Se han estudiado 59 pacientes con una superficie quemada igual o superior al 20 % y/o con daño por inhalación de humo, que han ingresado de forma consecutiva en nuestra Unidad de Grandes Quemados (CTGQ). El período de estudio comprende las primeras 48 horas desde su ingreso (período de resucitación). Del total, 44 enfermos (75%) sobrevivieron (S), la edad media fue de 41±15 años (media ±DS) y la superficie quemada total (SQT) del 31±19% (media±DS). Los pacientes que no sobrevivieron (NS) fueron 15 (25%), con una edad de 63±22 años (media tDS) y una SQT de 46 ±26%. Los pacientes con DPI fueron 36 (60%). (Tabla I).

En el momento del ingreso, en primer lugar se valoró la necesidad o no de íntubacíón orotraqueal y ventilación mecánica (Servo 900 C, Siemens AB, S1795 SOLNA, Sweden). El objetivo terapéutico fue que todos los pacientes tuvieran una saturación arterial oxígeno superior al 90%. La instauración de la ventilación mecánica se valoró por la situación clínica y gasométríca. Todos los pacientes con quemaduras profundas en cara y cuello y aquellos con DPI consignos y síntomas de insuficiencia respiratoria fueron intubados orotraquealmente. Una vez estabilizado el paciente, se procedió a la recogida de los datos demográficos y clínicos: edad, sexo, SQT y profunda, tiempo de retraso en la llegada al hospital y la existencia de DPI.
Todos los pacientes fueron monitorizados inmediatamente tras el ingreso mediante la colocación de una sonda urinaria para la evaluación de la diuresis horaria, el registro continúo de la frecuencia cardíaca (FC) mediante electrodos de superficie y el registro continuo de la saturación arterial de la hemoglobina mediante un oxímetro de pulso. Asimismo, a todos se les colocó un tonómetro intragástrico (Tonometrics Inc, Bethesda, MD, USA) para medir la pC02 en el interior del balón distal de silicona. Este es rellenado con 2.5 ml de suero salino al 0.9%, permaneciendo en su interior 90 minutos para permitir el equilibrio entre el C02 generado en la mucosa intestinal con el C02 del interior del tonómetro. Tras ser extraído de forma anaeróbica y desechando 1 ml, era analizado en un analizador de gases (1306 pH/Blood Gas Analyzer, Lexington MA, USA).
Todos los pacientes fueron tratados con anti-H2 para disminuir el reflujo de bicarbonato desde el duodeno y la secreción activa de ácido por el estómago. Este hecho puede aumentar artificialmente el valor de la pC02 del tonómetro, ya que los iones de hidrógeno y de bicarbonato se pueden unir en la luz estomacal. Para realizar la determinación de gases arteriales se utilizó un analizador de gases (1306 pH Blood Gas Analyzer, Instrumentation Laboratory, Lexington MA, USA).
Para obviar el efecto de la acidosis y de la alcalosis sistémica en la valoración de la pC02 y del pH intramucoso gástrico, los valores obtenidos han sido expresados en forma de gradiente de pC02 (pC02 del tonómetro - pC02 arterial) o gradiente p(t-a) C02 o ApC02.
La medición de ApC02 se realizó cada 6 horas durante las primeras 48 horas postquemadura. La reposición de la volemia con fluídos se llevó a cabo con Ringer Lactato (RL), según la fórmula de Parkland (4cc x Kg x % SQT) durante las primeras 24 horas, administrando la mitad de la cifra calculada en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas (6). En el segundo día, la administración de RL se realizó según la fórmula: 1500cc/m2 + [25 + SQT) x m2 x 24] (6). A las 8 horas del comienzo del tratamiento fluidoterápico, se inició la infusión de Expafusin® que contiene un 5% de proteínas plasmáticas a un ritmo de: 0.5cc x Kg x SQT hasta finalizar las primeras 48 horas. El ritmo de infusión de fluídos se ajustó para obtener una diuresis horaria de aproximadamente 0.5 ml/ Kg/hora. Si a pesar de la reposición de la volemia el paciente se mantenía hipotenso, se administraron fármacos vasoactivos (dopamina o noradrenalina) para mantener una presión arterial media (PAM) igual o superior a 70 mmHg. Se trató al paciente con plasma fresco cuando presentó una coagulopatía asociada, y con concentrados de hematies cuando el hematocrito era inferior al 30%.
La nutrición enteral se inició a partir de las cuatro horas postadmisión. Para evitar que el valor de la pC02 del tonómetro esté sobrevalorada por la unión de iones de hidrógeno y de bicarbonato durante el proceso de la digestión de los alimentos, a todos los pacientes se les administró anti-H2 En los pacientes que presentaban quemaduras dérmicas profundas, se realizaron excisiones tangenciales precoces y secuenciales una vez superada la fase de resucitación.
El desarrollo de neumonía se evaluó diariamente mediante radiografía de tórax y cada tres días por cultivo microbiológicode broncoaspirado. El estudio de cada paciente terminaba a las 48 horas postadmisión en la UGQ o por fallecimiento del paciente. El estudio estadístico se realizó mediante el test de la T de Student para datos no apareados, ANOVA para dos factores con medidas repetidas y con el test de correlación de Spearman. El nivel de significación establecido fue de p<0.05.

Los principales hallazgos obtenidos en este estudio clínico han sido: 1°) la acidosis de la mucosa intestinal se encuentra en relación con el pronóstico de los pacientes quemados independientemente de la superficie quemada, 2°) la acidosis de la mucosa intestinal en enfermos quemados se relaciona con el desarrollo de neumonía, y 3°) los enfermos con DPI presentan, de forma independiente del pronóstico, un patrón particular de acidosis intramucosa intestinal que sugiere un estado hipóxico de la mucosa intestinal aproximadamente 2436 horas después del trauma.
En el panel 1 de la figura 1 se han analizado los niveles de ApC02 (mmHg) en los pacientes quemados con DPI vs. pacientes quemados sin DPI. En primer lugar hay que destacar el patrón particular evolutivo niveles de ApC02. Consideramos que esta evolución es muy característica y uniforme en el tiempo ya que posee una p=0.001 (la p de la evolución representa el cambio de los niveles de ApC02 en pacientes quemados con DPI a lo largo del período de estudio). Este patrón también está apoyado por el grado de interacción de la inhalación con la evolución en el tiempo que fue significativo (interacción p=0.013).
Todos los valores de esta gráfica son estadísticamente significativos excepto en los intervalos de las 0 y las 6 horas. En el conjunto del período estudiado (0-48 horas) el nivel de pC02 fue significativo en los pacientes con DPI (p=0.007). Como el estado de hipoxia tisular comienza a partir de valores z 40 (4), se puede afirmar según los valores obtenidos de ApC02 en pacientes quemados con DPI, que existe un estado de vasoconstricción esplácnica en el período comprendido entre las 24 y 36 horas postqúemadura.
En el panel 2 de la figura 1 se han analizado estadísticamente los valores de ApC02 en los pacientes quemados que sobrevivieron vs. los no supervivientes. El objeto de este análisis fue determinar el patrón evolutivo de la ApC02 de los pacientes quemados que fallecen y si éste coincidía con el patrón evolutivo de los pacientes quemados con DPI. Esta afirmación queda descartada ya que la p de la interacción es de 0.82 (el patrón característico de la inhalación no está influido por el pronóstico). Todos los intervalos horarios son estadísticamente significativos excepto al final del estudio (intervalos 42 y 48 horas). La p del pronóstico durante todo el período de estudio fue de 0.037. Un dato de interés es la p de la evolución (0.0001). Representa el cambio de los niveles de ApC02 a lo largo del tiempo, siendo patológicos durante todo el período de estudio en pacientes que posteriormente fallecen.
En el panel 1 de la figura 2 se ha analizado la relación entre los valores de ApC02 con el desarrollo de neumonía. Se puede apreciar que se trata de un patrón (el de los pacientes que desarrollan neumonía) muy similar al patrón de inhalación aunque la p de la interacción no llega a ser significativa (esta interacción demuestra el grado de influencia de la inhalación en la neumonía). La p de la evolución (p=0.0001) indica un alto grado de uniformidad en el tiempo de este patrón. Todos los períodos analizados son estadísticamente significativos excepto en los intervalos 6 y 48. La p de la neumonía en todo el período de estudio fue de 0.03.
En el panel 2 de la figura 2 se ha analizado la relación entre los valores de ApC02 con la superficie quemada afecta (<40% y >40%). Este análisis tiene por objeto determinar el patrón evolutivo de la ApC02 en pacientes con quemaduras extensas (>40%) y si este era similar al patrón de la inhalación. Este hecho queda descartado ya que la p de la interacción es de 0.13 (el patrón característico de los pacientes con DPI no está influenciado por la superficie quemada), aunque la evolución es muy uniforme en el tiempo (p=0.0001). Los niveles de ApC02 solo son significativos en el período comprendido entre las 2436 horas, siendo estos niveles más altos en pacientes con una superficie quemada <40%. La p de la extensión durante todo el período de estudio fue de 0.34.
Finalmente, para evaluar la importancia de ApC02 en el pronóstico, hemos utlizádo el test de correlación de Spearman. La superficie quemada profunda y la edad presentan una correlación con el pronóstico (r2 =0.36, p=0.0001), es decir que la posibilidad de fallecer en estos pacientes quemados es explicada en un 36% por los factores edad y superficie quemada profunda. Esta posibilidad mejora hasta el 44% cuando a este modelo se añade el valor de la ApC02 al ingreso (r2=0.44, p=0.0001), perfilándose este factor como importante a la hora de establecer el pronóstico precoz en este tipo de pacientes críticos.

En 1988 Gys y cols. (7) ya demostraron cómo un pHi gástrico bajo en el momento del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (IJCI) podía predecir la mortalidad. En este estudio clínico, realizado sobre 59 pacientes críticos quirúrgicos, se objetivó que los pacientes con un pHi < 7.32 presentaron una mortalidad del 37% en las primeras 72 horas postadmisión, a diferencia de los pacientes con un pHi > 7.32, que mostraron una mortalidad del 0% en el mismo período. En un estudio de diseño similar, Doglio y cols. (8) midieron el pHi en el momento de la admisión y 12 horas después a 80 pacientes críticos heterogéneos. El grupo con el pHi bajo (< 7.35) en el momento de la admisión tuvo una mortalidad del 65% versus 43.6% en el grupo con el pHi normal. Los pacientes con el pHi bajo 12 horas después del ingreso (con pHi bajo en el momento del ingreso) mostraron una mortalidad del 87.6% en comparación con la mortalidad del 26.8% del grupo con el pHi normal en las 12 horas siguientes al ingreso (con pHi normal al ingreso). Maynard y cols. (3) en un estudio clínico similar al previo, mostraron datos superponibles. Nuestro grupo (9) en un estudio clínico sobre 42 pacientes quemados críticos, demostró que los enfermos que fallecieron presentaban, en la determinación basal del ingreso, un pHi significativamente menor (7.19±22) que los pacientes que sobrevivieron (7.34±0.17). En el estudio que presentamos, los valores obtenidos han sido expresados en términos de ApC02 para obviar el efecto de la acidosis y de la alcalosis sistémica en la valoración de la pC02 y del pHi gástrico obtenidos por tonometría (10,11). Así, los pacientes que fallecieron presentaron una ApC02 significativamente mayor (27.18±34.77) que aquellos que sobrevivieron (7.85±9.17) (p=0.037) (figura 1, panel 2).

 

Figura 1 - Relación de la ApC02 con el DPI (panel 1) y con el pronóstico (panel 2). ApP02: Representa la diferencia de C02 obtenido del tonómetro y la línea arterial DPI: Daño por inhalación de humo.

 Estos hechos sugieren que la hipoxia de la mucosa intestinal es una manifestación de la disfunción de órganos causada por el trauma térmico, el cual tiene impacto en el pronóstico final. En este estudio, hemos hallado que la relación entre la acidosis intramucosa y el pronóstico es independiente de la superficie quemada afecta ya que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los enfermos con un <40% de superficie quemada profunda (22.4±31.5) versus aquellos con una superficie quemada profunda igual o superior al 40% (19.6±27.8, p=0.34) (figura 2, panel 2). Una posible explicación de este hallazgo es que la perfusión intestinal está regulada por muchas sustancias como el glucagón, el péptido intestinal vasoactivo, la colecistocinina, la angiotensina, el ácido araquidónico, el óxido nítrico, radicales superóxido, etc. Todos estos factores se hallan activados en el paciente quemado crítico (superficie quemada igual o superior al 20%) durante el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) desde las primeras horas postinjuria (12,13).
Por otro lado, la hipoxia de la mucosa intestinal se asocia con una disfunción del epitelio intestinal. Estudios en animales han sugerido que la quemadura y el DPI se asocian con hiperpermeabilidad intestinal (14,15) y con traslocación bacteriana (16,17). Estos hallazgos han llevado a plantear la hipótesis de que estas anomalías se deban a una redistribución del flujo sanguíneo dentro de la pared intestinal que sea la responsable de la disfunción epitelial intestinal, en condiciones en las que el flujo mesentérico, globalmente considerado, no explicaría la hiperpermeabilidad intestinal (18). Para investigar esta hipótesis, Revelly y cols. (19) diseñaron un estudido experimental con cerdos sometidos a endotoxinemia, encontrando un descenso en el pHi de la mucosa intestinal que no era debido a un descenso en el flujo de la mucosa (20), y una redistribución del flujo sanguíneo desde la capa muscular hacia la capa mucosa (21), permaneciendo constante el flujo sistémico. Vallet y cols. (22) hallaron en perros sometidos a endotoxinemia una descenso de la capacidad para optimizar la extracción de oxígeno en respuesta a una distribución de oxígeno (D02) disminuida. A la vista de estos resultados, podemos decir que la acidosis intramucosa puede no ser explicada por un estado de hipoperfusión, sugiriendo un efecto primario citotóxico del óxido nítrico y/o un efecto aumentado del sistema contracorriente que provoca el insulto hipóxico en la punta del villi. Por otro lado, es primordial mantener el flujo esplácnico para evitar el efecto lesivo producido por una disminución de la D02 y por la respuesta inflamatoria e hipermetabólica secundaria a la sepsis (23). De esta forma podremos evitar el aumento de la permeabilidad intestinal que causan traslocación bacteriana y liberación de mediadores inflamatorios activados por el paso de microorganismos y sus productos a la circulación sistémica provocando procesos neumónicos, endocarditis, etc. Estos hechos pueden explicar que la acidosis intramucosa se relacione con el desarrollo de neumonía en pacientes con una ApC02 elevada (27±37.3, p=0.03) (figura 2, panel 1).

 

Figura 2 - Relación de la ApC02 con el desarrollo de neumonía (panel 1) y con la extensión de la quemadura (panel 2). ApC02: Representa la diferencia de C02 obtenido del tonómetro y de la línea arterial.

De gran interés ha sido evidenciar la existencia de un patrón particular de acidosis intramucosa intestinal en los pacientes con DPI, el cual no está influido por el pronóstico ni por la superficie quemada afecta (la p de la interacción del pronóstico es de 0.82 y la p de la interacción de la superficie quemada es de 0.13). Previamente (9) nuestro grupo ya describió la asociación estadísticamente significativa del DPI a las 12 horas postadmisión pero sin mostrar la curva peculiar de ApC02, que sugiere un período precoz de vasoconstricción esplácnica desde la hora 24 hasta la 36 postingreso (p=0.007) (figura 1, panel 1).
Finalmente hemos comprobado que, mediante el test de correlación de Spearman, al añadir el valor de la ApC02 al ingreso al modelo de edad-superficie quemada profunda para establecer la correlación con la supervivencia, la predicción del pronóstico de este modelo edad-superficie mejora significativamente al utilizar el valor de ApC02 (r2=0.44, p=0.0001) versus (r2=0.36, p=0.0001). Este hecho puede convertir a la técnica de la tonometxía en un instrumento útil no solo como índice de resucitación y guía terapeútica (24,25) sino también para mejorar la estimación de la supervivencia de los enfermos quemados en el momento de su ingreso.