Trabajos originales

Encefalopatía en pacientes quemados

(Encephalopathy in burned patients)

Bohórquez Morera, Natalia, Ramos, Guillermo Enrique , Bolgiani, Alberto N. ;Benaim, Fortunato

C.E.P.A.Q. - CENTRO DE EXCELENCIA PARA LA ATENCION DE QUEMADURAS FUNDACIÓN BENAIM HOSPITAL ALEMAN.

RESUMEN

OBJETIVO
Evaluar la incidencia de encefalopatía (EP) en pacientes quemados, su correlación con la gravedad de la quemadura y las alteraciones metabólicas asociadas y su relación con el pronóstico.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes quemados ingresados durante un período de 24 meses (197/9). Se registraron la SCQ, el grupo de gravedad (Benaim), la edad, los antecedentes personales, las complicaciones y la evolución. Se realizó el análisis estadístico con la Prueba de Student y la Prueba de X2.

RESULTADOS
Se estudiaron 75 pacientes, 22 % mujeres y 75% hombres, con una SCQ 21,7% (± 18), grupo de.gravedad 2,4 (± 0,9), 38 años (± 17) y un tiempo de internación de 23 días (± 24). Presentaron EP 14 pacientes (19%), y estos pacientes tuvieron una mayor SCQ (46% vs 15%) y mayor gravedad (Benaim) (3,5 vs 2,1). Se consideró el riesgo relativo (R.R.) de los antecedentes de adicción a drogas o alcohol en 10 pacientes donde el 50% de ellos presentó EP (RR 3,6). Cuatro pacientes tuvieron antecedentes psiquiátricos, todos ellos presentaron EP (RR 7,1). Diecinueve pacientes tuvieron sepsis, 10 de ellos presentaron EP (RR 7,3). Desarrollaron insuficiencia renal 11 pacientes, 8 tuvieron EP (RR 7,7). Se observaron alteraciones del medio interno en 33 pacientes, el 70% hiponatremia y el 30% restante hipernatremias, estos últimos tuvieron mayor incidencia de EP (70%, RR 6,5). Diecisiete pacientes presentaron hiperbilirrubinemia, el 47% de ellos desarrollaron EP (RR 4,5). Los 5 pacientes que fallecieron tuvieron EP, la causa de muerte fue sepsis (p < 0,01).

CONCLUSIONES
La EP en los pacientes quemados se relacionó con la gravedad de las quemaduras, complicaciones sépticas, y disfunciones orgánicas (hepática, renal, medio interno). Los antecedentes de adicciones a drogas o alcohol, y los antecedentes psiquiátricos también tuvieron mayor incidencia de EF Los pacientes con EP tuvieron peor evolución.

SUMMARY

PURPOSES
To evaluate the incidente of encephalopathy (EP) in burned patients, its correlation with burn features, metabolic derangement, and its correlation with outcome.

MATERIAL AND METHODS
A retrospective study of burned patients during two years period (1997/9) was carried out. Benaim's classification for burn severity evaluation; TSBA, ages, personal backgrounds, complications and outcomes were recortied. Statistical analysis was made with Student test and X2.

RESULTS
75 patients, 22% female and 78% mate, with an average TBSA 21,7% (± 18), Benaim's classification 2,4 (± 0,09), 38 years old (± 17) and 23 days (± 24) of stay were analyzed. Fourteen patients had EP (19%), and these patients had TBSA (46% vs 15%) and Benaim's classification (3,5 vs 2,1). Ten patients Nave had drugs and alcoholic abuse background, 50% of them developed EP (RR 3,6). All patients with psychiatric background had EP (RR7,1). Eleven patients had renal dysfunction, 72% of them EP (RR 7,7). In 33 patients, electrolytic disorders were recorded: 70% of them with hyponatremia and 30%, hypernatremia 70% of patients with hypernatremia had EP (RR 4,5). Five patients died, the cause was sepsis and all of them had EP.

CONCLUSION
EP in burned patients were related with burn features, drugs and alcoholic abuse and psychiatric disorders background. Some complications were more related with EP as renal or hepatic dysfunction, and hypernatremia. Patients who developed EP had worse out come.

INTRODUCCIóN

La encefalopatía (EP) es una complicación neurológica frecuente en pacientes críticos y tiene un impacto significativo con respecto a la evolución y pronóstico del paciente.
Los pacientes críticos que evolucionan con encefalopatía tienen estadías hospitalarias más prolongadas, mayor necesidad de asistencia a largo plazo y mayor incidencia de complicaciones médicas (infecciones, nutricionales, lesiones por decúbito), y también mayor mortalidad [1].
El cuadro clínico se caracteriza por desorientación, pensamiento disperso, disminución del estado de alerta, irritabilidad e inquietud y en estadios avanzados somnolencia, estupor y coma. Los signos clínicos descriptos pueden presentar fluctuaciones, generalmente empeorando de noche. La evaluación clínica debe incluir el estado de reactividad, contenido de conciencia, movimientos anormales, déficit focales y signos meníngeos.
Dentro de los exámenes complementarios es fundamental un laboratorio que incluya electrolitos, glucemia, recuento de blancos, hematocrito, función hepática, renal y cultivos. Las neuroimágenes permiten evaluar la presentía de asimetrías o procesos focales, el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) descarta la infección primaria del sistema nervioso central (SNC) y el electroencefalograma (EEG) evidencia alteraciones en el ritmo de base que se observan frecuentemente en la EP.
Su etiología no está aclarada perol suele ser multifactorial. Las causas más frecuentes de encefalopatías son atribuidas a anormalidades de origen tóxico-metabólico, endocrinológicas, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, trastornos ácido-base, insuficiencia hepática, renal y efecto de drogas sedo-analgésicas, hipo e hiperglucemia, e insuficiencia cardíaca [2-3]. La sepsis [4-5] es el desencadenarte más frecuente, probablemente debido a la invasión directa de las bacterias al sistema nervioso central, los efectos directos de las endotoxinas y de las citoquinas liberadas como mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica, con alteración de la barrera hematoencefálica. En la sepsis también se altera la perfusión cerebral regional o global, se produce una alteración en los niveles plasmáticos de aminoácidos que inciden a nivel del cerebro y se producen falsos neurotransmisores que afectan las actividades metabólicas cerebrales y sistémicas. La hipertermia aumenta el consumo de oxígeno exacerbando el disbalance entre oferta y demanda de oxígeno. En la sepsis el sistema nervioso central también se afecta debido a la acción de las drogas neurodepresoras que frecuentemente reciben estos pacientes como analgésicos o sedantes.
Estudios anátomo-patológicos informan púrpura encefálica, con hemorragias y necrosis pericapilares en sustancia blanca [6]. Algunos autores han encontrado microabscesos diseminados en el SNC [7]. El paciente quemado crítico ofrece dificultades adicionales para el estudio de esta compleja patología, debido a que su inestabilidad hemodinámica o dependencia a la ventilación mecánica dificultan su traslado para la realización de los estudios complementarios. Por otra parte el estudio del LCR suele ser dificultoso debido al frecuente compromiso del área de punción ocasionado por la quemadura.
Para evaluar la incidencia de la EP en nuestros pacientes, se realizó este estudio retrospectivo.

MATERIAL Y MÉTODO

En un diseño retrospectivo, se estudiaron los pacientes quemados ingresados en el C.E.PA.Q. durante un período de 24 meses (1997/1999).
Se definió encefalopatía como la alteración del estado de conciencia con anormalidad en por lo menos dos de las áreas de atención, memoria y orientación descartando la causa traumática o la presencia de accidente cerebrovascular concomitante [8-9-10].
Se registraron en todos los pacientes los datos de filiación y demográficos. Se utilizó la clasificación de Gravedad de Benaim [11] para valorar la gravedad según la superficie y profundidad de la quemadura. Se registraron también las complicaciones infecciosas y no infecciosas que presentaron los pacientes y su evolución.
Se consideraron antecedentes psiquíatricos la psicosis ola depresión, y adicción a drogas ilícitas o abuso de alcohol.
Para definir disfunción renal (IRA) se utilizó el dosaje de creatinina en sangre, debiendo ser el mismo superior a 1.2 mg/dl. Para definir hiponatremia se utilizó la concentración de sodio plasmático, debiendo ser éste menor de 135 meq/L, y para hipernatremia el mismo debía ser superior a 145 meq/L. Para evaluar la disfunción hepática se utilizó la bilirrubina total en plasma, debiendo ser mayor de 2 mg/dl [5-12].
Se definió como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) [13] a la presencia de dos o más de las siguientes condiciones:

1. temperatura > 38° C o < 36° C;
2. frecuencia cardíaca > 90 latidos/min;
3. frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o una PaC02 < 32 mmHg;
4. recuento de leucocitos > 12.000/mm³ o < 4.000/mm³;
5. o más del 10% de formas inmaduras.

Se definió sepsis como la presencia de SRIS desencadenada por una infección.
El análisis se realizó con Pruebas de Chi cuadrado y T de Student, para llegar a un diagnóstico de certeza, con el objetivo de determinar la incidencia de encefalopatía en nuestra población de pacientes quemados, los factores de riesgo asociados a la misma y su valor pronóstico.

RESULTADOS

Se estudiaron 75 pacientes quemados ingresados durante el período 1997/99. El 80% de sexo masculino y 20% femenino. La superficie corporal quemada (SCQ) promedio fue de 21,7% (± 18), y el grupo de gravedad (GG) 2,4 (± 0,9), la edad promedio fue de 39 años (± 17) y el tiempo de internación de 23 días (± 24). Presentaron EP 14 pacientes (19%), los cuales tuvieron una SCO mayor, grupos de gravedad mayores, y una internación más prolongada que el resto de los pacientes internados por quemaduras que no presentaron EP En cambio no se observó diferencia de edad en los pacientes quemados con y sin EP (Tabla 1).
Tuvieron antecedentes de adicción a drogas o alcohol 10 pacientes (13%), 5 de ellos presentaron EP (p < 0,05). Los antecedentes de adicción a alcohol o drogas confirieron un riesgo relativo (RR) mayor de 3, para el desarrollo de EP (Tabla 4). Antecedentes psiquiátricos tuvieron 4 pacientes y todos ellos presentaron EP durante su internación (Tabla 2 y Fig. 1). Los antecedentes psiquiátricos confirieron un riesgo relativo (RR) mayor de 7.
La infección asociada a SRIS (sepsis) se encontró durante su internación en 19 pacientes (26%), de los cuales 10 pacientes desarrollaron EP (52%) (p < 0,01) (Tabla 3). La presencia de sepsis determinó un RR mayor de 7 (Tabla 4). De los microorganismos responsables de la sepsis en 12 casos fueron bacilos gram negativos (BGN), 4 por cocos gram positivos (GGP), y 3 polimicrobianos (PM). Tuvieron EP 6 pacientes de los infectados con BGN, 1 por GGP, y 3 por PM, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Fig. 2).
Presentaron IRA (Tabla 3) 11 pacientes (15%) de los cuales 8 desarrollaron EP (72%) (p < 0,01). El RR de desarrollar EP en los pacientes con IRA fue mayor de 7 (Tabla 4).
Las alteraciones del medio interno (sodio) se observaron en 33 pacientes (45%), el 70% fue
ron hiponatremias (23 pacientes) y el 30% hipernatremias (10 pacientes). Esta última se relacio
nó con EP en un 70% (7 pacientes) (p < 0,01), con un RR mayor de 6, mientras que la hipona
tremia no se asoció estadísticamente con EP (7 pacientes) (Fig. 3), aunque tuvo un RR mayor de 2. Presentaron hiperbilirrubinemia 17 pacientes (23%), de los cuales el 47% (8 pacientes) desarrollaron Ep (p < 0,001). El RR para EP en los pacientes conhiperbilirrubinemia fue mayor de 4 Tabla 4). Fallecieron 5 pacientes todos ellos tuvieron EP durante su evolución (p < 0,01) (Fig. 4).

DISCUSIóN

La EP es una disfunción reversible del sistema nervioso, y es considerada la complicación neurológica más frecuente en pacientes críticos [15]. Ocurre entre el 20-70% de los pacientes sépticos [5-10-14]. En pacientes quemados graves más del 30% presenta algún grado de delirio o alteración del estado neurológico, en general reversible [16]. Winkelman [17] encontró compromiso neurológico en el 53% de las necropsias de pacientes quemados, observando infecciones, infartos cerebrales y hemorragias, EP metabólicas, mielinolisis pontina y trauma cerebral. En nuestro estudio el 19% de los pacientes presentaron EP, con confusión y somnolencia en la mayoría de ellos. Dos presentaron rigidez extrapiramidal y estupor, y uno de ellos tetraplejía con desviación conjugada lateral (similar al cuadro de mielinolisis pontina [28] [MP]). La falta de signos neurológicos focalizadores es frecuente en estos pacientes [17] y puede ser explicada en parte por la dificultad de lograr una adecuada semiología en pacientes con gran edema, dolor o vendajes extensos. En segundo lugar el tratamiento antibiótico sistémico puede enmascarar signos meníngeos sin erradicar la infección. Los analgésicos opioides y las drogas sedantes pueden también dificultar la evaluación de los pacientes graves. Por otra parte como este mismo autor describe en los estudios histopatológicos, las lesiones suelen ser pequeñas y difusas.
Si bien la punción lumbar (PL) puede ser útil para diagnosticar meningitis, lo habitual en la EP es que el estudio físico-químico sea normal o con ligera proteinorraquia [3]. En nuestra experiencia sólo realizamos PL a dos pacientes no encontrando alteraciones en las mismas. Es frecuente que los pacientes quemados graves, que son los que tienen mayor riesgo de EP, tengan comprometida la zona de punción lo cual dificulta la realización de este procedimiento.
Las neuroimágenes evalúan la presencia de asimetrías o procesos focales. En nuestra serie, se realizó tomografía axial computada (TAC) a todos los pacientes y a uno de ellos (tetraplejía) resonancia nuclear magnética (RNM), no encontrando lesiones específicas.
Las anormalidades en EEG son un índice sensible de disfunción cerebral en pacientes con EP asociada a sepsis. La severidad de las anormalidades se corresponden con el grado de EP e incluyen enlentecimiento de la frecuencia de las ondas trifásicas (características de la EP hepáticas) y complejos paroxismo-supresión, que no se ven con benzodiazepinas, ni con opioides.
La mortalidad de los pacientes sépticos con EP es alta comparada a la misma en pacientes sépticos con estado neurológico normal [5-9-18].
Durante el período en estudio fallecieron 5 pacientes y la causa de muerte fue sepsis severa, todos ellos tuvieron EP Ninguno de ellos había recuperado el estado neurológico previo a la deséompensación final. Los pacientes que se fueron de alta recuperaron su estado neurológico en forma completa, incluyendo el paciente que presentó el cuadro compatible con MP [28]. Con respecto a los factores de riesgo varían según los distintos estudios, considerando que deben tenerse en cuenta la edad más avanzada, los antecedentes de enfermedad vascular central o periférica, así como las alteraciones psiquiátricas. La edad no fue estadísticamente importante como factor de riesgo, pero hubo una relevancia de pacientes jóvenes. No se registraron pacientes con antecedentes de enfermedades cerebro vasculares durante este período. Hay evidencias que demuestran que los pacientes añosos tienen mayor riesgo de desarrollar encefalopatías, denominada por algunos como psicosis de la terapia intensiva. Los factores de riesgo en esta sub-población serían: menor reserva funcional neurológica y una perfusión regional y global comprometida, que se desequilibra por la liberación de mediadores por la respuesta inflamatoria sistémica. Los pacientes con antecedentes psiquiátricos también tuvieron un riesgo aumentado de desarrollar EP (7 veces mayor en nuestro estudio) durante la internación y esto también podría estar relacionado con un umbral menor para la disfunción neurológica. Los pacientes con antecedentes de importante ingesta de alcohol o consumidores de drogas tuvieron en nuestro estudio una mayor incidencia de EP, lo que determinó un riesgo 3 veces mayor que el resto de la población sin este antecedente. En estos casos es importante diferenciar a la EP de los cuadros de abstinencia, o el déficit vitamínico en esta población especial (Tiamina).

La etiología de la EP no esta del todo aclarada pero suele ser multifactorial, afectándose el SNC secundario a fallas de órganos distantes, siendo este cuadro reversible, siempre y cuando se controle el fallo primario. La sepsis [4] es el desencadenante más frecuente. Puede ocurrir como consecuencia de la invasión directa de los microorganismos, o la respuesta inflamatoria que desencadena con las alteraciones de la perfusión global y regional y los cambios en el medio interno. Es interesante recordar que la quemadura extensa puede producir todos estos desarreglos aún en ausencia de infección. Las alteraciones producidas por los mediadores de la respuesta inflamatoria llevan a una disminución de la disponibilidad del flujo sanguíneo regional aún en ausencia de hipotensión arterial. Linares [19] describe en la necropsia de pacientes quemados, la presencia de lesiones en regiones más sensibles a la hipoxia, como son neuronas piramidales del sector se Sommer del hipocampo y las células cerebelares de Purkinje. Este tipo de lesiones se observa cuando existe anoxia tisular pura, afectándose las zonas más vulnerables, en cambio en las lesiones producidas por una detención o reducción del flujo global (hipotensión arterial), la injuria adopta la forma de infartos incompletos en las zonas limítrofes entre las arterias cerebrales mayores. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 45 ml/min/100 g de tejido encefálico. Una reducción a 25 ml/min/100 g durante 30 minutos produce daño en las regiones más sensibles a la hipoxia con la lentificación del EEG y sincope o trastornos del conocimiento. La reducción del FSC por debajo de 12-15 ml/min/100 g produce silencio cerebral, coma e interrupción de la mayor parte de las funciones neuronales metabólicas y sinápticas. Las neuronas no podrán sobrevivir cuando el FSC es menor de 8-12 ml/min/100 g. Bowton [20] estudió en pacientes con encefalopatía séptica el FSC (Xenon-133) observando que el mismo era de 29,6 ml/min/100 g comparado con pacientes de similar gravedad pero sin encefalopatía que era de 44,9 ml/min/100 g.
Estas diferencias no estaban relacionadas con la presión sistémica. Esto resalta la importancia de los mediadores de la respuesta inflamatoria alterando la capacidad de autorregulación de la circulación sanguínea cerebral, que en conjunto con la presencia de shunt vasculares, microtrombos y el edema cerebral alteran la oferta de oxígeno a ciertas regiones cerebrales. En nuestro estudio la presencia de sepsis incrementó el riesgo de EP más de 7 veces. En necropsias de pacientes quemados [17] observaron que el 16% tenían infecciones del SNC como microabscesos, infartos sépticos, meningitis purulenta. Todos los pacientes con infecciones del SNC tuvieron un foco sistémico concomitante, como infección de la herida por quemadura, endocarditis, neumonía, sepsis relacionada a catéteres venosos centrales. Los microorganismos identificados fueron Gandida, pseudomona aeruginosa y stafilococcus aureus. Si bien el stafilococcus aureus y la pseudomona fueron los microorganismos predominantes, no observamos mayor riesgo de complicaciones del SNC por gram positivos con relación a los gram negativos. Es importante destacar que a partir de las observaciones de Winkelman [17], donde son frecuentes los hallazgos de microabscesos o infección meníngea en pacientes quemados con sepsis sistémica, que los pacientes sépticos con EP reciban antibióticos de buena penetración en SNC.

Los pacientes con lesión ínhalatoria severa suelen ingresar a la unidad con EP anóxica, debido a la inhalación de baja fracción inspirada de oxígeno o intoxicación con monóxido de carbono.
En el período en estudio no hemos realizado el diagnóstico específico de la última complicación pero sistemáticamente son ventilados con Fi02 1 durante las dos primeras horas del ingreso.
El compromiso hepático manifestado por aumento de la bilirrubina, se relacionó en nuestro estudio con un mayor riesgo de EF La patogenia probable sería la exposición directa o indirecta de sustancias tóxicas habitualmente' depuradas por el hígado. En este proceso han sido involucrados bacterias intestinales, toxicidad por amonio, síntesis de neurotransmisores alterados, aumento del tono inhibitorio GABA [15].
También hemos observado una mayor relación entre la presencia de insuficiencia renal y el riesgo de EP No se han identificado claramente los factores relacionados, pero la alteración de los aminoácidos, los metabolitos de la creatinina y la toxina urémica podrían estar relacionados. También es importante considerar que muchas drogas neurodepresoras pueden aumentar la vida media bajo estas circunstancias.
Los trastornos hidroelectrolíticos [24], especialmente la hiponatremia son frecuentes en pacientes quemados. Los primeros casos descriptos de encefalopatía en quemados fueron reportadas por Warlow & Hinton [21], todos ellos tenían hiponatremia, aunque el nivel de la misma en la mayoría de ellos no justificaba el cuadro clínico. Las causas cle hiponatremia en el paciente quemado están relacionadas con la extravasación de plasma, sobrecarga de líquidos, antidiuresis persistente, tópicos antimicrobianos con plata [22]. La EP en la hiponatremia [25-26-27] podría deberse a edema del SNC con compromiso de la perfusión y/o alteraciones funcionales celulares. En nuestro estudio encontramos que la hiponatremia fue el trastorno más frecuente pero este no se relacionó estadísticamente con la presencia de EP

Las causas de hipernatremia en los pacientes quemados suelen ser la inadecuada reposición de agua libre, y/o la pérdida de la misma a través de la piel o la diuresis osmótica (glucosuria, manitol, coloides) [23]. La hipenatremia puede producir EP por deshidratación celular y se la encontró asociada estadísticamente con esta en nuestro estudio.
Aunque la alteración del estado de conciencia en las enfermedades tóxico-metabólicas suele pasar por las mismas etapas de somnolencia, confusión, estupor y coma, cada enfermedad podría impartir sus propios aspectos clínicos característicos del cuadró. En nuestra experiencia en pacientes quemados las características clínicas fueron diversas lo que se explicaría por la multicausalidad de la EP en esta población.

CONCLUSIONES

• La EP en los pacientes quemados se relaciona con la gravedad de la quemadura.
• Los antecedentes neuropsiquiátricos y adicción a drogas y/o alcohol predisponen a presentar EP durante la evolución de la quemadura.
• Las complicaciones del medio interno tales como hipernatremia, disfunción hepática y renal, predisponen a EP. 
• La sepsis tanto por bacilos gram negativos como por coccos gram positivos predisponen a EP En estos casos deben elegirse antimicrobianos con buena penetración en LCR. 
• Los pacientes quemados que presentaron EP durante su evolución tuvieron mayor mortalidad, con respecto a los que no tuvieron EP.

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