Cirurgìa Plàstica Ibero-Latinoamericana - Vol 24 - Núm. 4
Octubre-Noviembre-Diciembre 1998 - Págs. 425-435

Actualmente asistimos a un interés creciente por la situación económica de la sanidad pública. A menudo se plantea la cuestión de cómo satisfacer una demanda asistencial creciente en cantidad y calidad, con unos recursos que, siendo por definición limitados, estan sufriendo los efectos de la crisis económica. La única solución es la utilización óptima de los recursos disponibles mediante adecuada prevención, planificación y gestión.
En el campo de la evaluación sanitaria, los más importantes tipos de estudios de Economía de Salud, son: El análisis de coste-efectividad (ACE). El análisis de coste utilidad (ACU). El análisis de coste-beneficio (ACB). El análisis de coste-efectividad puede realizarse cuando todos los conceptos incluidos en la evaluación no se hallan en términos económicos (por ejemplo número de vidas salvadas o muertes evitadas). El análisis de coste-utilidad, que será del que nos ocuparemos con más detalle, centra la atención en la calidad del resultado de salud lograda. Por último el análisis de coste-beneficio pretende descubrir si los beneficios de un proyecto superan sus costes reales.
Las diferencias entre los dos primeros estriban en la medida de la mejoría de salud y en la forma de expresar los resultados. Respecto a la medida de la mejoría de salud, en el ACE se efectúa mediante casos de enfermedad evitados, vidas salvadas o años de vida ganados. En el ACU se expresa mediante AVACs ganados. El AVAC es un término acuñado por Klarman en 1968 (1) y significa años de vida ajustados a calidad de vida. Está basado en un grupo de valores denominados utilidades, uno para cada estado de salud, que refleja la apetencia por dicho estado de salud. El AVAC es un índice que tiene en cuenta tanto la calidad de vida como la supervivencia. En cuanto a los resultados en el ACE se expresan como coste por efecto, y en el ACU se expresan como coste por AVAC.
En el análisis de coste-utilidad, la determinación de los valores de utilidad puede hacerse bien por un criterio personal, bien a partir de los valores obtenidos de una muestra de sujetos, o bien a partir de valores publicados en la literatura, como en el estudio que presentamos. Hemos utilizado la encuesta de salud elaborada por Sackett en 1978 (2), que es útil para clasificar los estados de salud de niños y adultos en una amplia gama de procesos.
Entre las razones que justifican este estudio hemos de considerar que los pacientes quemados han estado olvidados durante mucho tiempo, por su elevada mortalidad y por las graves deformidades que presentaban los supevivientes. Actualmente aunque ha aumentado su supervivencia y muchas secuelas pueden corregirse, las complicaciones, su morbilidad y mortalidad siguen siendo elevadas. Por otro lado, los Centros de Quemados se ven sometidos a presiones crecientes para mejorar su utilización en un entorno de restricción presupuestaria (Rees, 1990 131).
Los objetivos que nos hemos trazado al emprender este estudio han sido:

1. Conocer los valores de utilidad ganados como consecuencia de la actividad de una Unidad de Quemados.
2. Valorar los factores condicionantes del resultado del nivel de salud obtenido, medido en unidades de utilidad.
3. Aproximar la determinación de los costes por AVAC obtenidos en cada una de las opciones de tratamiento del quemado.

Los datos se recogieron a partir de las historias clínicas de los pacientes que ingresaron en la Unidad de Quemados de Alicante durante los años 1990 y 1991, alcanzando un total de 265.
La población de la provincia de Alicante en el año 1990 era de 1.217.179 habitantes, y en 1991 de 1.218.233. El número de estancias hospitalarias fue de 2.556 en 1990, y de 2.803 en 1991, siendo la estancia media de 20,22 días, con una variación de 0 y 125.

Durante las primeras 48 del ingreso del paciente se cumplimentó la encuesta de salud (encuesta de salud al ingreso). Las diferentes variables a estudiar se analizaron durante su estancia en el Centro y un año después del alta hospitalaria, cuando el paciente se encuentra ya en un estadío de rehabilitación avanzado, si no se ha reintegrado aún a su actividad cotidiana, se volvió a cumplimentar la encuesta (encuesta de salud al alta).

Hemos recogido un total de 31 variables de interés clínico y epidemiológico, aunque aquí sólo vamos a reflejar aquellas que han sido significativas. A éstas debemos añadir, después de cumplimentar la encuesta de salud, otras tres variables cuantitativas que son, utilidad al ingreso, utilidad al alta y diferencia de utilidades o utilidades ganadas.

La encuesta de salud empleada fue la descrita por Torrance (Tabla I), en ella se analizan cuatro aspectos: Función física; función de la vida cotidiana; función socio-emocional; problemas de salud.

Dentro de cada uno de estos aspectos existen distintos subniveles, de manera que se selecciona en cada momento aquel que mejor representa la funcionalidad del individuo en esa situación.
La utilidad del estado de salud se calcula aplicando la fórmula siguiente:

U = 1,42 (m1 m2 m3 m4) - 0,42

Donde, U corresponde a utilidad del estado de salud. Mi es factor multiplicador de utilidad para el nivel del atributo 1, en la Tabla II, y así sucesivamente. La salud es 1 y el fallecimiento es 0. Algunos de los estados de salud considerados peores que el fallecimiento, tienen valores de utilidad inferiores a 0.

Se pudieron recoger únicamente los costes directos, es decir, los de personal sanitario, farmacia y almacén. En este capítulo de costes, no se pudieron incluir los costes indirectos, es decir, administración y dirección, mantenimiento genetal, etc. El coste total estimado en la Unidad para el año 1990 fue de 62.682.351 pesetas, y de 68.774.079 pesetas para 1991.

2.6. Métodos

Los métodos de estadística descriptiva utilizados fueron: la media, la varianza y la desviación estándar. Dentro de la estadística analítica realizamos un análisis de la varianza (Anova).

La tasa de incidencia de quemaduras fue de 0,080-0,081 por 10 habitantes, siendo la tasa de mortalidad del 0,33 por 100.000 habitantes año.
En la Tabla III recogemos la utilidad al ingreso en relación con otras variasbles. Fueron significativos los valores obtenidos para agente; profundidad; secuelas; mes de ingreso; tratamiento quirúrgico.

En la Tabla IV se expone la utilidad al alta en relación con otras variables siendo significativa la asociación con estado civil; profundidad; cabeza; secuelas; tratamiento quirúrgico; fluidoterapia.

En la Tabla V mostramos las utilidades ganadas por diferentes variables siendo significativos los valores obtenidos para edad; agente; extensión; profundidad; extremidad inferior; estancia; secuelas; presoterapia; mes de ingreso; fluidoterapia.

El valor total de unidades de utilidad ganadas fue de 165,56, siendo el valor promedio, por cada paciente, de 0,62. El coste medio por unidad de utilidad fue de 397.007,17 pesetas, y el coste medio por estancia, de 24.529 pesetas.
En la figura 1 se pone de manifiesto un algorritmo donde se recogen todas las opciones terapéuticas que se le presentan al paciente quemado cuando acude de urgencia al Centro de Quemados, así como el número de AVACs obtenido en cada una de estas opciones. De acuerdo con este árbol de decisiones, los pacientes que por sus condiciones clínicas no precisen ingreso hospitalario son remitidos para tratamiento local a las consultas externas de cirugía plástica, o al ambulatorio o centro de salud que les corresponda, lo cual ocurrió en el 91,8% de casos respecto al total de urgencias atendidas.
Por el contrario, un 8% de este total (265 casos) requirieron ingreso hospitalario, bien para tratamiento general más local (54%) o sólo para tratamiento local (36%).

Tal como mostramos en la figura. 2, el número de AVACs ganados, por paciente, fue mayor en los casos de ingreso urgente que en los ingresos diferidos; mayor también cuando se empleo tratamiento general más local, que cuando se requirió sólo tratamiento local; mayor, igualmente cuando se realizó tratamiento quirúrgico frente a no quirurgico, y finalmente, mayor cuando se practicó desbridamiento precoz más injertos. Respecto a los costes por paciente y opción terapéutica, obtenidos de acuerdo con el número de estancias, fueron mayores en los casos de ingreso urgente, que cuando los ingresos fueron diferidos; mayores cuando se realizó tratamiento general más local, que cuando sólo se utilizó tratamiento local, y mayores también en los casos de tratamiento no quirurgico. Los costes por AVAC fueron superiores en los casos de ingreso urgente,tratamiento local; tratamiento no quirúrgico; injertos sin desbridamiento precoz.

Figura 2. Distribución de los costes totales, costes por AVAC, número de AVAC's por paciente, y coste por paciente, según los puntos de decisión del algoritmo de tratamiento del paciente quemado. Figure 2. Distribution of total costs for AVAC, number of AVAC'S for patient and cost for patient according to the treatment of the burned patient.

El enfoque que mejor se ajusta a la medida del resultado final (mejora de salud) de una intervención sanitaria, es la medida de la calidad de vida obtenida por un paciente tras dicha intervención. Aunque no existen instrumentos que resuelvan el problema completamente, se ha avanzado hasta fórmulas parcialmente satisfactorias basadas en la medida de la utilidad.
El AVAC es una función de los años de vida esperados (o expectativa de vida) ponderados por la calidad de vida teniendo también en cuenta los costos asociados al tratamiento.
El AVAC como medida del rendimiento sanitario ha supuesto la aparición de un instrumento para los epidemiólogos, responsables de servicos médico, y gestores, al proveerlos de un algoritmo cuantitativo (aunque incompleto) para evaluar los beneficios que se pueden obtener aplicando tratamientos alternativos, además de ayudar a determinar aquellas decisiones y juicios de mayor importancia. Aún así la media del AVAC ha sido objeto de crítica. Uno de los motivos es su tendencia a no tener en cuenta las preferencias del consumidor, y por lo tanto suele conducir a la elección de opciones que a veces no son las preferidas del público.
Por otro lado, tradicionalmente en nuestros hospitales la gestión económica ha sido escasa, limitándose en la mayor parte de los casos a ir cargando producidos, vengan de donde vengan, y en muy pocas ocasiones se ha averiguado el gasto corriente de cada una de sus unidades, ni de la actividad realizada. Este ha sido uno de los principales obstáculos con que nos hemos encontrado para realizar este estudio. Igualmente esta forma de ejecución presupuestaria ha hecho que la mayor parte de los que trabajan en este tipo de centros, se olviden, o por lo menos no tengan en cuenta con la asiduidad que sería aconsejable, que cada una de nuestras decisiones tiene un coste. De lo que se trata es que ese coste sea el mínimo adecuado para obtener el resultado deseado, y así poder utilizar progresivamente mejor, los recursos económicos de que disponemos.
En cuanto al problema de salud que nos ocupa, en todos los países se observa que la preocupación por las quemaduras va en aumento, tanto desde el punto de vista de su mortalidad y secuelas como en lo concerniente a los problemas económicos que conllevan. La magnitud del problema de las quemaduras se refleja en numerosos estudios epidemiológicos (Ryan, 1998) (4).
Ya hemos indicado que los Centros de Quemados se ven sometidos a presiones crecientes para mejorar su utilización a causa del presupuesto cada vez menor, para los hospitales. Proporcionar cuidados de calidad a pacientes quemados requiere un gasto considerable en personal, espacio y otros recursos (Keswani, 1996 [51 - Parente, 1997 [61). No debemos olvi~ dar que la utilización de estos recursos es fluctuante. En los últimos años se ha acentuado esta situación por una estabilización en el número de ingresos de quemados y un descenso en el número de días de estancia (Johnson, 1988 171). Wheeler (1983) (8) estudiaron la influencia que la gravedad de las quemaduras tenía en el coste de la atención sanitaria. Los gastos por paciente podían ser hasta ocho veces superiores en un Centro de Quemados que en un Hospital General. Hay que señalar, sin embargo, que los pacientes quemados tienen generalmente una gravedad mucho mayor que los asistidos en hospitales generales. Deben considerarse además otros factores, tales como la extensión y profundidad de la quemadura, la existencia de inhalación de humos y la edad del pacientes, entre otros, antes de comparar costes. Podría también insinuarse que muchos pacientes tratados en Centros de Quemados no padecen lesiones lo suficientemente graves como para justificar técnicas tan especializadas y costes tan elevados. Aparte esto, en muchos de esos centros se enfrentan con el problema llamado "ingreso por problema sociab. Atiyeh (1995) (9) señala que los pacientes quemados tratados en una planta quirurgica general obtienen resultados no peores que los de los Centros de Quemados.
En nuestro estudio ya señalamos que no se han considerado los costes correspondiente a inversiones, mantenimiento y amortización, es por ello por lo que los costes deben interpretarse con cautela. En 1990 el coste medio por paciente quemado, en el Centro de Quemados de Alicante era de 489.705 pesetas mientras en 1991 alcanzó la cifra de 568.380 pesetas, siendo el coste medio por paciente y año de 529.043 pesetas. Eldad (19932 1101 -1993 [111) señala que los costes de hospitalización de un gran quemado, en 1991, en Israel fueron muy inferiores a los nuestros. Por otro lado Lofts (1991) (12) analiza los costes de un gran quemado, en Nueva Zelanda, en 1991 comprobando fueron muy superiores. El coste medio por estancia obtenido en nuestro estudio es bastante similar al publicado por Serigó (1992) (13) quien indica que el coste medio de un Centro de Quemados en España fue e 1988 de 26.027 pesetas. En elmomento actual estos costes son bastante superiores.
Como también hemos indicado, en el análisis de coste~utilidad se centra la atención en la calidad del resultado de salud lograda. En nuestro estudio aunque el coste por paciente fue mayor en los casos de tratamiento general más local, respecto a aquellos en que sólo se realizó tratamiento local, el coste por AVAC fue mayor en estos últimos. Esto indica que en los casos de tratamiento general más local, el número de AVACs ganados por paciente fue mayor, y por consiguiente el valor de salud aportado fue también superior. Por tanto, el empleo del ACU mejora la explicación de los costes en las distintas alternativas d~l tratamiento del quemado.
Nunca debemos olvidar que la supervivencia no es el único objetivo, la rehabilitación del quemado y su calidad de vida son casi tan primordiales como su supervivencia.

1. El nivel de AVAC aportado al paciente fue alto en prácticamente todas las opciones terapéuticas del quemado.

2. Las alternativas más caras, considerando únicamente a pacientes, pueden ser las más económicas al conceptuar AVACs, es decir, valor de salud aportado.

3. El ACU indica cuáles son las opciones más rentables desde el punto de vista social, ya que proporciona información del valor añadido, medido en términos de "salud aportada como producto finab, por un servicio sanitario, a lo social.

4. El ACU podría ser utilizado como instrumento de gestión, y para comparar resultados y costes de diferentes servicios.

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