*Jefe de Sección.
**Médico Adjunto.
Los autores valoran desde su propia perspectiva personal y profesional lo que ha sido el tratamiento quirúrgico de los pacientes quemados en los últimos años y lo que puede ser en años venideros en función del gran número de productos biológicos de los que da la impresión vamos a poder disponer como armamento terapeútico en el futuro:
The authors expose, from their personal and professional point of view, what the surgery treatment has been on burra: patients for the last years and what it can be from now on thanks to the biological products that we may have as a therapeutic weapon in the futuro
El objetivo principal o la finalidad en el tratamiento de un paciente quemado es la sustitución de la piel quemada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales. Para poder llevar a cabo dicho objetivo vamos a necesitar utilizar prioritariamente el tratamiento quirúrgico en las quemaduras.
En Agosto de 1991 en la conferencia de consenso en Chicago (1) se introduce el término S.I.R.S. ó Síndrome-de respuesta inflamatoria sistéinica paró definir lo que hasta entonces se conocía como "enfermedad general del quemado", es decir, para definir la repercusión sistémica que una quemadura superior al 25-30% de superficie corporal (S.C.T) tiene en el organismo de un paciente quemado. Durante la década de los 80-90 se publicaron múltiples trabajos de investigación, sobre técnicas de modulación de la respuesta inflamatoria, que tenían como hipótesis de trabajo encontrar alguna sustancia que inhibiera la gran producción de mediadores químicos de la inflamación que se producen en un gran quemado. Con ello se intentaba disminuir la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica que se origina en estos enfermos. Sin embargo, a pesar de la abundante bibliografía generada sobre este tema, en la actualidad las técnicas de modulación de la respuesta inflamatoria tienen escasa utilidad en la práctica clínica, no existiendo ninguna que se utilice de forma standard en las unidades de quemados. Aunque en el futuro existiera una terapia de modulación de la respuesta inflamatoria comúnmente aceptada, dicha terapia no cumpliría el objetivo principal del tratamiento de un quemado que es, como ya hemos dicho, sustituir cuanto antes y de la mejor forma posible la piel quemada.
En el tratamiento quirúrgico de los pacientes quemados en las últimas décadas del siglo XX hay que señalar a mi modo de ver 3 hechos importantes: cultivo de queratinocitos, desbridamiento precoz masivo y regeneradores tisulares y sustitutos cutáneos. Precisamente estos últimos nos van a introducir en el futuro del tratamiento quirúrgico del paciente quemado.
Cultivo de Queratinocitos
En 1975 Rheinwald y Green (2) publican el método para obtener con éxito cultivos de múltiples capas de queratinocitos, los llamados en el mundo anglosajón C.A.E. (Cultured Autologous Epidermis) y que en España se tradujeron erróneamente como "cultivos de piel", algo que es un grave error científico pues sólo se cultiva una de las 2 capas de la piel: la epidermis. Por ello a partir de ahora nos referiremos a ellos como cultivos de queratinocitos o cultivo de epidermis.
En 1979 Green publica el uso clínico de los cultivos de queratinocitos en pacientes (3) y lo mismo hace Gallico en 1984 y 1989 (4,5). Sin embargo los cultivos de queratinocitos como señalan Tompkins y Burke (6) presentan importantes inconvenientes, como son: 1) es necesario un tiempo de 3-4 semanas para obtener laminas de queratinocitos cultivados lo suficientemente grandes para su uso clínico 2) dichas láminas son frágiles y obligan a una prolongada inmovilización de los pacientes 3) a pesar de ello hay un escaso índice de prendimiento (entre un 40-60 %) y 4) resultan caros. Por todo ello su utilización de forma rutinaria en las unidades de quemados ha sido escasa.
Desbridamiento precoz
La técnica del desbridamiento precoz en pequeños quemados fue introducida por janzekovic en 1970 (7). La utilización del desbridamiento precoz en grandes extensiones es publicada por primera vez por Burke en 1976 (8) y Herndon en 1987 (9), en ambos casos son series de niños quemados, donde se llegan a desbridar precozmente hasta el 90-95 % de la superficie corporal.
El desbridamiento precoz en forma masiva se ha venido utilizando en las Unidades de Quemados gracias también a los avances en las técnicas de soporte vital. Al realizar un desbridamiento precoz masivo hemos de intentar realizar una cobertura precoz masiva y para ello se han ido utilizando en los últimos 15 años técnicas de cobertura con homoinjertos, C.A.E., sandwich, y combinaciones entré elllas.
Regeneradores tisulares e ingeniería tisular
En la segunda mitad de la década de los 90, concretamente con la aprobación por la E D.A. del uso de Integra para el tratamiento de las quemaduras de espesor total se entra de lleno en el uso de los distintos sustitutos cutáneos que la ingeniería tisular va a poner a disposición del tratamiento quirúrgico de los pacientes quemados.
La ingeniería tisular como rama de la biología va a tener una gran importancia en el futuro en la creación y desarrollo de tejidos humanos in vitro o de materiales que induzcan al organismo del paciente a regenerar in vivo un determinado tejido perdido o enfermo.
Podemos definir un regenerador tisular como una matriz, generalmente proteica, que guía al organismo en la regeneración de un determinado tejido.
Hemos de volver a recordar cuáles son las principales funciones de la piel en relación con las 2 capas que la forman: la epidermis y la dermis.
La epidermis, la capa superficial cutánea, tiene como misiones más importantes el hacer de barrera protectora frente a las agresiones microbianas, el ser una barrera que evita las pérdidas hidro-electrolíticas y dar pigmentación a la piel. Tiene una gran facilidad para regenerarse, tanto in vitro como in vivo, a partir de las células de su capa basal.
La dermis, la capa profunda cutánea, tiene como misiones más importantes el ofrecer una resistencia a las agresiones mecánicas, la elasticidad y textura de la piel y la calidad de la futura cicatriz. Los cirujanos plásticos conocemos perfectamente los efectos de estas funciones pues una cicatriz será tanto más inestética cuanto más se haya lesionado la dermis en el traumatismo; la mejor calidad de la cicatriz en un injerto de piel total frente a un injerto laminar se debe a que en el primero hemos aportado la totalidad de la dermis y así obtenemos una cicatriz más elástica, con menos contractura y con una mejor calidad estética y funcional. La dermis tiene una desventaja frente a la epidermis que es su incapacidad de regeneración, también los cirujanos plásticos conocemos el efecto de esta incapacidad pues cada vez que obtenemos un injerto laminar de una zona dadora vamos adelgazando progresivamente su grosor dérmico, de tal forma que tras 3-4 obtenciones de piel laminar de una misma zona dadora la calidad de su cicatrización es bastante deficiente.
Todo ello ha llevado a que en los últimos años del siglo XX se haya revalorizado la importancia de la dermis, frente a la epidermis y los cultivos de epidermis, en relación a obtener una mejor calidad estética y funcional de las cicatrices resultantes postquemaduras. Resumiendo: "el secreto está en la dermis".
Por lo tanto la pauta del tratamiento quirúrgico actual de los pacientes quemados debe contemplar los siguientes apartados:
Los sustitutos cutáneos los podemos clasificar en: temporales o permanentes (según sean o no rechazados y/o reabsorbidos por el huésped), epidérmicos, dérmicos o compuestos (según sustituyan a una sola capa de la piel ó a las dos), biológicos o sintéticos (según su origen).
En Abril de 1999, la revista Scientific American (10) publicó una serie de regeneradores tisulares que se encontraban en la última fase de ensayos clínicos antes de su comercialización, entre ellos están los regeneradores de perineuro, de duramadre, de cartílago, de mama y pancreáticos. Ellos serán el futuro, porque el presente ya son los regeneradores dérmicos.
Es muy dificil una actualizada clasificación de los regeneradores dérmicos pues las empresas de ingeniería tisular constantemente van presentando sus nuevos productos, por ello vamos a comentar inicialmente los 3 productos más veteranos para luego comentar 3 nuevos productos. Los tres primeros regeneradores dérmicos fueron: Integra, fabricada por Lifesciencies Corporation, Plainsboro, New Jersey; Dermagraft, fabricada por Advance Tissue Sciencies, La Jolla, California y Moderm, fabricada por Life Cell Corporation, The Woodlands, Texas.
Integra®, fue el primer sustituto cutáneo comercializado y con capacidad para regenerar la dermis. Fue desarrollado por john Burke en el Shriners Burns Institute y por Ioannis Yannas del M.I.T. (Instituto Tecnológico de Massachussetts) (11,12). Es un producto con 2 capas, la externa es una membrana de silicona y la profunda es una matriz de colágeno de origen bovino con glicosaminoglicanos. Tiene 2 funciones, como piel artificial y como regenerador dérmico. Como piel artificial proporciona una cobertura fisiológica postescisional disminuyendo el stress metabólico. Como regenerador dérmico genera una neodermis similar a la original, que ayudará a mejorar la calidad estética y funcional de la cicatriz. Su uso para el tratamiento de quemaduras de espesor total esta aprobado por la E D.A. desde Marzo de 1996.
Alloderm®, es una matriz proteica formada por alodermis o dermis de donante criopreservada y liofilizada, destruyendo con ello la totalidad de las células. No incluye la capa epidérmica o sustitutoria de la epidermis. No está aprobado su uso para el tratamiento de quemaduras de espesor total por la E D.A.
Dermagraft®, es una matriz de ácido poliglicólico (Vicryl) donde se introducen fibroblastos neonatales. Tampoco se incluye la capa epidérmica No está aprobado su uso para el tratamiento de quemaduras de espesor total por la ED.A.
Las principales diferencias pendientemente de la fase de aprobación en que se encuentren, por parte de las autoridades sanitarias americanas son las siguientes: Integra al poseer una lámina de silicona superficial que evita la infección y las pérdidas hidroelectrolíticas permite demorar de 4 a 10 semanas la cobertura epidérmica. Sin embargo tanto Alloderm como Dermagraft carecen de lámina superficial y requiere realizar la cobertura epidérmica de forma inmediata. Integra es totalmente acelular, lo mismo que Alloderm, pero Dermagraft tiene abundantes fibroblastos en su interior. Alloderm aunque es acelular no es más que dermis de donante liofilizada y criopreservada, por ello su carga biológica es muy elevada lo mismo que ocurre con Dermagraft por su presencia de fibroblastos. Integra aunque no es totalmente sintética es el producto que tiene menos carga biológica de los tres. Al hablar de "carga biológica" esta;tos productos indemos pensando en la posibilidad de transmisión de enfermedades desconocidas en la actualidad.
Los nuevos productos, alguno de uso inmediato en nuestro país, son Dermafgraft-TC, ó Transcyte, producido por Advanced Tissue Sciencies, C.C.S., o Composite cultured skin producido por Ortec International y una serie de sustitutos cutáneos modificados genéticamente.
Dermagraft®, o Transcyte®, está formado por 2 capas, una capa externa que es una lámina de silicona y una capa profunda que es una malla de nylon donde se introducen fibroblastos neonatales. Durante 3 semanas esos fibroblastos van produciendo matriz proteica y factores de crecimiento, entonces se somete el producto a un proceso de criopreservación con lo cual se destruyen los fibroblastos y quedan la matriz proteica, los factores de crecimiento y la lámina de silicona superficial. Este producto está autorizado para su uso en el tratamiento de quemaduras de espesor total por la E D.A. desde Octubre de 1999.
C.C.S.®, o Composite® cultured skin es una matriz bilaminar de colágeno bovino. La matriz superficial es un gel no poroso de colágeno donde se introducen queratinocitos de donante que se cultivan durante 14 días. La matriz profunda es una esponja porosa de colágeno donde se introducen fibroblastos de donante que se cultivan durante 14 días. A continuación el producto puede ser utilizado en el paciente. Al ser un producto alogénico se va a producir un rechazo del mismo, sin embargo durante el tiempo que está sobre la herida del paciente parece ser que estimula la producción o liberación de una serie de factores de crecimiento que favorecerían la curación de la herida.
Sustitutos cutáneos modificados genéticamente:Por último hay que señalar la existencia en fase de desarrollo de una serie de sustitutos cutáneos modificados genéticamente. Dichos sustitutos cutáneos poseen queratinocitos genéticamente modificados que son capaces de producir factores de crecimiento como son la propia hormona de crecimiento (hGM, factor de crecimiento patelar PDFG-A y el factor de crecimiento IGF-I. La presencia de estos factores de crecimiento va a permitir que a nivel de la herida se produzca un aumento de la vascularización, del número de fibroblastos, un incremento del depósito de fibronectina y del grosor de la neodermis. Todo ello trae como consecuencia una aceleración del proceso de curación.
Tal como señalan Sheridian y Thompkins (13) creemos que el futuro del tratamiento quirúrgico de los pacientes quemados va a estar relacionado con el desarrollo y posterior uso de apósitos temporales que contengan tejidos alogénicos que segreguen factores de crecimiento que estimulen la curación de la heridas y con la realización por parte de las empresas de ingeniería tisular de un sustituto cutáneo compuesto (con dermis y epidermis) y permanente.
Dr. Pablo A. Gómez Morell
C/ Angel Gimerá 14 A
08960 Sant Just Desvern.
Barcelona. España
pgomezmorell@hotmail.com
Los " tres hechos importantes" de los últimos decenios del pasado siglo XX: desbridamiento precoz, cultivo de queratinocitos y sustitutos cutáneos son, a la par que avances en el tratamiento del paciente quemado, grandes avances de la investigación científica. No por ello podemos decir que se ha mejorado la supervivencia del gran quemado o que hemos disminuido el número de secuelas.
Conocí a la Dra. Zara Janzekovic un 18 de junio de 1978 en Turín (Italia) explicando "La escissione tangenziale precoce" al auditorio que había congregado el Prof. Teich Alasia con motivo del décimo-quinto aniversario de su Centro de Quemados. Venía de Maribor, hoy Eslovenia, cercana a la frontera con Austria. En mis apuntes de la reunión tengo anotado: "En 1871 Lusgarten sugirió por primera vez el desbridamiento precoz de las quemaduras, en 1901 Wilms lo realizó por vez primera y en 1905 Weidenfeld y Zumbusch lo realizaron precozmente". Doña Zara venía haciendo desbridamientos tangenciales precoces con injertos laminares finos desde 1961 llegando a alcanzar el 50 % de la superficie corporal en su centro de Maribor.
En la misma reunión habló el Dr. E Zdravic de Lubiana, también hoy Eslovenia, abogando por los mismos principios que la Dra. Janzenkovic.
En 1960 ya había publicado Douglas Jackson de Birminghan (Gran Bretaña) la excisión primaria y el injerto en grandes quemados en Annals. Doce años después (1972) publicó una serie de 50 pacientes con malos resultados con esta técnica.
Los cultivos celulares vienen realizándose desde Alexis Carrel a principios del pasado siglo XX con sus famosos cultivos "inmortales" de Fibroblastos de embiones de pollo cultivados en plasma (1). Cuando Rheinwald y Green publican sobre el cultivo de células epidérmicas en 1975 se da un paso más en el conocimiento de los tejidos. Y cuando en 1981 O'Connor y Green siguen cultivando queratinocitos y los transplantan con éxito se da un nuevo paso con enorme repercusión entre los medios de comunicación social, pero con escaso aprovechamiento para los mortales cirujanos ni para sus pacientes quemados.
El equipo de J. T Thivolet, de Francia, publica en 1986 sus investigaciones sobre queratinocitos y de allí se comenzó a cultivar estas frágiles láminas en el Centro de Quemados del Hospital La Fe junto con el Hospital Clínico Universitario de Valencia. El "moco" como despectivamente le llamaba el personal auxiliar de quirófano, nos dio un resultado tan deficiente que varios años después de su utilización clínica ha caído en el olvido de nuestro Centro.
La búsqueda de la dermis artificial la iniciaron Yannas y Burke hace más de veinte años; tras muchas peripecias de casas comerciales y laboratorios de investigación surgió la "piel artificial" Integra en el último decenio del siglo XX. Tan sólo es una dermis artificial y la escasa experiencia del Centro de Quemados de "La Fe" con una docena de casos no puede ser todavía concluyente.
Conozco a los Dres. Pablo Gómez y Ricardo Palao por su excelente trayectoria profesional en el Centro de Quemados de Barcelona. Su labor clínica con los regeneradores dérmicos, como ellos gustan nombrar a la mal llamada "piel artificial ", es posiblemente la casuística más grande de España.
Felicitándoles por este trabajo descriptivo de las "nuevas pieles artificiales" me han dejado a la espera de ver publicada en los próximos números de nuestra revista su experiencia acumulada en el batallar diario del quirófano y de las salas de curas con estas creaciones novedosas de piel.
Queremos comenzar el "enano" siglo XXI subidos a hombros del ya "gigante" sigo XX y ellos tienen mucho que compartir. Posiblemente el mayor avance del pasado siglo XX haya sido su cita bibliográfica n° 10 que con las ya famosas tres "w" esté consiguiendo aunar a muchos equipos clínicos lejanos en un quehacer científico próximo y común.
Apreciado compañero:
Estoy totalmente de acuerdo contigo en que uno de los grandes adelantos en el tratamiento de los pacientes quemados, independientemente de su extensión, ha sido el desbridamiento precoz y la cobertura inmediata con piel viable. Sí me permitirás que discrepe sobre tu opinión de que un hecho importante haya sido el cultivo de queratinocitos. Como tu mismo dices en tu comentario ese "moco" de queratinocitos cultivados, fácil de obtener en laboratorio, tiene un índice de prendimiento que en los mejores casos no llega al 40-60%. Eso ha hecho que en la mayoría de las unidades de quemados nacionales y extranjeras no sea utilizado como arma terapéutica habitual en el tratamiento de grandes quemados. Como decía algún importante especialista de quemados americano "el cultivo de queratinocitos sirva para realizar tesis doctorales, ser profesor de la facultad y poco más". Para aumentar la confusión en España hubo una mala traducción del término "cultured epithelium autologous" por el de "piel cultivada". Nada más lejos de la realidad, pues en ese cultivo de queratinocitos sólo se cultiva y está presente una capa de la piel, la epidermis. Se infravaloró la importancia de la dermis por los investigadores y en nuestro país hubo un grave error de concepto (la piel tiene 2 capas). Con todo lo expuesto hasta aquí no creemos que el cultivo de queratinocitos, exclusivamente queratinocitos, haya sido un hecho importante.
Así han pasado casi 30 años (desde 1975); actualmente las empresas dedicadas a la ingeniería tisular están trabajando en productos bi-capa donde la capa superior serían los queratinocitos cultivados y la capa inferior sería un soporte o estructura biológica que garantice un buen índice de prendimiento y estabilidad de dicho sustituto cutáneo. Puede ser el futuro o una vertiente del futuro.
Sobre tu deseo de ver publicada nuestra casuística y experiencia con los regeneradores dérmicos tipo Integra@ que tú afortunadamente conoces, hemos de entonar nuestro "mea culpta" particular por nuestra pereza para redactar una o varias publicaciones. Ya sabes que los médicos-asistenciales a veces somos más propensos a obtener buenos resultados con nuestros pacientes que a publicar dichos resultados. Esperamos que en fecha próxima puedas ver en ésta u otras revistas especializadas lo que tú ya conoces en nuestras comunicaciones personales en diversos foros nacionales e internacionales.
Por último sólo nos queda agradecer la amabilidad y el espíritu de compañerismo que siempre has tenido hacia nuestro trabajo y hacia nuestras personas.