Quilotórax: Complicación pocofrecuente en un niño quemado en asistencia respiratoria
mecánica por síndrome inhalatorio
(Chylothorax: Unusual
complication presented in a burned child with an inbalaflon injury under the effects of
mechanical ventilation)
Guarracino, Jorge
Fabián *; Murruni, Alberto*; Basílico, Hugo*; Villasboas, Rosa Mabel*; Halabe, Karina**;
Barroso, Silvina"*;Demirdjian, Graciela***
* Médico Asistente, Unidad de
Quemados, Hospital de Pedíatrìa "Prof. .J.P. Garraban "
** Médico Becatio, Unidad de Quemados, Hospital de Pedíatrìa "Prof. .J.P. Garraban
"
*** Médico Principal, Unidad de Quemados, Hospital de Pediatrìa "Prof. J.P.
Garraban "
RESUMEN. Se
presenta un caso de quilotórax infectado en un niño quemado con lesión inhalatoria, que
se encontraba en asistencia respiratoria mecánica por síndrome de distress respiratorio
agudo. Analizamos criterios diagnóstico diferenciales, y describimos la evolución
terapéutica instituida.
SUMMARY. A
case of infected chylothorax is presented in a burned child wíth inhalation injury who
was under mechanical respiratory assistance due to an acute respiratory distress syndrome.
We analized the dífierential criteria and we described the established therapeutical
evolution.
INTRODUCCIóN
Se define como quilotórax
a la presencia de líquido pleural lechoso que contiene grasa, proteínas, linfocitos y
otros constituyentes [5]. En la actualidad, y en lo que a su origen se refiere,
alrededor del 50% de los casos corresponden a una complicación del postoperatorio de
cirugía cardiovascular, secundaria a rotura del conducto torácico. Gran parte de los
restantes casos, se asocia a traumatismo torácico o enfermedades malignas pulmonares
(primitivas o metastásicas). También se conocen algunas causas menos frecuentes como
enfermedades pulmonares restrictivas, trombosis del conducto torácico o de la vena
subclavia, y anomalías del sistema ductal. Y, otras veces, no se llega a determinar una
etiología específica [1,3,5].
El tratamiento de estos pacientes incluye dieta libre de grasas (aportada por vía enteral
y/o parenteral), evacuación del contenido pleural a través de toracocentesis reiteradas,
colocación de tubo de drenaje pleural, y en casos de mala evolución clínica, podría
estar indicado un tratamiento quirúrgico más agresivo [1,3,4,5].
La importancia de la siguiente presentación se basa en la escasa publicación del tema en
las revistas especializadas.
PRESENTACIóN
DEL CASO
En el mes de julio de
1999, ingresó a nuestra Unidad un niño de 3 años, sexo masculino, derivado desde la
provincia de Mendoza, con una lesión quemadura por fuego directo (inflamacíón de
kerosene) de 96 horas de evolución, que comprometía el 30% de la superficie corporal, de
tipo AB-B, y con signos de lesión inhalatoría.
En el aspecto local, debió escarectomizarse un 10% de la superficie corporal (cara y
tórax anterior) con posterior autoinjerto; el resto, evolucionó espontáneamente
"ad integrum".
En el aspecto clínico, requirió, desde su inicio, asistencia respiratoria mecánica
(A.R.M.) y sostén hemodinámico con inotrópicos, presentando como complicaciones
infecciosas, sepsís asocíada al catéter colocado en el hospital derivador por
Stafilocoecus coagulasa negativo e infección local por Pseudomona auriginosa, cumpliendo
el tratamiento específico según antibiograma. En lo respiratorio, a causa de la lesión
inhalatoria que evolucionó a síndrome de distress respiratorio del adulto (S.D.R.A.), la
A.R.M. se extendió por 26 días hasta su resolución.
A los 22 días del curso evolutivo de la enfermedad y en tiempo del plan de destete de la
citada A.R.M., nuestro paciente presentó, derrame pleural izquierdo leve (radiografía
simple de tórax) con escasa repercusión clínica por lo que se mantuvo, inicialmente,
una conducta expectante.
Al día siguiente, el niño cursó una descompensación clínica respiratoria severa
atribuida al incremento del derrame citado, lo que se evidenció tanto en una nueva
radiografía de tórax como en una ecografía pleural realizada entonces, por lo que se
decidió colocar un tubo de drenaje pleural izquierdo que mejoró el estado del paciente.
El líquido obtenido, de volumen abundante, fue de característica lechosa con test de
Sudán positivo y con cultivo bacteriológico negativo. El análisis citoquímico señaló
además, líquido turbio, amarillo, proteínas 4 g/dl, colesterol 73 mg/dl, triglicéridos
160 mg/dl, LDH 238 Ul/l, amilasa 59 Ul/l.
A los 24 días de evolución debió realizarse, por nueva imagen en la radiografía de
tórax, una toracentesis derecha, obteniéndose líquido de similares características al
descripto precedentemente pero con el agregado de abundantes piocitos y leucocitos (70%
polimorfonucleares y 30% mononucleares) y cultivo positivo (neumococo y estafilococo).
Con diagnóstico de quilotórax infectado, se colocó drenaje pleural derecho y se indicó
dieta libre de triglicéridos de cadena larga y tratamiento antibiótico adecuado. Se
pudo, entonces, continuar con el plan de destete exitosamente.
El drenaje derecho permaneció por 24 horas, mientras que el izquierdo lo hizo por 21
días, pudiéndose retirar luego de realizar el desafío con dieta rica en grasas, previo
pinzamiento del mismo.
Con buena evolución final, fue otorgada el alta hospitalaria a los 44 días de
internación.
DISCUSIóN
En las fuentes habituales
de búsquedas bibliográficas (redes Medline y Lilacs, entre otras) no hay a la fecha
reportes de quilotórax como complicación en pacientes quemados pediátricos, lo que
justifica la oportunidad de esta comunicación.
De las etiologías descriptas, en nuestro paciente se descartaron: cirugía torácica,
traumatismo y accesos vasculares supradiafragmáticos. Dentro de las causas menos
frecuentes, también se descartaron: patología tumoral e infecciones pulmonares crónicas
(vg. tuberculosis). Sin embargo, el niño presentó en su evolución, enfermedad pulmonar
restrictiva (S.DR.A. secundario a lesión inhalatoría), por lo que podemos asumir a
ésta, por descarte, como la causa probable de la citada complicación.
La modificación precoz de la alimentacion enteral con restricción de ácidos de cadena
larga, permitió una buena evolución del quilotórax y evitó la necesidad de ayuno
prolongado con requerimiento de apoyo nutricional y sus complicaciones asociadas.
La colocación de tubos de drenaje pleural (frente a la posibilidad de toracentesis
reiteradas) nos pareció adecuada, en el caso descripto, para asegurar el drenaje masivo
del líquido sobreinfectado y no impedir la movilización precoz del paciente.
CONCLUSIóN
En nuestra población
pediátrica con patología pulmonar restrictiva, la presencia de un derrame pleural
sugiere la posibilidad de pensar, luego de descartar causas más frecuentes, en un
quilotórax, y estar preparados para su tratamiento y complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
- Alvarado F. Quilotórax En Russa F.:
Cuidados intensivos pediátricos. Ediciones Norma. Madrid, 1994 :512-15.
- Blanquist H.E. et al. Non traumatic chylus
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- Brunner W. The spontaneous non traumatic
chylothorax. Therapy by means of pleurectomy and decortication. Shweiz med Wochenschr,
1977; 107(6) 213-4.
- Macfarlane J.R. et al Chylothorax
An. Rev. Resp. Dis., 1972; 105-287.
- Nelson Waldo E. Quilotórax En: Tratado de
Pediatría. Nueva Editorial Interamericana. México, 1988, 1120-21.
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