Trabajos originales

Sustitutos de la piel para quemados: Clasificación

(Skin substitutes for burns: Classification)

Barletta, Leonardo P. A. MAAC; Mansilla, Eduardo R.

RESUMEN
Se presenta una clasificación de los sustitutos de la piel para quemaduras extensas y graves con el propósito de dejar establecidos tres grupos diferentes en relación a la procedencia, estructura y comportamiento de los elementos que los constituyen: I, Aloinjertos, apósitos biológicos o naturales; II, Sustitutos Aloplásticos, de elaboración artificial, con materiales de procedencia biológica y/o sintéticos inertes; III, Cultivos in vitro, por explantación de células epidérmicas y/o dérmicas.

SUMMARY.
The authors present a classification of skin substitutes for large and severe burns in order to define three different groups regarding the origin, structure and behavior of the intervening elements: I. Allografts, biological or natural apposites,II, Alloplastics Substitutes, artificially made either from biologic and / or synthetic inert materials, and III, In vitro Cultures, through epidermic and / or dermic cells explantations.

Palabras clave: quemadura, piel, sustituto, explantación, trasplante

INTRODUCCIóN
El gran avance logrado durante los últimos años en el tratamiento de los grandes quemados, especialmente en el campo de los Sustitutos de la Piel (SP), hace necesario que se genere un ordenamiento y una clasificación actualizada de los mismos, que sea de gran utilidad práctica y pedagógica al mismo tiempo, para el cirujano tratante.
Por otra parte, se deberán considerar los elementos vigentes y los ya algo relegados pero aún útiles, teniendo en cuenta que el mejor camino para resolver en el futuro el problema de los SP será sin dudas el de la biología, en especial la histofisiología [23], ciencias a partir de las cuales se sentaron las bases de los primeros trabajos de Harrison (1907) y Carrel (1918), citados por Llombart [23] sobre el desarrollo de explantes celulares que derivaron en los cultivos de células y tejidos y en una disciplina tan moderna como es la ingeniería tisular [14,15,16].
Esta última se refiere fundamentalmente al uso de matrices biocompatibles sobre las que pueden crecer in vitro células y así reorganizar órganos y tejidos corporales dañados.

OBJETIVOS
Generar una clasificación y un ordenamiento de la variedad de los SP para el paciente gran quemado, adecuando la nomenclatura y el encasillamiento de los distintos grupos de acuerdo a la procedencia, estructura y calidad de los elementos que los constituyen.

MATERIAL Y MÉTODOS
Los SP se clasificarán en grupos de acuerdo a la procedencia, estructura y calidad de los elementos usados en la práctica hasta el momento actual; se tendrán en cuenta la terminología, la semántica y el uso adecuado del prefijo alo, que conforma los términos aloínjerto y aloplástico, que competen a la cirugía plástica y es de interés al objetivo de esta clasificación por la referencia hecha a diferentes elementos: naturales biológicos; artificiales elaborados con material de origen biológico y/o sintético inerte, y finalmente el de las membranas de células cultivadas in vitro.
El prefijo alo [8,9,10,11,12,13,26] proviene del griego allo, allos que significa "otro, extraño, desconocido, distinto, diferente, otra cosa, etc., y que al trasliterar por no existir el sonido para la doble 'I' en el griego llega al castellano como alo, prefijo en vocablos como aloinjerto (piel no autóloga) y aloplástico (conformado artíficialmente, aun partiendo de material biológico).
El carácter genérico de estas denominaciones comprende a los SP usados desde el principio en la práctica. Asimismo se prevé que la clasificación propuesta alcance a incluir los nuevos y futuros logros. No será primordial considerar en este ordenamiento la metodología de la preparación, aún en constante evolución, la evaluación terapéutica de cada elemento, dada la permanente experimentación e incorporación de coadyuvantes; ni tampoco la manera de aplicación simple o compuesta, de una o dos capas diferentes [15,16,34, de aplicación simultánea o discontinua. Solamente se determinará encasillar a los SP valiéndose de los términos señalados (ya conocidos) para caracterizar a dos de los grupos de SP, y aparte se separa un tercer grupo, el de los cultivos celulares (ver cuadro l).

Grupo de Aloinjertos
(Apósitos bíológicos o naturales)
Cumplen una función temporaria y se dividen en dos tipos: homoinjerto, piel homóloga alogénica, de distinto genotipo entre seres humanos, y heteroinjerto, de piel heteróloga alogénica (xenogénica), de otra especie no humana. Se trasplanta así una parte orgánica íntegra, como es la piel total o de espesor parcial de otro ser vivo o de cadáver, fresca o preservada.
El arraigo en general, de ambos, es temporario y posteriormente son rechazados, pero si el injerto homólogo alogénico persiste prolongadamente o perdura, los factores favorables dependerán de un mecanismo inmunológíco de compatibilidad entre las células trasplantadas y las del receptor, es decir, una mayor o menor similitud de los antígenos de histocompatibilidad (HLA) codificados por el complejo mayor de histocompatiblidad (CMH) [24]. Como alternativa se podría especular con la depleción provocada de la expresión de HLA por los métodos de criopreservación con una mayor aceptabílidad posterior del aloinjerto. También distintos tipos de irradiaciones producirían el mismo efecto; así como el uso de otros factores o fármacos inmunosupresores [27] que podrían extender el período útil del apósito biológico. Asimismo, otros tejidos, como la membrana amniótica [4,22], usada desde hace mucho tiempo, o la piel de rana, también un viejo recurso en países como Vietnam, donde se la emplea con el mismo fin [31]; se incluyen en esta clasificación como alternativas dentro de este grupo de SP.

Grupo de sustitutos
Aloplásticos (Apósitos temporarios artificiales)

Se dividen en dos subgrupos, I y II; a la vez, el primero contiene tres tipos: A, B y C.
I tipo B. Membranas de colágeno acelular de úníca capa. Son láminas delgadas bíocompatibles y biodegradables por la colagenasa. Estimulan el anabolismo del lecho receptor y la preparan para recibir el trasplante autólogo. Llevan nombres del laboratorio productor.
I tipo C. Es una membrana procedente de una dermis natural, por ej. humana, procesada especialmente hasta obtener un material final, acelular po bremente inmunogéníco; ej.: Alloderm [32,33]. Puede también, obtenerse de dermis heteróloga.
II. Membranas sintéticas inertes. Ej. 1: Preparada con poliuretano microporoso como espuma blanda, de dos estratos, uno de poro mayor que se adhiere y es absorbente colocado sobre la lesión, y otro externo de poro más tupido que estimula la vascularízacion y formación de granulación prepa rando el lecho para la injertación. Ej . 2: Película de pofluretano microporosa matriz de la granulación con una capa extema de polítetrafluoroetilerio, ambos estratos laminados mediante una red de polietileno. Vene nombre del laboratorio productor Las láminas sintéticas son removibles, además de la preparación del lecho cruento también benefician el tratamiento general del paciente quemado (ver cuadro 2).

Grupo de membranas de cultivo (Por explantación de células cultivadas in vitro)

El significado de explantación es cultivo [23], reproducción, a partir de una pequeña parte (como biopsia, en el caso de la piel) tomada de un organismo vivo y sometida a un cuidadoso y especial método de laboratorio para obtener la.reproducción de células. En el caso particular de los sustitutos de la piel consiste en reproducir células epidérmicas, es decir queratinocitos autólogos o alogénicos que proliferan ordenadamente en extensión y aposíción, diferenciándose y formando membranas; o dérmicas, es decir fibroblastos, autólogos o alogénicos. En la práctica se aplican para su arraígo definitivo sobre la dermis o una matriz dérmica homóloga [21] o heteróloga, así como sobre diversas matrices biocompatibles [33].
La diferencia entre la explantación y la traspiantación es que la primera significa cultivo de células in vitro [23] (también de tejidos, órganos); y la segunda es un injerto, autólogo o alogénico (homólogo, heterólogo) es decir, el traslado directo de una estructura orgánica íntegra (tejido, órgano) de un dador vivo o un cadáver reciente a un receptor.

DISCUSIóN

La clasificación de SP descripta en este trabajo es orientadora para el momento actual, y brinda una idea integral de lo que se usa en el presente en el tratamiento de los grandes quemados; asi mismo permitirá la posibilidad de incluir en ella futuros logros. El sólo enfoque de los SP desde los primeros elementos preconizados como apó sitos temporarios implica la preocupación cons tante del tratamiento local, dando prioridad a la eliminación del efecto nocivo del tejido dañado con la excisión tangencial precoz y el "sellado" sin demora de la amplia herida provocada por la quemadura, puerta abierta a la expoliación del organismo y la infección, con una cubierta susti tuta provisoria o definitiva. Estos dos primordiales factores junto al complejo tratamiento sisté mico interdisciplinario de la "enfermedad quemadura", más los nuevos factores coadyuvantes de la histofisiología y el aporte esperado de la inmunología, la biología molecular [6,7], la ingeniería genética, así como los adelantos logrados en otras muchas ciencias, afirmarán los preceptos de salvar la vida, acelerar la cicatrización y evitar o reducir las secuelas. Es de suponer así que la investigación en el área de los SP alcance más beneficios a los ya conquistados.
En este sentido son alentadores dos caminos: el actual cultivo in vitro por explantación celular e ingeniería tisular, aún díspendiosos, y por otro lado es de aguardar una gran revolución en la comprensión de los mecanismos del rechazo y la tolerancia inmunológica para poder lograr así la cubierta biológica dermoepidérmica de arraigo primario perma nente obtenida a través de una especie no humana o de un donante alogénico no histoidéntico.  En conclusión, al considerar el problema de los SP, casi todos los caminos seguidos han demostrado alguna utilidad en las sucesivas etapas del desarrollo de los mismos. Desde el punto de vista biológico (tema que se halla en constante investigación) lo obtenido hasta el presente es alentador, aunque se enfrentan todavía escollos importantes desde el punto de vista de la inmunología y de la infectología principalmente. Sin embargo, en esta etapa transitoria, mediante el uso de diversas me todologías y recursos técnicos, se ha obtenido un notable adelanto terapéutico; de esta forma, al poder contar con una clasificación de los SP, práctica, actualizada y globalizadora como la presentada aquí, le permitirá al cirujano decidir entre las distintas opciones de materiales con los que dispone, no sólo para las quemaduras extensas, sino también para muchas otras patologías tal vez menos graves pero de ninguna manera menos importantes, como las úlceras y las pérdidas tisulares de distintas etiologías. Pero lo realmente significativo de la sustitución de la piel autóloga es que, además de solucionar la escasez de zonas dadoras recurriendo a una fuente siempre disponible, se convierte en un recurso para evitar agresiones de partes sanas que crean otras heridas con cierta morbilidad y dolor, curaciones repetidas y también para prevenir secuelas funcionales y estéticas

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