Cirurgìa Plàstica Ibero-Latinoamericana - Vol 24 - Núm. 3
Julio-Agosto-Septiembre 1998 - Págs. 297-306

Escision precoz de la herida por quemadura. Su influencia en la estancia hospitalaria y en los cultivos de la herida Doctores: Gómez-Cia T.*, Ortega-Martínez J. I.*, Mallén J. M.**, Márquez T.***, Parejo J. M.***, Santos J.***, Plasencia C.*** (*) Cirujano Plástico (**) División de Enfermería, Supervisor de la Unidad de Quemados (***) División de Enfermería, Unidad de Quemados Unidad de Quemados. Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. (Jefe Dr. Franco). Hospital Universitario «Virgen del Rocío». Sevilla

T. Gòmez-Cia

La aparición de infección en las heridas de quemadura modifica notablemente el progreso clínico de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de la morbilidad como de la mortalidad.
Su control juega, por tanto, un papel esencial en el tratamiento de las quemaduras.
En los últimos años se ha avanzado tanto en la terapia antimicrobiana local como en la sistémica. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, la escisión quirúrgica precoz de la herida por quemadura es enormemente eficaz disminuyendo el número de complicaciones sépticas, al eliminar tejidos muertos de la herida.
La relación entre la escisión precoz de la quemadura y la mejoría en la evolución clínica del quemado puede medirse de diferentes formas. La toma sistemática de cultivos de la superficie de la herida en nuestra Unidad de Quemados (UQ) nos ha permitido comparar el número de cultivos positivos antes y después de introducir esta técnica quirúrgica. El cambio en la estancia media es otro parámetro utilizado para analizar la eficacia de esta técnica.
Esta publicación muestra nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con quemaduras con referencia a la introducción de la escisión precoz como técnica habitual.

La Unidad de Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla asiste un promedio de 1,500 pacientes al año. De ellos, aproximadamente 250 son admitidos.
Seleccionamos 135casos que necesitaron terapia quirúrgica de sus heridas. Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo A, pacientes admitidos en 1988, inmediatamente antes de la iniciación de la escisión precoz de la quemadura, y grupo B, pacientes admitidos en 1993, cinco años después del inicio de este tipo de terapia quirúrgica en nuestra Unidad.
La fórmula de Parldand (Baxter, 1968) (1) -gran volumen y velocidad de una solución de electrólitos libre de coloides- fue utilizada para la recuperación de los pacientes atendidos en 1988, mientras que en los admitidos en 1993 se usó la pauta B.E.T. (Gómez-Cía, 1993) (2) -volumen y velocidad moderada de una solución de coloides y cristaloides desde el ingreso del paciente.
Todos los pacientes con más del 20% de superficie corporal quemada (SCQ) recibieron nutrición enteral precoz a través de una sonda naso-gástrica de alimentación.
La terapia antimicrobiana sistémica se administró en función de la sensibilidad de los organismos aislados, salvo cuando la gravedad del caso aconsejó la utilización de un antibiótico sistémico de forma empírica hasta tener resultados microbiológicos adecuados. No se realizó profilaxis antimicrobiana sistémica en ningún caso. La pomada de sulfadiacina argéntica al 1 % se usó para el tratamiento local de las heridas en todos los pacientes.
Las variables estudiadas fueron: la edad, la superficie corporal quemada, la estancia en la Unidad de Quemados, el número de operaciones quirurgicas, el número de días transcurrido entre la agresión térmica y la primera escisión, el número de cultivos de superficie por pacíente y aislamientos y la tasa de mortalidad.
El cultivo se consideró negativo cuando después de 48 horas no había crecimiento alguno de gérmenes. Los cultivos de superficie se tomaron a partir del tercer día de la admisión, dos veces por semana, durante el período en el que los pacientes permanecieron ingresados en la Unidad de Quemados.
En el análisis para muestras pareadas la diferencia se consideró significativa cuando el nivel de alpha era menor que 0,05. Los análisis de regresión fueron realizados entre las siguientes variables consideradas como más significativas: días de estancia en la Unidad de Quemados, Tia de la primera escarectomía y proporción entre el número de cultivos de superficie negativos y el total de los practicados en el paciente.
La etiologia más frecuente en nuestra serie fueron las quemaduras por llama (50%), seguidas por escaldaduras (250/6), lumbre baja (50/6) y quemaduras eléctricas (40/6). La mayoría de los ingresos ocurrieron durante el invierno y verano. La relación entre el número de varones y hembras fue de 2 a 1 en ambos grupos. Los niños menores de 10 años constituyeron aproximadamente el 25% de los pacientes tratados.

El Grupo A consistió en 65 pacientes, operados por quemadura en 1988, y el Grupo B en 69, operados en 1993. No hubo diferencias significativas (p > 0,05) en relación con la edad media de los pacientes, el porcentaje de superficie corporal afectada, el número de operaciones quirurgicas realizado y el número de tomas de exudado de la herida de cada paciente, independientemente de la gravedad de la quemadura (SCQ menor del 15%, SCQ entre el 16 y el 30% y SCQ mayor del 30%) (ver Tabla I).

Los casos de muerte ocurrieron únicamente en pacientes con quemaduras críticas (SCQ mayor del 30%). La SCQ media para los pacientes fallecidos en el Grupo A fue del 67% y en el Grupo B del 71%. No existían diferencias significativas en la tasa de mortalidad de los pacientes críticos de ambos Grupos; 3 pacientes de 8 (37.5%) murieron en el Grupo A frente a 6 de 14 (42.8%) en el Grupo B (p > 0,05). La mortalidad total en la Unidad en 1988 fue del 7-1%; en 1993 pasó al 6.6% (p > 0,05). La mitad de estas muertes ocurrió dentro de las primeras 24 horas tras la quemadura. Algunos de los pacientes fallecidos no fueron operados en ninguna ocasión.
La estancia media en la Unidad de Quemados disminuyó desde 36 días en el Grupo A a 21 en el Grupo B. El número de total de estancias hospitalarias fue de 2,345 en el Grupo A frente a 1,465 en el Grupo el B (p < 0,05). El análisis de regresión lineal demuestra una correlación importante entre el tiempo de la primera escarectomía y el tiempo de estancia del paciente en la UQ. En la figura 1 se muestra el modelo lineal que relaciona ambas variables. El coeficiente de correlación (r = 0,94) fue muy alto. Estos resultados confirman que en nuestra serie cuanto más temprana fue la primera escarectomía menor fue la estancia hospitalaria.

Figura 1. Gráfica del modelo lineal de la relación entre el tiempo de la primera escarectomía y el tiempo de estancia del paciente en la Unidad de Quemados. El coeficiente elevado (r = 0,94) confirma la eficacia de este método quirúrgico en nuestra serie. Figure 1. Graphic sbowing the linear model of the relation between the time of first escharectomy and the days the patient spend in the burn unit. The high coefficient correlation (r=0.94) confirms that in our series the early tbe first escharectomy was performed the shorter the patient hospital stay resulted.

Los cultivos negativos tomados de la superficie de la herida representaron el 29 % del total de los realizados en los pacientes del Grupo A y el 44 % de los realizados en el Grupo B. En la figura 2 el análisis de correlación (r = - 0,70) confirma que en nuestra serie cuanto más precoz fue la escisión de la herida más alta fue la proporción de cultivos negativos de la superficie de la herida.

Figura 2. Gráfica del modelo lineal de la relación entre el momento de la primera escarectomía y el porcentaje de cultivos negativos de la superficie de la herida. El coeficiente de correlación (r = -0,70) confirma que en nuestra serie el porcentaje de cultivos negativos aumentaba si los pacientes eran tratados precozmente mediante cirugía. Figure 2. Lineal model of the relation between the time of the first escharectomy and the percentage of negative cultures. The (r= -0,70) confirms that in our series the early the first wound excision was done the higber number of negative wound surface cultures observed.

La frecuencia menor de infección que apareció en las escaras puede ser una de las razones de la disminución del tiempo total de estancia en nuestra Unidad. Una estancia hospitalaria disminuida se relacionaba con una mayor proporción de cultivos de superficie negativos (Fig. 3, coeficiente de correlación r = - 0,85).

Figura 3. Gráfico del modelo lineal de la relación entre el porcentaje de cultivos negativos de la superficie de la herida de quemadura y la estancia hospitalaria. Una estancia disminuida se relacionó en nuestra serie con una proporción alta de tomas negativas de la quemadura (r = - 0,84) Figure 3. Graphic of the lineal model of the relation between the percent of negative cultures and the hospital stay. A decreased hospital stay was related in our series with higher number of negative swab cultures taken from the wound (r= -0,85).

Los cambios observados en la población de organismos patógenos (Tabla II) fueron similares a los observados en otras Unidades de Cuidados Intensivos de nuestro hospital. Dado que estos cambios son influidos por diversos factores, además de la cirugia, su análisis está más allá del alcance de este artículo.

El método científico, el advenimiento de las sulfamidas y penicilina, finalmente, la tragedia de la 11 Guerra Mundial son los tres de factores que, según jackson (1991) (3), dieron el impulso inicial al desarrollo del interés en el tratamiento de los pacientes quemados en el decenio de 1940. Las nuevas pautas de recuperación, los nuevos agentes locales antimicrobianos y las final del decenio de 1960 cuando Janzekovic (1968) (4) recomendó la eficacia de la escisión tangencial temprana, especialmente para el tratamiento de quemaduras de espesor intermedio. Burke (1975) (5) salvó niños con quemaduras extensas (hasta 80% SCQ) utilizando la escisión tangencial precoz y una combinación de aloinjertos con autoinjertos para cubrir la herida, junto con el uso de inmunosupresores.
Poco a poco la escisión precoz de la herida de quemadura demostró su eficacia y se generalizó su empleo (Herndon 1989 [6] - Constable 1994 [7] - Guo, 1995) (8). Budekevich (1991) (9) estudió la relación entre la escisión de la herida por quemadura en la primera semana y la aparición de infección clínica en niños menores de 13 años observando una disminución importante de la tasa de infección y en el tiempo de hospitalización. Munster (1994) (10) demostró era causa de una menor mortalidad. Prasanna (1994) (11), confirmaba el menor número de fallecimientos. Sin embargo, ningún paciente con más de 60% de superficie quemada sobrevivió en esa serie. Benmeir (1991) revisó la tasa de mortalidad en 153 pacientes con más del 40% de superficie quemada y observó un descenso desde el 47 al 27% tras la utilización sistemática de la escisión quirúrgica precoz de la herida.
La escara constituye un óptimo medio de cultivo para microorganismos patógenos. El objetivo primario del tratamiento actual del paciente quemado es, por tanto, eliminarla precozmente y cubrir adecuadamente la herida resultante.
En nuestra opinión la evaluación de la existencia de gérmenes patógenos en la superficie de la herida se relaciona con su estado bacteriológico, aunque no es suficiente para diagnosticar una infección invasiva de la herida. Sin embargo, consideramos que cuanto mejor es el estado de la herida, menor es la probabilidad de aislar gérmenes patógenos en los cultivos de superficie.
La escarectomía precoz redujo el tiempo medio de hospitalización en nuestros pacientes (Fig. 1). Su eficacia en la disminución de la colonización de la herida se demostró por el aumento en el número de cultivos negativos de superficie, desde el 29% en el Grupo A hasta el 44% de los realizados en el Grupo B (ver Fig. 2). En nuestra serie un mayor número de cultivos negativos se relacionó signifícativamente con una estancia más corta en la Unidad de Quemados (Fig. 3).
No observamos una diferencia significativa en la tasa de mortalidad de los quemados críticos (pacientes fallecidos con un 67 y un 71 % de SCQ media en el Grupo A y B respectivamente) como resultado de las diferentes terapias quirúrgicas. La mortalidad total en los pacientes con SCQ mayor que el 30 % fue aproximadamente del 40% en ambos Grupos. Es importante tener en cuenta que todos los pacientes con quemaduras fueron estudiados, independientemente de su edad y de la etiología, incluso aquellos que murieron horas después de ser ingresados.
Dado que entre 1988 y 1993 ni el tratamiento local de la herida, ni los protocolos de terapia antibiótica sistémica se modificaron, podemos afirmar que la escisión precoz de la herida por quemadura disminuyó la flora patógena de la superficie quemada y la duración del tiempo de hospitalización, sin aumentar el número de operaciones quirúrgicas realizado en nuestros pacientes.
Teniendo en cuenta el elevado consumo de recursos sanitarios de un paciente ingresado en una Unidad como la nuestra, la disminución de su estancia hospitalaria puede liberar una cantidad significativa de recursos que podrían ser destinados a otras áreas de la asistencia a estos pacientes.
Finalmente, la disminución del tiempo de curación de las quemaduras contribuye a disminuir las secuelas cicatriciales, en beneficio del enfermo y de la economía de la organización sanitaria (Voichet 1995) (12).

1. Baxter C, Shires T.: Physiological response to crystalloid resucitation. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1968; 150:874.
2. Gòmez Cia T. and Roa L.: A burn patient resuscitation therapy designed by computer simulation (B.E.T.). Part 2: initial clinical validation. Burns 1993; 19 (4):332-338.
3. Jackson D.M.: The evolution of burn treatment in the last 50 years. 1991; 17 (4):329-334.
4. Janzekovich Z. En Present Clinical Aspects of Burns. A Symposium. Editor. M. Dergnac. Maribor,Yugoslavia. 99-215.
5. Burke J.F., Quinhy W.C., Bondoc C.C. et al: Immunosupression and temporary skin transplantation in the treatment of massive third degree burns.. Ann. Surg. 1975; 182:183.
6. Herndon D. N., Barow R. E., Rutan R.: A comparison of conservative versus excision therapy in severely burned patients. Ann.Surg. 1989; 209:547-552.
7. Constable J.D.: The state of burn care: past, present and future. Burns 1994; 20 (4):316-324.
8. Guo Z.R., Sheng C.Y., Diao L., Gao W.Y., Yang, H.M., Lin H.Y., Han J.L.: Extensive wound excision in the acute shock stage in patients with major burns. Burns 1995; 21(2):139-142.
9. Budkevich L., Remensnyderj. P.: Initial experiences with surgical treatment of deep burns at a USSR children's burns unit. Burns 1991; 17 (6):499-501.
10. Munster A.M., Smith-Meek M., Sharkey P.: The effect of early surgical intervention on mortality and cost-efectiveness in burn care, 1978-1991. Burns 1994; 20 (1):61-64.
11. Prasanna. M, Smith-Meek M., Kumar P.: Early tangential excision and skin grafting as a routine method of burn wound management: an experience from a developing country. Burns 1994; 20 (59):446-450.
12. Voichet V., BardotJ., Echinard C., Aubertj. P., Magalon G.: Advantages of early burn excision and grafting in the treatment of burn injuries of the anterior cervical region. Burns 1995; 21 (2):143-146.