Notas del Ayer
Quemaduras de las manos
Dr. Fortunato Benaim (1949)
RESUMEN. Se ha seleccionado para esta nota, una
presentación sobre quemaduras de las manos qfectuada por el Dr. Fortunato Benaim en el
Ateneo de Patología Clínica y Técnica Quirúrgica que se realizaba semanalmente en el
Servicío de Cirugía dirÍgido por el Prof. Arnaldo Vódice en el Hospital Cosme Argerich
de Buenos Aires y publicado en la Semana Médica el 29 de Septiembre de 1949.Los conceptos
vertidos en esta comunicación efectuada hace 51 años, siguen teníendo vigencia y por
tal motivo se la transcríbe a continuatión:
Transcripción del texto publicado
en Semana Médica (1949) sobre la presentación del tema: "Quernaduras
de las manos"
Dr. Fortunato Benaim. -El
hecho de haber atendido últimamente en nuestra sección varios casos de secuela de
quemadura de mano, y el haber recibido recientemente a un enfermo con una quemadura fresca
de una mano, me induce a presentarles este caso, a fin de hacer algunas consideraciones
sobre el tratamiento de las quemaduras con esta especial localización. Si me permiten,
voy a mostrarles el enfermo.
- Pasa el enfermo.
Se trata de un hombre de 48 años, casado, que hace aproximadamente unos 10 días,
mientras estaba en su casa preparando brea en un recipiente, sobre un calentador, el
recipiente cayó y al querer levantarlo por el mango, corrió el líquido caliente por su
mano, provocándole quemaduras. Fue atendido de urgencia en el Hospital Vecinal de Las
Heras, -donde le efectuaron limpieza de la mano quemada y cura con apósito graso y cuando
en las curas sucesivas observaron que la quemadura era profunda, lo enviaron a este
servicio para su tratamiento ulterior. Como ustedes pueden apreciar, en la mano del
enfermo, las quemaduras toman la cara palmar de los dedos anular y mayor mostrando unas
escarios negruzcas que abarcan la segunda y tercera falanges; y otra pequeña escara en la
cara dorsal de la segunda falange del meñique. Estas quemaduras evidentemente comprometen
todo el espesor de la piel; son quemaduras de tercer grado o mejor aún, quemaduras con
destrucción total de piel. No obstante el enfermo puede flexionar sus dedos aunque no en
forma completa. Esto nos indica que los tendones están conservados: la lirrútación en
el movimiento se explica por el edema y el dolor. El edema del dorso de la mano que
presentaba a su ingreso ha disminuido notablemente y en la actualidad las dos manos tienen
prácticamente el mismo volumen. El problema que nos plantea ahora este caso es el de
tomar una decisión quirúrgica inmediata, para evitar las secuelas que son tan frecuentes
en este tipo de quemaduras, motivo por el cual quería presentarles al enfermo, para hacer
algunos comentarios sobre el tratamiento.
- Se retira el enfermo.
¿Qué es lo que se debe hacer y qué es lo que no debe hacerse en el tratamiento de las
quemaduras de las manos? Lo primero que hay que tener en cuenta en el tratamiento de una
quemadura, después de atender al estado general, es la infección. Evitarla a todo trance
es el primer postulado en la cura local. Para conseguirlo, debe trasladarse al enfermo a
un medio quirúrgico donde se realizará con toda minuciosidad un lavado con agua y jabón
de toda la piel vecina, y más suavemente de las zonas quemadas. Si es necesario debe
recurrirse a la anestesia. Si existen flictenas pueden resecarse, para impedir que los
gérmenes puedan acantonarse entre los colgajos epidérmicos. Hecho eso, se procede a la
aplicación de un apósito no adherente que puede ser gasa vaselinada simple o boricada,
tulgras, o cicatul, vendando cada dedo por separado. Se completa la cura colocando un buen
apósito algodonado o con estopa de mecánico esterilizada y se efectúa un vendaje
compresivo con venda elástica de toda la mano. Se debe inmovilizar en posición de
función o sea: dorsiflexión de la mano sobre el antebrazo y semiflexión de las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
En esas condiciones se
deja al enfermo de 10 a 15 días, y al cambiar el apósito en la primera cura pude
observarse la profundidad de la quemadura y decidir la indicación de jerto de piel. El
prodimiento que les he expuesto es el e sigue hoy día para tratar las quemaduras de los
miembros en general y fue usado en escala en la última guerra; es lo que se llama
corrientemente la "cura comva de Koch, con ito no adherente".
Hay también otros
procedimientos muy útiles para el tratamiento de las quemaduras de las manos. En er
primer término debo mencionar el enveloppe de Bunnian, usado por primera vez por su autor
en el año 1940 para el tratamiento de un niño quemado.
Consiste en realizar una envoldel segmento a tratar, con seda impermeaida con aceites o
resinas y a través de orificio practicados en ambos extremos hacer lar una solución de
hipoclorito de sodio al 5 por ciento, o simplemente suero fisiológico. Estas irrigaciones
se repiten varias veces por dìa; veinte a sesenta minutos de baño y dos a cuatro horas
de intervalo. Este tratamiento puede le aplicarse como complemento del expuesto
anteriormente o instalarse desde el principio.
Douglas, en 1944, cambió el material de envoltura ,reemplazándolo por nylon transparente
haciendo circular por su interior líquido de Dakin. Terminado el lavado, inyecta aire a
presión con lo cual consigue los mismos efectos que el vendaje, con la ventaja de poder
observar a través del material transparente la evolución de la quemadura.
Neal Oweris aconseja una vez hecha la limpieza de la zona quemada y de la piel vecina
con agua y jabón, vendar la mano con un apósito de rayón que tiene 114 hebras por
pulgada, con lo cual permite el drenaje y evita que las granulaciones penetren entre las
mallas de la tela. Para mantenerlo húmedo, hace instilaciones de suero fisiológico a
través de un pequeño catéter. Completa el vendaje con estopa de algodón y lo cubre con
papel celofán.
La escuela inglesa, con MacIndoe, Mowlem, Kilner, Walceley, MaeCallum y otros, se muestra
partidaria de los baños salinos, sumergiendo la mano quemada en Un recipiente especial
que contiene suero fisiológico tibio adicionado o no de antisépticos, y ordenando al
enfermo movimientos de flexión y extensión.En esas condiciones, se mejora el estado
local, la circulación, disminuye el edema y se pone en mejores condiciones a la mano para
evitar las secuelas y permitir una reparación quirúrgica si fuera necesaria.
Lo que "no debe bacerse "en las quemaduras de las manos, es el curtido
por el método de Davidson, tan en boga en años anteriores para las quemaduras en
general. El ácido táníco, aplicado en esta zona aumenta el edema y cuando las
quemaduras son anulares o asientan en la muñeca ' provocan una compresión que dificulta
la circulación y puede llevar a la necrosis de los dedos.
El ácido tánico adicionado de nitrato de plata, o los colorantes como el violeta de
genciana y el verde brillante, dan escaras más blandas, pero tampoco deben ser empleados
en estas quemaduras. La "Royal Society of Medicine", reunida en 1940, aconsejó
el abandono definitivo de estos procedimientos.
Volviendo ahora a nuestro enfermo; la primera cura ya tia sido efectuada de acuerdo con el
método de Koch; a los diez días de producida la quemadura, es evidente que la piel está
destruida totalmente; esperar una regeneración espontánea, es engañarse; a lo único
que puede llegarse es a esa mano en garra, tan común, que dejan como secuela esas
quemaduras.
Precisamente por eso es que he creído interesante mostrarles este caso; porque está en
el momento oportuno de hacer un tratamiento quirúrgico. Presenta escaras (figuras 1 y 2);
el hecho de que presente escaras también ha planteado problemas en el sentido de acelerar
su eliminación, o dejarlas que evolucionen normalmente hasta que se desprendan. En este
momento, está indicado el uso de los baños salinos; sumergir la mano en un recipiente
esterilizado, con suero fisiológico, durante 2 ó 3 veces en el día, y hacer (como lo
aconsejado por la escuela inglesa) la movilización de los dedos dentro de ese suero
salino tibio.
Ultimamente, Connor y Harvey han publicado un trabajo en el cual ellos tratan de acelerar
el desprendimiento de las escaras usando distintos elementos químicos, y entre ellos
recomiendan el ácido pirúvico con pH de 1,9;el ácido pirúvico con la mencionada
concentración de hidrogeniones, lo preparan mezclándolo con pasta de almidón al 8 por
ciento; con esta mezcla hacen la curación de las quernaduras, abreviando enormemente el
período para desprender las escaras.
Pero trabajos posteriores demostraron queel ácido pirúvico no tiene absolutamente
ninguna acción, ya que efectuando las mismas experiencias con la pasta de almidón al 8
porciento, o con otros tipos de pastas simples, sin ningún agente químico, como es por
ejemplo la jalea de gonia tragacanto, observaban que el desprendimiento de las escaras se
producía en el mismo lapso; y explican el hecho diciendo que tanto la pasta de almidón,
como la jalea de gorna tragacanto, u otros elementos similares,convierten la escara, que
no es más que una gangrena seca, en una gangrena húmeda y en esas condiciones se elimina
más fácilmente.
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| Figura 1 Fotografía de la mano quemada a los diez
días del accidente (cara palmar) |
Figura 2 Cara dorsal |
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Otro procedimiento para acelerar el desprendimiento de las escaras, es el tratamiento
quirúrgico; escisión de la escara y aplicación inmediata de un injerto de piel; en este
temperamento no están de acuerdo todos los autores; sin embargo, las escuelas que se
hanocupado intensamente de la cuestión quemaduras e injertos, aconsejan emplear dicho
procedimíento en el tiempo más breve posible desde la producción de la quemadura, de
acuerdo con el estado general del enfermo.Para las quemaduras de la,mano, por supuesto,
habiendo destrucción total de piel, como en todas las otras quemaduras, se indica la
reposición de esa piel. Pero se presenta aqui otro problema: el de los elementos nobles
que están por debajo de la piel; en el caso de este enfermo, los tendones y las vainas.Si
una vez eliminada la escara, la destrucciòn de la piel no deja a la vista tendones, esta
indicada la realización de injertos (figura 4);en caso contrario, deben practicarse
colgajos, o sea el trasplante de piel mediante un pedículo de nutrición que nos permite,
a la vez, reponer suficiente tejido celular como para proteger esas formaciones nobles de
la mano.
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| Figura 3 Esquema de la disposición delas escaras en la cara
palmar de los dedos |
Figura 4 Reparación de la zona cruenta (previa escisión de
las escaras) con injertos dermoepidérmicos |
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Varias son
las técnicas que pueden seguirse.
- Exbíbe esquemas.
La localización de la quemadura en la cara palmar de los dedos, como es el caso de este
enfermo, obliga a elegir cuidadosamente la posición a dar para inmovilizar esa mano y
obtener el colgajo adecuado.
Diefenbach preconizó el colgajo bipediculado lumboglúteo; para realizarlo (figura 5), se
talla un colgajo en la región lumboglútea del lado opuesto a la mano enferma. Se levanta
así un puente bipediculado de piel y tejido celular, por debajo del cual se introduce la
mano, quedando la cara cruenta del colgajo aplicada a la cara cruenta de la mano. Nosotros
hemos tratado un caso con esta técnica, no de quemadura reciente sino de.una secuela
(exhibe una fotografía, figura 6) y por nuestra experiencia y la de otros autores no
recomendamos este procedimiento por varias razones:
La posición es bastante
incómoda para el enfermo no obstante la buena inmovilización en yeso.
La piel obtenida de esa
región es demasiado gruesa, no obteniéndose la flexibilidad conveniente para reparar
pérdida de piel de la palma de la mano, Esta -señala (figura 6)- es la fotograria
del enfermo en el cual realizamos el colgajo de Diefenbach; en ese tiempo ya aparece
seccionado el pedículo inferior y la nutrición llega solamente por el superior; en el
tiempo operatorio siguiente se secciona el pedículo superior inferior y la nutrición
llega solamente por el superior; en el tiempo operatorío siguiente se secciona el
pedículo superior y el colgajo ya bien nutrido queda prendido a la palma de ra mano,
pudiendo hacerse las correcciones definitivas. La única ventaja de este tipo de colgajo
es su buena nutrición, proporcionada por los dos pedículos, pero los inconvenientes
anotados hacen que sus indicaciones sean muy reducidas.
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| Figura 5 Colgajo de Diefenhach Bipodiculado, lumboglúteo. |
Figura 6 Colgajo de Dlefenbach.Se ha seccionado el pedículo
inferior. |
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El colgajo
a la manera italiana, monopediculado plano tallado sobre el abdomen es otro procedimiento
al que puede recurrirse (figura 7) y tiene la ventaja de inmovilizar el brazo en una
posición más cómoda. El tercer temperamento, que les muestro en este esquema (figura 8)
es el colgajo tubular, preparado en la región tóracoabdominal. El extremo inferior del
tubo, abierto convenientemente proporciona un excelente material para cubrir la pérdida
de sustancia.
De manera que la elección del procedimiento está condicionada a la profundidad de
la destrucción, a su localización y al estado de la zona cruenta. En este caso
particular, eliminada la escara, conviene reparar de inmediato la piel destruida, con
injerto o con colgajo, guiándonos por las razones expuestas para evitar la retracción
que indefectiblemente quedará como secuela si no se toman las medidas necesarias en el
tiempo oportuno.
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| Figura 7 Colgajo abdominal monopediculado plano. Método
italiano. |
Figura 8 Colgajo tubular. Tubo de Gillies. |
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Dr.
Rizzo. -Está en consideración el caso presentado por el doctor Benaim.
Dr. García Mata. -Le
pedirìa al doctor Benaim que explicara por qué la posición ventral de la mano es más
cómoda que la dorsal, puesto que aparentemente es más incómoda.
Dr. Fodunato Benaím. -La
colocación de la mano para el colgajo de Diefenbach, inmovilízado sobre la espalda, trae
a los pocos días dolores en la articulación del hombro; en cambio, la colocación del
brazo sobre el vientre, no ocasiona esa mala posición del hombro. Si ustedes hacen la
prueba pueden observar que el hombro queda más incómodo colocando la mano atrás que
adelante. El problema es buscar una útil y cómoda posición del brazo.
Dr. García Mata. -Es
un colgajo monopediculado, entonces.
Dr. Fortunato Benaim. -Exactamente;
la inmovilización de la mano sobre el abdomen se hace siguiendo el método italiano,
mediante un colgajo monopediculado plano; en cambio, la inmovilización en la región
lumboglútea se hace con el colgajo de Diefenbach, que es bipediculado, formando una
especie de puente debajo del cual se introduce la mano; y más conveniente aún es el
método tubular -que yo propongo para este enfermo- porque resulta más cómodo
inmovilizar en esas condiciones.
Dr. Rízzo. -Yo
preguntaría al comunicante qué procedimiento utiliza para evitar la adherencia de los
tendones al tejido celular y conservar el funcionamiento de los dedos, en aquellos casos
en que los tendones están al descubierto.
Dr. Fortunato Benaim. -Cuando
los tendones están expuestos el caso varía si está conservada o no la vaina; estando
conservada la vaina no hay problema; si no está conservada, puede recurrirse a artificios
de técnica, ya sea empleando materiales orgánicos o sintéticos. Si es indispensable
crear una vaina puede recurrirse al material que proporcionan las fascias vivas o
conservadas, del tipo de la fascia de bovino, como hemos tenido nosotros oportunidad de
hacerlo en algún caso; o bien hacer los anillos del tendón tomando un autoinjerto o un
transplante tendinoso del palmar mayor o el palmar menor, la extracción no ocasiona
ningún inconveniente ni modificación en el funcionalismo de la mano. Trabajos americanos
han aconsejado también el empleo del polietilene, para reparar esas vainas, nosotros no
tenemos polietilene y es un poco difìcil conseguirlo aquí, de manera queesa sería la
excepción. Pero se puede solucionar el problema recurriendo a fascias, a tendones o a
materiales sintéticos.
Dr. Le Chíare. -¿No
se podría usar el celofán?
Dr. Fortunato Benaim. -Se puede usar y se ha usado. Nosotros no lo hernos hecho, no
tengo experiencia en ese aspecto, pero la gente que ha trabajado lo usa con éxito.
Dr. Le Chiare. -Entiendo
que el celofan da reacción en los tejidos.
Dr. Fortunato Benaini.
-El celofán, que se ha usado en casos de reparaciones tendinosas da cierta reacción.
A propósito de la pregunta del doctor Le Chiare, quería agregar que los colgajos
bipediculados abdominales se usan para la reparación de pérdidas de sustancia, pero del
dorso de la mano; en ese caso la inmovilización es muy cómoda y se ha llegado a hacer un
verdadero guante, recubriendo todos los dedos y todo el dorso de la mano. El problema lo
plantean las lesiones de palma, como en este caso.
Dr. Le Chiare. -¿Y
no se podría usar la piel del muslo?
Dr. Foiltinato Benaim. -¿Cómo
injerto o como colgajo?
Dr. Le Cb¡aie. -Como
colgajo.
Dr. Fortunato Benaim. -Creo
que es más incómodo inmovilizar una mano pegada al muslo que al abdomen. Se puede elegir
también la piel del tronco, inmovilizando la mano en esta posición (señala) sobre el
hombro; la parte superior del tórax da piel de buena calidad, porque es delgada y ademas
la posición es cómoda.
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