pido (fig. 11).
Además en el espesor o relleno en los 3/4 de su altura ya que en la vecindad de la fosa pir forme el materia( aportado no llegó por la limitación propia de la técnica. Por último, pop la integridad de la zona dadora (labio inferior) sin menoscabo funcionál o estético alguno (fig. 12).
Domicilio del autor:
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