REVISTE ARGENTINA DE QUEMADURAS -VOLUMEN 15 N° 1- ENERO /ABRIL 2000

Trabajos originales

Hipoalbuminemia en pacientes quemados:
Un marcador de gravedad que podría definir estadios de evolución.

(Hypoalbuminemia in burned patients:
An outcome marker that could defíne evolution periods.)

Ramos, Guíllermo Enrique (1); Bolgiani, Alberto (2); Guastavino, Paula (3); Prezzavento, Gustavo (4); Patiño, Osvaldo (5),. Benaim, Fortunato (6).

C.E.P.A.Q. - CENTRO DE EXCELENCIA PARA LA ATENCION DE QUEMADURAS FUNDACIóN BENAIM HOSPITAL ALEMAN

RESUMEN. La hipoalbuminemia es frecuente en pacientes críticamente enfermos, especialmente en los pacientes quemados graves. Se realizó este estudio retrospectivo en pacientes quemados durante un período de 24 meses. Ninguno recibió albúmina durante su internación. Observamos que 15 (20%) de 73 pacientes tuvieron hipoalbuminemia severa (<2 g/dl), que la misma se relacionó con una mayor superficie corporal comprometida (46% ± 19 vs 21% ± 17. p<0.001), una mayor gravedad de la quemadura según la clasificación de Benaim (3.6 ± 0.6 vs 2.4 ± 0.9. p<0.001) y una mayor mortalidad (33% vs 0) . Las complicaciones fueron poco frecuentes (NS). De acuerdo con los niveles de albúmina se diferenciaron tres fases de evolución en los pacientes grupo III y IV. La primera (fase de reanimación) comprendía en promedio los primeros 3 días, y las complicaciones de este período estuvieron fundamentalmente relacionadas con la vía aérea y la hemodinamia. Las segunda (fase catabólica) comprendía las primeras dos semanas, relacionandose con cirugías frecuentes y agresivas, donde predominaban las complicaciones infecciosas (infección de la herida). Finalmente la tercera fase (fase anabólica) que se correspondía con el incremento paulatino de la albuminemia, donde las complicaciones se relacionaban con los dispositivos invasivos (infecciones relacionadas con catéteres y urinarias). Concluimos que de acuerdo con la baja incidencia de complicaciones observadas, la hipoalbuminemia severa es bien tolerada en pacientes quemados; que puede ser utilizada como marcador de gravedad, y como marcador biológico de las distintas fases de evolución del paciente quemado grave y crítico.

SUMMARY. Hypoalbuminemia is common in critically ill patients, specially in burned. We have done this retrospective tríal ín burned pafients duríng a 24 months period. We had not adminístered albumín to any patíent. We observed that 15 (20016) of 73 joafients had severe hypoalbumínemía (2 gldl), lt was related to TBSA (46 % ± 19 vs 21% ± 17. p<0.001), burns severity (Benaim classification) (3.6 ± 0.6 vs 2.4 ± 0.9. p<0.001) and mortalíty (33% vs 0). Complications were uncommon. Consídering albumin levels we dívided group III and IV evolution, in 3 phases. The first (reanirnation phase), corresponding to the first three days, most of complícafions were related to airway and cardiovascular alteratíons. The second phase (catabofic phase) compríses first two weeks, in which several aggressive surgeries were done, and infectious díseases (bum wound ínfection) were frequent. Finally in the third phase (anabolic phase) albumin progressívely increased and complications were related to invasive devices (catheter related infection or urínary ínfection). We conciude that according to the uncommon complicafions we observed, severe hypoalbuminemia is we1t tolerated in bumed pafients, lt could be an useful tool of outcome marker, and ft could be a bíologíc marker of dífferent evolution phases.

INTRODUCCIòN

La albúmina es una proteína ubicua con importantes funciones como la de transportar sustancias lipofílicas (tales como bilirrubina no conjugada, ácidos grasos de cadena larga), hormonas (tales como tiroxina, cortisol, aldosterona), drogas, cationes (calcio), y metales (tales como co_ bre, zinc, níquel). Pero la función más importante es la de ser la responsable del 80% de la presión oncótica normal. Los pacientes quemados pueden tener reducciones importantes del nivel de albúmina, debido al incremento de la permeabilidad vascular en el área afectada pero también sistémica, exudación de la herida [14] y reducción de la síntesis hepática [7]. La hipoalbuminemía (HA) podría entonces inducir numerosas complicaciones, principalmente relacionadas con el incremento del agua extravascular, edema. La edematización del paciente crítico podría relacionarse con múltiples complicaciones como el edema pulmonar, la profundización de las heridas por quemadura, el desarrollo de lesiones por decúbito y la intolerancia gastrointestinal. Sin embargo las consecuencias de la hipoalbuminemia y la suplementación ha sido debatida por años. Recientemente ha sido cuestionada la administración de albúmina exógena, debido a los resultados de un importante meta-anáiísis donde la misma no sólo no redujo la mortalidad de pacientes críticos con hipovolemia, quemaduras extensas o hipoalbuminemia, sino que por el contrario, en el grupo que recibió albúmina se registraron 6 muertes extras por cada 100 pacientes estudiados[6].
Este estudio retrospectivo se realizó, a los fines de evaluar en pacientes quemados que no recibieron albúmina en ninguna etapa de su evolución, la incidencia de hipoalbuminemia en esta patología, los factores de riesgo asociados a hipoalbuminemia y su relación con la morbi-mortalidad, y estadios de evolución.
Este trabajo fue presentado en el VIII Congreso Argentino de Quemaduras realizado en Mendoza en 1999.

FIGURA 1. Niveles de albúmina según Grupos de Gravedad de Benaim

MATERIAL Y MÉTODO

Fueron estudiados en forma retrospectiva todos los pacientes ingresados al CEPAQ (Centro de Excelencia para la Asistencia de Quemaduras) entre Julio de 1997 y Junio de 1999. Todos los pacientes fueron categorizados acorde a la gravedad de sus quemaduras usando los grupos de gravedad de Benaim [3]. La reposición de volumen se realizó acorde a los lineamientos establecidos en las Jornadas Nacionales de Coordínación y Normatízación para la Asistencia del Quemado [4]. En los pacientes grupo IV, se utilizaron coloides (Gelafundin@) en dosis de 20 mi/kg de peso durante las primeras dos semanas de evolución. Se inició nutrición enteral dentro de las primeras 48 hrs a todos los pacientes grupo W de Benaim, y a aquellos otros que no pudieran cubrir el 75% del requerimiento calórico calculado por vía oral. Recibieron nutrición parenteral complementaria aquellos pacientes que no pudieron recibir nutrición por el tracto digestivo durante más de 24 hrs. La misma se suspendíó cuando se alcanzaba más el 75% del requerimiento calórico por el tracto digestivo. Se registró la edad, la superficie corporal quemada global, el grupo de gravedad de Benaim, presencia de enfermedades preexistentes graves(13), tiempo de internación y evolución. Dentro de las complicaciones se evaluaron: requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM), complicaciones gastrointestinales que requirieron suspensión de la nutrición enteral por más de 24 hrs y/o nutrición parenteral complementaria y escaras por decúbito. Se definió diarrea como la presencia de 3 o más d eposiciones líquidas o semilíquidas o una deposición de más de 500 mi durante 2 días consecutivos. En los pacientes que requirieron ARM se registró la causa de la misma, el valor de albúmina y el Pa/Fio2 el día de la intubación y el día de la extubación. Para poder distinguir las diferentes fases de evolución, se estudiaron los 24 pacientes grupo III y W que tuvieron más de 4 semanas de internación, en quienes se registraron los valores séricos de albúmina de las primeras 24 hrs, los valores más bajos de la primera semana, los más bajos de la internación y los valores al alta. Se describieron tres fases correspondiendo a los intervalos entre estos valores, registrándose las complicaciones en cada una de ellas, que fueron denominadas como: fase 1 o de reanimación, fase II o catabólica y fase III o anabólica. Se consideró hipoalbuminemia severa (HAS) cuando el valor de albúmina era £ 2 g/dl.
Se realizó valoración estadística utilizando prueba de Chi Cuadrado, y prueba de T de Student.

FIGURA 2. Albuminemia y Evolución en Pacientes Grupo IV

RESULTADOS

Durante el período en estudio fueron internados en nuestra unidad de quemados, 73 pacientes. La superficie corporal quemada promedio fue de 21 % (r 3-74). De los 73 pacientes, 13 (18%) pertenecían al grupo 1 de Benaim, 27 (37%) al grupo li, 22 (30%) al grupo III y 11 (15%) al grupo IV El género de los pacientes fue femenino en 16 (22%) y masculino en 56 (78%). La edad promedio fue de 38 años (r 10-80). El promedio de internación fue de 23 días (r 2-120). Fallecieron 5 pacientes (7%), todos ellos pertenecientes al grupo IV de la clasificación de Benaim.
El 45% de los pacientes grupo III y IV tuvieron HAS, mientras que ninguno de los pacientes grupos I y II la presentó. Los pacientes con HAS tuvieron una mayor mortalidad y un tiempo de estadía más prolongado (Tabla 2). No se observó diferencia en la edad promedio, ni en enfermedades graves preexistentes entre los que tuvieron HAS y los que no la tuvieron. En cambio, la diferencia en la extensión de las quemaduras y en los grupos de gravedad fueron estadísticamente significativos (Tabla l), así como la rnortalidad y el tiempo de internación (Tabla 2). Se observó una importante diferencia entre los niveles de albúmina y los grupos de gravedad (Fígura l). Debido a esto se analizaron sólo los pacientes Grupo IV, al que pertenecieron todos los fallecidos, y no se observó diferencia en los niveles de albúmina y la superficie corporal afectada entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes (Figura 2).
Las complicaciones fueron mayores en los pacientes con HAS, observándose en estos mayor ARM, nutrición parenteral total (NPT), escaras por decúbito, y fallecimientos (Tabla 3). De los 11 pacientes que requirieron soporte ventilatorio, en dos pacientes fue exclusivamente no invasivo. Los nueve restantes requirieron intubación endotraqueal, dos de ellos nunca fueron extubados. De los pacientes extubados el PaFiO2 fue significativamente diferente al ingreso de la ARM con respecto a la extubacíón, pero los niveles de albúmina que tenían en estos eventos no fueron diferentes (Figura 3). En cuanto a las complicaciones relacionadas con la nutrición, 27 pacientes requirieron nutrición enteral total o combinada con vía oral. 15 de ellos presentaron HAS y 12 no presentaron nunca HAS. En 2 de los pacientes con HAS hubo que administrarles NPT durante 3 y 5 días en pacientes con intolerancia por distensión abdominal. Tuvieron diarrea sólo dos pacientes, ninguno requirió la suspensión de la nutrición por más de 24 hrs. Las lesiones por decúbito observadas fueron cefálicas en 2 pacientes con HAS que requirieron ARM, y en talones en 2 pacientes uno con HAS y otro sin HAS.
En los 33 pacientes grupo III y IV se estudiaron 3 fases durante sus evoluciones, tomando como referencia los valores de albúmina. El promedio de albuminemia al ingreso fue de 2,7 g/di (± 0,6), el valor más bajo en la primera semana fue de 1,92 g/dl (± 0,6), con un intervalo promedio de 3.5 días (± 2) (Fase 1 o de reanimación). El valor, promedio más bajo de toda la internación fue 1,91 gldl (± 0,8), con un intervalo de 12.5 días (+_ 8) (Fase 11 o catabólica) (Figura 4). El valor promedio al alta fue de 3g/di (± 0,6), con un intervalo de 28 días (± 16) (Fase III o anabólica). Se observó un porcentaje de complicaciones diferentes en las distintas fases de evolución. En la Fase 1 se observó un menor requerimiento transfusional. En la Fase I y II se observó mayor inestabilidad hemodinámica y mayor requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica que en la fase III. Las complicaciones infecciosas y la disfunciones orgánicas múltiples se observaron con mayor frecuencia en las fases 11 y 111 (Tabla 4). No se observaron complicaciones infecciosas en la Fase 1. La Infección de la herida (IHQ) y la neumonía (NIH) se observaron con mayor frecuencia en la fase 11 y las infecciones relacionadas a catéteres venosos centrales e infecciones urinarias en fase 111 (Tabla 5).

FIGURA 3. Niveles de Albúmina y PaFio2 del I'y último día de ARM de los pacientes extubados

DISCUSIòN

La HAS es frecuentemente observada en pacientes quemados graves. Del total de pacientes ingresados a la Unidad durante el período del estudio el 20% presentó HAS elevándose el porcentaje a 45% en los pacientes pertenecientes a los grupos III y IV (graves y críticos). En general esta hipoalbuminemia es aguda no relacionándose con desnutrición previa o enfermedades crónicas y sí se registra una fuerte asociación con la superficie corporal afectada, debido a la mayor respuesta inflamatoria observada en estos pacientes y a la mayor superficie de exudación de líquido y proteínas [15]. La respuesta inflamatoria conduce a un aumento de la permeabilidad capilar y a una redistribución de las prioridades de la síntesis hepática [7], reduciendo la síntesis de albúmina y aumentando la de reactantes de fase aguda. Sheridan [12] describió en un trabajo reciente que el 70% de los pacientes quemados pediátricos con más del 40% de la superficie corporal afectada tuvieron £ 1 g/dl de albúmina durante su evolución. Al igual que otros autores [1] nosotros hemos observado que los pacientes con HAS tuvieron mayor morbi-mortalidad. Sin embargo la misma no es independiente de la gravedad determinada por la extensión y profundidad de las quemaduras. De manera tal que los pacientes del grupo IV sobrevivientes y no sobrevivientes tuvieron similares niveles de albúmina. A pesar de las importantes funciones conocidas de la albúmina, su administración en pacientes críticos no parece modificar el pronóstico. En un estudio [9] con pacientes quemados pediátricos se randomizó la suplementación de albúmina con umbrales de administración diferente. Este trabajo no demostró diferencias en estadía, mortalidad y costo entre aquellos que mantuvieron un nivel superior a 2.5 q/di, en comparación con el grupo de más de 1.5 g/di de albúmina. Un meta-análisis reciente [6] demuestra que no sólo no hay mejoría del pronóstico en los pacientes que recibieron albúmina, sino por el contrario, la mortalidad fue mayor. Puesto que la albúmina es la responsable de más del 75% del poder oncático, su déficit predispone a complicaciones relacionadas con el edema intersticial. La insuficiencia respiratoria producida por el edema pulmonar es una de las complicaciones más temidas [10, 11]. Nosotros observamos un mayor requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica en pacientes con HAS, lo que también se relaciona con la gravedad del paciente y de la injuria respiratoria sea por lesión inhalatoria, infección pulmonar o por la respuesta inflamatoria secundaria a sepsis severa. Sin embargo es interesante observar que la HAS no es una limitante para la desconexión de la asistencia ventilatoria mecánica y la extubación de los pacientes graves. Los pacientes que pudieron ser extubados, tuvieron niveles de albúmina bajos y similares tanto el primer día de requerimiento de soporte ventilatorío, como el día que el mismo fue suspendido. La HAS también se ha asociado con mayor intolerancia digestiva y diarrea, por edema de la pared [5]. Nosotros observamos una baja incidencia de intolerancia digestiva aun con niveles muy bajos de albúmina,coincidiendo con los resultados de Sheridan [12]. Greenhalgh [9] en un estudio randomizado tampoco refiere diferencia en la tolerancia digestiva en pacientes quemados con similar gravedad pero diferentes niveles mantenidos de albúmina. En este punto surge la pregunta de si el tratamiento con albúmina exágena es efectivo. Si nos basamos en los principios de la ecuación de Starling, la administración de albúmina y por lo tanto el aumento de la presión oncótica disminuye el flujo de líquido al espacio extravascular, reduciendo la acumulación de líquido en los pulmones, en el tracto gastrointestinal, heridas, etc. En la práctica esto parece no ser tan simple, quizás debido a que en la medida que se produce hipoalbuminemía, también se reduce el contenido de albúmina intersticial, y por lo tanto el gradiente oncótico no cambia. Así como los incrementos de fluidos en el intersticio o sustancias coloides producen un incremento de varias veces el flujo linfático, tendiendo a mantener este equilibrio [14]. Por otra parte la administración de albúmina en pacientes con alteración de la permeabilidad capilar produjeron un aumento similar del volumen intersticial, comparado con los pacientes que recibieron cristaloides, probablemente como consecuencia de extravasación de proteínas y pasaje de líquido del espacio intracelular. En nuestro estudio se puede observar una buena tolerancia a HAS. Sheridan [12] explica esta buena tolerancia a la HAS en el efecto oncótico adicional otorgado por los reactantes de fase aguda, y esto es gracias a que es necesaria una presión coloido-oncótica muy baja (£ 8 mmHg) para que el flujo linfático sea superado, y el volumen intersticial aumente exageradamente. Por lo tanto consideramos que a la luz de las evidencias actuales la utilización de albúmina exógena no logra ser efectiva.
Otro punto interesante es la posibilidad de determinar fases o estadios de evolución del paciente quemado grave y crítico con el monitoreo de albúmina. El nivel de albúmina inicial dependerá del grado de reposición de volumen que el paciente tenga al ingreso, debido a que se produce una gran pérdida de albúmina y fluidos en las primeras 8 hrs. El mecanismo principal en esta primera etapa probablemente sea la exudación a través de las heridas, la permeabilidad vascular y la hemodilución. Esta etapa comprende fundamentalmente el período de reanimación inicial, por lo cuál no son frecuentes las infecciones y hay un menor requerimiento transfusional. Por otra parte son más frecuentes la inestabilidad hemodinámica (compensación del shock inicial), y los requerimientos de ARM (protección de la vía aérea, deterioro del sensorio, inestabilidad hemodinámica). La segunda fase (catabólica) comprende fundamentalmente una etapa donde predominan las excisiones agresivas, lo que explica el mayor requerimiento transfusional, y donde tanto la herida no cubierta como la escara no resecada predisponen a infecciones tempranamente. Esta es una etapa donde predomina la respuesta inflamatoria y por lo tanto el mecanismo principal de hipoalbu minemia es la reducción de la síntesis hepática, a expensas de producción de reactantes de fase aguda. Finalmente la tercera etapa (anabólica) en la que se observa un paulatino aumento de la albúmína, coincide con la cobertura definitiva de las heridas por quemadura, y por lo tanto una fase anabólica, donde las complicaciones observadas están en mayor medida relacionadas con los dispositivos invasivos (catéteres vasculares, sondas vesicales). Algunos autores han descripto distintos períodos de evolución en pacientes quemados [2,8], en ellos se utilizaron límites de tiempo, para definir las distintas fases. La albúmina como marcador biológico, nos permite una estimación personalizada del período en el que el paciente se encuentra, lo que permite adaptar las prioridades diagnósticas y terapéuticas en las distintas fases.

FIGURA 4. Estadios o fases de evolución en pacientes quemados graves y crfticos

BIBLIOGRAFÍA

1. Apelegren K, Rombeau J, Tworney P.Comparison of nutritíonal indices and outeame in crifically jll patients.Crit Care Med 1982, 10:305-307.
2. Benaim F, Pattin M, Rappaport M.En: Research in Bums,Ed C. Ariz 1960; 185-193.
3. Benaim F.Personal opiníon on a uníform classífication of depth bums.Transactions of the 3rd. International Congress on Research in BurnsEd. Matter P, Barclay T, Konickova Z. Hans Hubr Publ.
   1971, 715-719.
4. Benaim F.Quemaduras.Normas para la atención de urgencia: Primeras 48 hrs.Rev Arg Quemaduras 1993, 8: 65-73.
5. Brinson R, Koits 8.Hypoalbuminemía as en índicator of diarthea incidence in critically & partients.Crit Care Med 1987, 15: 506-509.
6. Cochrane Injuries Group Alburnín Reviewers.Human albumín adminístration in critical/y ill patients: systematic revíew of randomized controlled trials. BMJ 1998, 317: 235-240.
7. Dickson P, Bannister D, Schreiber G.Minor bums lead to mejor changes in synthesis rates of plasma proteíns in the lìver. J Trauma 1987, 27: 283-287.
8. Demiing R.Manejo del paciente quemado.En: Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. Shoemaker, Ayres, Grenvik, Holbrook. Ed Panamericana. 31 edición, 1996; cap 162: 1498-1506.
9. Greenhaigh D, Housinger T, Kagan R, Riernan M, y col.Maíntenance of serum albumín levels in pedíatric burn patients: a prospectíve, randomized trial.J Trauma 1995, 39: 67-74.
10. Lowe R, Moss G, Jilek J, Levine H. Crystalloid vs colloid in the e tiology of pulmonary failure after trauma: a randomized trial in men. Crit Care Med 1979, 7: 107-112.
11. Puri F, Weil M, Michaels S. Pulmonary edema associated with reduction in plasma oncofic pressure. Srg Gynecol Obstet 1980, 151: 344-349.
12. Scheridan R, Prelack K, Cunningharn J. Physiologic hypoalbuminernia is weil tolerated by severely burned children.
    J Trauma 1997, 43: 448-452.
13. Swail S, Samour P, Babineau T, Bristian B. A proposed revision of current lCD-9-CM malnutrition code difinitions. J Am Diet Assoc. 1996, 96: 370-373.
14. Vanek V.  The use of serum, albumín as a prognostic or nutritional marker and the pros and cons of IV albumin therapy.Nutrition Clin Practice 1998, 13: 110-121.
15. Waxman K, Rebello T, Pinderski L, y col. Protein loss across bum wounds, J Trauma 1987, 27: 136-140.
    

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