Trabajos originales
Moderno tratamiento
tópico de las quemaduras y utilización de antibioticoterapia sistémica
(Modern treatment of burns vith topics and
systemic, antibiotic therapy)
Gomes, Dino Roberto; Macieira G.
Jr., Luis, Serra, María Cristina; Schechtmann, Marcelo Andrés
RESUMEN
El siguiente trabajo detalla la
propuesta actual para el tratamiento local de los pacientes con quemaduras. Se caracteriza
la utilización de hidroterapia con agua corriente. El uso de clorexedina y povidona
iodada como antisépticos. Se efectúa un estudio pormenorizado del complejo lipoproteico
de la piel quemada y los motivos fisiopatológicos para la utilización del nitrato de
cerio y la sulfadiazina de plata. Finalmente, se pone en consideración el manejo de los
antibióticos en la sepsis por quemaduras
SUMMARY.
This paper studies the
actual proposal for the local treatment in burn patients. Hidrotherapy with running water
and t he use of chlorhexidine and povidine-iodine like antiseptics agents. The
physiopathological reasons for the use of cerium nitrate and silver sulfadiazine; a nd the
study of the lipid-protein complex in the burn skin, are presented. Finally, t he use of
antibiotics in burn sepsis, wound monitoring and topical antimicrobial therapy are
considered.
CAMBIOS EN LA CONDUCTA
Desde el inicio de 1999 notamos una
nítida tendencía de cambios de conducta en la terapia tópica del quemado, que se viene
manteniendo inmutable en los últimos diez años. Con el surgimiento de la LPC (Complejo
Lipoproteico Polimerizado), la necesidad de neutralizarla, evitando con eso la
inmunosupresión del quemado y las evidencias del PVPI (polivinil pirrolidona yodo)
lesionando los queratinocitos; lograron determinar cambios en las propuestas terapéuticas
tópicas de los quemados.
NUEVA PROPUESTA
- Balneoterapia diaria con agua corriente.
- Antisepsia con clorhexedine
- Curación con sulfadiazina de cerio en los
primeros siete días.
- Curación con sulfadiazina de plata hasta
lograr la cicatrización final.
- Curación de contención. Balneoterapia
Consiste en un baño diario con agua
corriente, bastando para eso ser agua corriente (clorada),no habiendo necesidad de la
utilización de agua estéril (susceptible de contaminación por la ausencia de cloro
residual). El baño diario es realizado en una mesa propia, de acero inoxidable, tipo mesa
Morgagni, con amplios puntos de desagüe dotados de filtro para evitar el taponamiento con
residuos de piel o gasa desprendida de la curación.
Las bañeras muy utilizadas en el pasado, no se usan más actualmente, teniendo en cuenta
la dificultad de la limpieza, la incómoda posición del trabajo de los profesionales de
salud, aparte de la difícil colocación y retirada del paciente de las mismas.
Utilizamos con suceso los chorros de agua que aparte de la limpieza por sí sólos,
facilitan la retirada de costras, contribuyendo con gran utilidad en el debridamiento.
Es importante esclarecer que durante el baño removemos también una gran cantidad de
bacterias, contribuyendo para su reducción numérica.
Alertamos que no se debe usar solución fisiológica en la limpieza ya que puede
inutilizar a los antisépticos e inactivar la crema de sulfadiazina de plata o de cerio
ocasionando malos resultados e interpretaciones discutibles.
ANTISEPSIA DE LAS HERIDAS
Internacionalmente se utilizan para las
quemaduras soluciones químicas, con el intento de disminuir la intensa población
bacteriana de las heridas del niño quemado.
Otro objetivo esperado es la formación de una capa residual del producto antiséptico con
el intento de mantener reducido el número de colonias por gramo de tejido lesionado.
Clorhexedine
Es la solución que viene conquistando
adeptos a grandes pasos y prácticamente se está tornando en la solución favorita de los
grandes servicios, utilizada en la antisepsia diaria de los quemados debido a su potente
espectro de acción y su baja toxicidad.
La antisepsia debe ser realizada, después de un lavado exhaustivo con agua corriente,
aplicando la solución sobre la quemadura. Con un conjunto de gasas, realizamos
movimientos rotatorios repartiendo toda la solución sobre la superficie lesionada.
Esperamos un tiempo mínimo de acción y sólo entonces procedemos a su retirada con agua
corriente [1].
PVPI
Es la solución antiséptica más
utilizada, que está constituido por una molécula de plástico PVP (polivinil) ligada al
yodo. Es importante saber que la acción está en la dependencia de la liberación del
iodo que ocurre después de cinco minutos de contacto con el tejido.
Es muy común ver profesionales aplicando PVPI y retirándolo inmediatamente con agua
corriente; de esta manera sólo se logra la ausencia de la acción antiséptica.
La utilización de solución fisiológica en lugar de agua corriente inhibe parcialmente
la acción del PVPI [2]. Luego de cinco a ocho minutos, se lava la lesión con el fin de
retirar el material, permaneciendo una capa protectora sobre la herida.
Cremas de PVPI, utilizadas antiguamente en el tratamiento tópico de los quemados, fueron
discontinuadas por causa de iodismo.
La acción antiséptica del yodo es bastante satisfactoria, siendo adoptada en el mundo
entero como auxiliar en la curación diaria de las quemaduras [3].
DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE BACTERIAS
La balneoterapia y la antisepsia de las
quemaduras son actos rutinarios y obligatorios en el tratamiento local diario del quemado.
El PVPI viene gradualmente dejando de ser utilizado en la práctica diaria por su acción
tóxica sobre los queratinocitos que están en formación, siendo sustituido por el
clorhexedine.
- Balneoterapia
- Antisepsia
- Clorhexedine.
TERAPIA ANTIMICROBIANA TÓPICA DE LAS
QUEMADURAS
Los peligros de la piel quemada
Cuando una tira de piel es retirada
de un animal y quemada en condiciones controladas de temperatura, ella se torna altamente
tóxica. El cobayo puede evolucionar a la muerte si la tira de piel quemada fuera
recolocada en el lugar donde fue removida. Pero si una barrera protectora fuera colocada
(ej.: Vaselina) entre la tira y el área a ser recolocada, no se observaría mortalidad.
Esto indica que la absorción de un material tóxico proviene de la piel quemada y pasa a
la circulación llevando a una serie de eventos con consecuencias patológicas [4].
Tiras de piel quemada inyectadas en la cavidad peritoneal de cobayos
matan a los mismos; por otro lado tiras de piel normal no presentaron toxicidad [5]. La
muerte de los cobayos no fue relacionada con sepsis o infección, pues el material tóxico
estaba esterilizado y no proveniente de cobayos (germ-free). El material tóxico aislado
de piel quemada probó ser un agregado polimérico lípido proteico proveniente de las
membranas de las células de la piel. Este polímero contiene seis proteínas diferentes,
con PM variando entre 40 a 160 kDa.
Este complejo tipo-proteico (LPC) se comprobó que es un trímero compuesto por tres
agregados, cada uno con un millón mol.wt. Apenas el trímero presentó toxicidad,
indicando que el calor induce toxicidad simplemente por el hecho de producir un efecto
polimerizador.
La literatura científica presenta frecuentemente sustancias tóxicas asociadas con
quemaduras, desde pequeños y volátiles productos de pirólisis [6] a factores
neurotóxicos o cardiotóxicos, los cuales no se presentaron como letales y han sido
vagamente caracterizados.
Algunos autores llegaron a llamar toxinas de quemadura a derivados bioquímicos normales y
a peroxidasas lípidas [7].
Cuando la LPC fue administrada, pareció afectar a todos los órganos y sistemas a través
de la infiltración de las membranas celulares, de manera diferente a los otros
precursores no tóxicos [8]. Cuando una dosis subletal de pseudomona fue administrada en
conjunto con una dosis subletal de LPC, los cobayos presentaron una resistencia bastante
disminuida a la infección. Así como cuando un suero Anti-LPC fue administrado, ocurre
una mejoría acentuada en los índices de mortalidad relacionada con el trauma térmico de
los tejidos de los animales estudiados [9-10-11].
La mortalidad relacionada con las quemaduras puede ser mediada por
un polímero tóxico formado por la acción del calor en la piel, y la muerte tiene una
relación con la depresión inmunológica a través del mismo complejo.
El suceso del antisuero descripto anteriormente indica que la cascada de los diversos
efectos patológicos que llevan al óbito es un fenómeno secundario de la formación del
LPC en la quemadura y su absorción sistémica.
En relación a los productos de liberación de los macrófagos, la LPC resultó ser
estimuladora para la producción de IL-1 y también aumentar la producción de IL-1
mediada por endotoxina [12]. Estos hallazgos acompañan a aquellos encontrados en la
clínica del paciente quemado, donde también encontramos un aumento de la IL-1
circulante, en relación con la quemadura [13] y la presencia de la lesión de quemadura
aumenta la respuesta inflamatoria sistémica a una endotoxina [14].
TRATAMIENTO INICIAL
Todo lo que estuviera al alcance
debe ser hecho lo más precozmente posible para prevenir que la LPC de la escara gane
acceso a la circulación en la interfase.
En los últimos años ha sido demostrado que la resección precoz (menos de 72 horas) de
la escara aumenta las tasas de sobrevivencia en niños y adultos, especialmente en
víctimas con quemaduras de grandes extensiones.
Esto no es simplemente una cuestión de remover una fuente de contaminación, ya que hasta
la resección quirúrgica precoz de una quemadura estéril previene el desenvolvimiento
posterior de la inflamación, hipermetabolismo y formación de peróxidos lipídicos.
La necesidad de resección precoz para el efecto a largo plazo indica que la escara en los
primeros tiempos inicia una influencia extremadamente negativa en las secuelas
subsecuentes de quemadura, y que no es interrumpido por modalidades de tratamiento
conservador.
Con el tratamiento conservador la resección quirúrgica es necesaria cuando, a lo largo
del tiempo, la escara no se separa de la capa inferior viable. La separación puede
ocurrir por sí misma si hubiera infección en la interfase; más esto generalmente es
prevenido con antimicrobianos tópicos como la sulfadiazina de plata.
La aplicación tópica de nitrato de cerio logró disminuir la infección y permitió un
sorprendente aumento en la tasa de supervivencia de aquellos con grandes porcentajes de
superficie corporal quemada.
Tales mejorías en la tasa de mortalidad por el uso de cerio no fueron observadas cuando
la sulfadiazina de plata fue introducida como agente antimicrobiano, indicando que la
antisepsia por sí, no es un factor importante para la supervivencia.
Con cerio la escara se transforma en una cáscara resistente y flexible que no se
desprende fácilmente. Areas de profundidad parcial viables, regeneran más rápidamente
con cerio que con plata sólo; y la lesión acepta más rápido el injerto de piel
resultando una estadía hospitalaria menor.
Una vez que la toxicidad de la piel quemada es debida al LPC, fue realizado un estudio de
afinidad de la unión de nitrato de cerio al LPC.
Las lipoproteínas del LPC probaron tener una fuerte afinidad por el nitrato de cerio
[15-16]. Para probar la aplicación práctica del cerio en escaras; segmentos de piel
quemada, retirados de seres quemados antes de ser recolocados en roedores, fueron inmersos
en solución salina o nitrato de cerio 0,04 M. Los roedores que recibieron la piel quemada
tratada con, solución salina murieron como era esperado, pero el 75% del otro grupo
sobrevivió, indicando que el cerio había ejercido una ruptura química al prevenir que
el complejo tóxico de la piel quemada penetrara en la circulación del animal.
En los seres humanos los niveles plasmáticos de LPC pueden llegar hasta 40 mg/ml en los
primeros días después de la quemadura. Si el efecto beneficioso del cerio era meramente
fijar el LPC en la escara, la aplicación tópica a largo término sería innecesaria y
solamente una aplicación inicial sería suficiente.
Por eso, ese test fue realizado en pacientes quemados, los cuales fueron bañados en una
solución de nitrato de cerio a 0,04 M al ingreso al hospital, de media a una hora. Fue
observado que esto era suficiente para aumentar las tasas de supervivencia en pacientes
añosos de alto riesgo con una gran área corporal quemada.
Cuando el nitrato de cerio fue aplicado como crema tópica asociado con sulfadiazina de
plata, fueron registradas tasas de supervivencia mayores que las esperadas para pacientes
con grandes áreas quemadas. Esto indica que la respuesta inmune de estos pacientes
permanece suficientemente fuerte para tolerar la infección [17].
Estudios específicos para mostrar el efecto del nitrato de cerio en la mejoría de la
respuesta inmunológica han sido bien realizados y fueron descriptos por primera vez en
animales. Linfocitos oriundos de pacientes quemados que notoriamente no producían IL-2 in
vitro, eran capaces de producir niveles normales en pacientes que habían sido tratados
primariamente con un baño en nitrato de cerio al 0,04 M.
Por lo tanto, el nitrato de cerio parece evitar que el LPC alcance la circulación en
cantidad suficiente como para desgastar la respuesta inmune o estimular la respuesta
inflamatoria sistémica. Esto parece explicar las altas tasas de supervivencia y por lo
tanto indican que el cerio es el tratamiento de elección.
En la evolución clínica del paciente quemado, la utilización de antibióticos
sistémicos tienen poco valor en la prevención de la sepsis, debido a que la oclusión
vascular en las áreas afectadas no permite que los antibióticos alcancen niveles
terapéuticos en estos tejidos. La aplicación de cremas antimicrobianas tópicas es más
eficiente y adecuada en la prevención de la sepsis.
La sepsis es una complicación muy severa de las heridas, especialmente aquellas
provenientes de un trauma térmico. Durante los últimos años una serie de nuevos agentes
antimicrobianos de amplio espectro fueron desarrollados en el sentido de inhibir la flora
bacteriana y minimizar la incidencia de sepsis y shock séptico. Estos avances han
reducido la morbimortalidad, la incidencia de resistencia bacteriana, el dolor en la
aplicación y los disturbios electrolíticos de algunos de estos agentes. Por lo tanto una
pesquisa activa en el sentido del desarrollo de un mejor agente tópico que inhiba las
infecciones en. quemaduras severas, ha sido el objetivo de innumerables trabajos de
investigación.
A partir de 1968, importantes avances fueron realizados en el sentido de la búsqueda de
un agente antibacteriano tópico próximo al ideal.
Pesquisas lideradas por el Dr. Charles L. Fox [18], desarrollaron una nueva sustancia,
sulfadiazina de plata; que desde el inicio de la década del 70 viene siendo utilizada por
los principales Centros de Tratamiento de Quemados en todo el mundo [19], inclusive
Brasil.
Es de conocimiento general la acción química de la plata (en tiempos bíblicos ya se
sabía que el agua dejada en cálices de plata, aunque estuviera contaminada, se tornaba
de buena calidad para el consumo humano). Los primeros trabajos fueron realizados
utilizando una serie de sales de plata aplicada en la superficie de la piel de cobayos
previamente quemados y contaminados con pseudomonas. Los resultados demostraron un menor
índice de mortalidad en el grupo tratado con sal de sulfadiazina de plata.
Modernamente la terapia tópica del quemado sufre un importante
impulso con la terapia tópica inmunomoduladora, como el uso de las sales de cerio, siendo
capaz de combatir la infección cutánea con la capacidad de precipitar la LPC, oriunda
del área quemada y con eso evitar todos los medios de la inmunosupresión del quemado.
QUÍMICA Y FARMACOLOGÍA
Sulfadiazina de plata es una crema
hidrosoluble, blanca, contenida en forma micronizada. La micronización es muy importante,
ya que esta crema es de muy baja solubilidad, y la micronización permite la exposición
de la célula bacteriana a superficies mayores de contacto con el producto.
Concentraciones muy bajas son letales para la mayoría de los microorganismos:
ADMINISTRACIÓN
- La herida tiene que estar limpia y
debridada. La crema es aplicada con guantes estériles y con el auxilio de una espátula.
Las áreas lesionadas deben estar cubiertas con la crema todo el tiempo hasta que no haya
ninguna posibilidad de infección que pueda acontecer.
- La crema debe ser aplicada 2 veces por día
en una cantidad que produzca una capa de 3 mm de espesor. Cuando fuere necesario el
producto deberá ser reaplicado en cualquier área en la que se haya eliminado por
movilidad del paciente.
- El paciente debe ser lavado diariamente. El
baño es un adyuvante en el debridamiento. El agua corriente es lo más indicado.
- La reducción del crecimiento bacteriano
después de la aplicación de agentes antibacterianos tópicos tiene influencia directa
para la cicatrización espontánea de las quemaduras de espesor parcial (dérmicas
profundas) para prevenir la conversión de espesor parcial a espesor total por la sepsis.
Por lo tanto, la reducción en la colonización bacteriana ha causado un retardo en la
separación de la escara.
El tratamiento con
sulfadiazina de plata debe ser continuo, aplicado dos veces al día, hasta que la
cicatrización sea satisfactoria o hasta que el área lesionada esté preparada para
injertar.
Observación
importante: la presencia de una sustancia amorfa, gelatinosa, blancuzca, es el resultado
de una reacción de la plata con proteínas del exudado.
PREPARACIÓN PARA
INJERTO CUTÁNEO
La remoción del exudado
seco, de la crema y de los tejidos desvitalizados durante el baño irán a revelar si
está presente el epitelio regenerado o el tejido de granulación. Con el fin de reducir
la infección al mínimo posible, la sulfadiazina de plata deberá ser aplicada hasta el
momento del injerto.
RESULTADOS CLÍNICOS
En la década del '60,
cerca del 50% de las muertes ocurridas luego del trauma térmico eran atribuidas a sepsis.
Con el advenimiento de la quimioterapia tópica hubo una marcada disminución en el
índice de óbitos, debido a una caída evidente de la sepsis relacionada con la herida
[20]. De acuerdo con los resultados presentados por el estudio de Thomson [21], en
un análisis de diez años de uso de agentes antimicrobianos tópicos en la prevención o
tratamiento del quemado, la sulfadiazina de plata redujo un 83% el contagio de bacterias
por gr de tejido, siendo el agente antimicrobiano que mejores resultados clínicos
presentó. Trabajos más recientes [22] demostraron que la sulfadiazina de plata es el
producto con mayor actividad bacteriostática, siendo de absoluta elección en los casos
de infección por pseudomona aeruginosa.
De acuerdo a un estudio realizado por Taddonio, 90 centros de tratamiento de quemados en
todo el mundo fueron estudiados. De éstos, el 83% utilizaban sulfadiazina de plata como
agente tópico de elección en la prevención o tratamiento de infección de pacientes
quemados [23].
Estudios comparativos realizados entre la crema de sulfadiazina de plata y acetato de
mafenide, no demostraron ninguna diferencia significativa en los porcentajes de sobrevida,
ni en la incidencia de invasión bacteriana, ni en la muerte por sepsis. Todavía ambas
drogas son efectivas en la prevención de infecciones; pero se vio que con el uso de la
sulfadiazina de plata hay menos molestias para el paciente y ausencia de disturbios del
equilibrio ácido-base.
CONDUCTA DE LA SEPSIS
PROVENIENTE DEL ÁREA QUEMADA
La sepsis proveniente del
área quemada ocurre cuando se rompe el equilibrio de la ecuación que se presenta abajo:
Aumento del número de bacterias
Sepsis = -------------------------------------------------------------
Resistencia inmunológica del paciente
Cuando el tratamiento de
la herida quemadura no es efectivo en el control de la proliferación bacteriana, la
sepsis proveniente del área quemada invade la circulación sistémica. El diagnóstico de
sepsis se realiza por cultivos cuantitativos sumados al estudio histológico. Será
necesario realizar un soporte hemodinámico cuando el paciente desarrolle colapso vascular
[24]. Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria requerirán entubación y soporte
ventilatorio. Probablemente surgirán problemas con el soporte nutricional, teniendo en
vista que una gran cantidad de pacientes sépticos desarrollan íleo paralítico; ésta
puede ser una de las indicaciones de alimentación parenteral total.
Normalmente no usamos antibióticos cuando la sepsis está circunscripta al área quemada,
pero son necesarios cuando la infección sobrepasa los límites del tejido quemado.
La búsqueda de un foco séptico es necesaria, ya que puede ser desde una simple
colección por debajo de la escara quemada, una flebitis supurativa, una endocarditis con
la necesidad de la retirada de la válvula o hasta una meningitis.
ANTIBIOTICOTERAPIA EN
LA SEPSIS
En la sepsis del gran
quemado, ya se vio la importancia de la monitorización bacteriológica del área quemada,
para poder utilizar el antibiótico correcto.
Antes de utilizar antibióticos en quemados, debemos tener en cuenta algunos conceptos,
tales como: el largo tratamiento, la utilización de antibióticos de última generación
que por lo tanto anularán la utilización de otras drogas. A lo largo de los años, no
fueron raras las situaciones en las que pudimos observar hasta tres episodios de sepsis en
el transcurso del tratamiento del mismo quemado.
Otro raciocinio que utilizamos siempre es que de una manera general, los primeros esquemas
de antibióticos empíricos actúan sobre bacterias comunitarias y hospitalarias leves,
logrando con esto que el tratamiento se complique. Por un lado se agrava la desnutrición,
empeorando el estado inmunológico del paciente, y por otro lado aparecen cepas
hospitalarias resistentes, o infecciones por hongos en pacientes que usaron
poli-antibióticos.
Cuando se utilizan antibióticos de manera empírica o se tiene la opción de escoger por
antibiograma, deben utilizarse esquemas más leves con antibióticos más potentes en el
transcurso del tratamiento, como por ejemplo: aminoglucósido más cefalosporina de
primera generación; cefalosporina de segunda generación más quinolona; cefalosporina de
tercera generación más imipenem; vancomicina, etc.
A pesar de la literatura internacional que muestra y recomienda la no utilización de
antibióticos profilácticos en pacientes quemados, existen tres situaciones clínicas en
lasque está recomendada la utilización profiláctica, inclusive recomendada por la
C.D.C. del gobierno de E.U.A.
- Debridamiento de las lesiones
El debridamiento de una herida está asociada a bacteriemia sistémica [24]. El inicio de
la antibioticoterapia debe ser realizado en el período preoperatorio inmediato (2-4
horas), para que cuando el cirujano comience a actuar ya tenga un nivel de antibiótico
circulante y deba ser mantenido en el peri y post operatorio hasta que se completen 48
horas de utilización. La elección debe ser de acuerdo con los resultados del cultivo o
ante la falta de éste se recomienda la utilización de una cefalosporina de primera
generación.
- En el autoinjerto
En la preparación del lecho a recibir el injerto, el cirujano siempre provoca un acto
semejante al debridamiento.
En el período
inicial post quemadura de los niños
A pesar de faltar una comprobación de los beneficios de la utilización de la penicilina
cristalina profiláctica en los niños quemados, su utilización es aceptada por un
porcentaje importante de pediatras, aunque otros médicos no la recomiendan.
R EGLAS PARA LA UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN
QUEMADOS
- El quemado siempre estará expuesto a
gérmenes por más limpio que sea el ambiente.
- No existe un. antibiótico único o
combinado que sea capaz de destruir a todos los microorganismos a los cuales el paciente
estará expuesto.
- Antes de la elección de un antibiótico al
ser utilizado, deberemos determinar primero el germen infectante.
- Utilizar solamente combinaciones de
antibióti
cos previamente testeados.
- Cuanto más antibióticos fueran utilizados
simultáneamente, mayor será la probabilidad de que haya un crecimiento excesivo de cepas
bacterianas altamente resistentes o infecciones por hongos.
- Cuando se estuviera utilizando un
antibiótico, no se debe suspender precozmente ni utilizarlo por tiempo excesivo.
- Las dosis deberán ser ajustadas de acuerdo
con las concentraciones séricas, si se dispone de esta prueba.
En el paciente quemado fue
observado un aumento del clearance de creatinina endógena, por aumento de la filtración
glomerular, que podrá tener implicaciones directas en el nivel sérico de un antibiótico
de eliminación renal [26], siendo en algunas veces recomendable la disminución de los
intervalos entre las dosis y no el aumento de las mismas.
ALGUNAS DROGAS
UTILIZADAS EN LA TERAPIA TÓPICA
Solución del nitrato
de plata al 0,5%
Hace casi un siglo que se
utiliza este producto en el tratamiento del quemado, pero fue gradualmente abandonado, debido a la
ineficiencia en la difusión en la herida, actuando solamente en la superficie [24],
aparte de provocar dolor en la aplicación y promover una mancha oscura en el lugar de la
aplicación, prácticamente inutilizando ropa de cama, etc. Debe ser aplicada
necesariamente en curaciones oclusivas con la finalidad de mantener las compresas
embebidas para que tenga acción.
Una variante de este tipo de cura fue realizada en nuestro servicio,
donde la compresa embebida en solución es aplicada sobre la adherida y retirada al día
siguiente al bañar al paciente, provocando con su salida, un importante debridamiento
mecánico.
Acetato de mafenide
El Acetato de
mafenide fue el que prácticamente inició la nueva era de la terapia tópica de los
quemados, siendo largamente utilizado mundialmente hasta el surgimiento de la sulfadiazina
de plata [25]. Su acción bactericida era bastante razonable, con excelente difusión en
quemaduras de espesor total.
La desventaja era el dolor causado en su aplicación, que los
pacientes manifestaban en forma de quemazón aparte de sus efectos metabólicos de
inhibición de la anhidrasa carbónica y desarrollo de acidosis metabólica.
Todavía se sigue utilizando en quemaduras pequeñas y profundas.
Otras
Nitrofurazona, neomicína,
polimixina, gentamicina, rifampicina tópica, tobramicina fueron utilizadas en el pasado y
abandonadas gradualmente. Recordemos la ineficiencia de los resultados y los cuadros
tóxicos producidos por estas drogas [26].
TRANSLOCACIÓN
BACTERIANA
Estudios estadísticos
modernos harr'demostrado datos calamitosos, en que la sepsis por autocontaminación a
través de la translocación bacteriana de la luz intestinal (lega a la circulación
central y se disemina. Esto corresponde al 75 ó 90% de las causas de sepsis. Diferentes
trabajos han demostrado que posterior a un gran trauma térmico, el intestino pasa a
presentar un aumento de la permeabilidad de su membrana que empeora con la presencia de
infección [27-28-29-30-31].
Todavía no está claro si la permeabilidad intestinal aumentada produce las infecciones o
si las mismas causan ruptura de la barrera intestinal. Es sabido que la respuesta
sistémica a la infección, puede alterar la función normal de la barrera intestinal
facilitando la translocación bacteriana y absorción de endotoxinas.
Notamos que grandes pesquisas internacionales están directamente relacionadas al estudio
de la translocación bacteriana.
BIBLIOGRAPHY
Monafo WW, Jordan MH, Miller LM
Patient tolerance study of topical chlorhexidine diphosahanilate: a new topical agent
for bums. Bums 1990, 16:93-96
Rousselot LM, Connell JF
Povidine-iodine extensives surgical evaluation of a new antiseptic agent.
Ann. Jour. Surg. 1964, 108 (12):849-855
Smith MB, Kolh ML, Love HH
Preparative skin preparation with povidone-iodine.
Ann. Jour. Surg. 1964, 108 (9) :398-401
Schoenenberger GA
Burn toxins isolated from mouse and human skin.
Monogr. Afergy 1975, 9:72
Allgower M, et al
Toxicity of burned mouse skin in relation to burn temperature.
Surg. Forum 1963, 14:37.
Feifel M et al
Effect of constituents of burned skin and in vivo skin buming on the respiratory
activity of rat liver mitochondria.
Bums 1992, 18:308
Rocha M, Rosenthal SR
Release of pharmacologically active substances from the rat's skin in vivo following
thermal injury.
J. Pharmacol. Exp. Ther. 1961, 132:110
Sparkes BG et al
Plasma leeels of cutaneous burn toxin and lipid peroxidases in thermal injury.
Burns 1990, 16:118
Heberer M et al
Chemoluminescence of phagocytic cells following incubation of whole blood with human
burn toxin.
Eur. Surg. Res. 1982, 14 :107
Scholmerich H et al Effect of
cutaneous human or mouse burn toxin on the me~ tabolic function of isolated liver cells.
Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1979, 13:223
Sparkes BG et al Comparison of
endotoxins and cutaneous burn toxin as immunosuppressants.
Burns 1990, 16:123
Monge G et al Influence of
burn-induced lipid-protein complex on IL-1 secretion by PMBC in vitro.
Burns 1991, 17:269
Drost A et al Plasma cytokines
following thermal injury and their relationship with mortality, burn size and time
postburn. J. Trauma 1993, 35:335
Demling RH el al Early burn escision
attenuates the postburn lung and systemic response to endotoxin. Surgery 1990, 108:28
Kremer B, Allgower M The present
status of research in burn toxins. Intensive Care Med. 1981, 7:77
Allgower M, Schoenenberger GA
Burning the largest immune organ.
Burns 1995, 21 (Suppl 1)
Wasserman D et al Use of topically
applied silver sulphadiazine plus cerium nítrate in major burns. Burns 1989, 15:257
Fox CL
Silver Sulfadiazine - A new topical therapy for pseudo monas in burns. Arch.
Surg. 1968, 96:184-188
Koo D S, Zhen S Assesment of topical
therapy of the burn wound with silver sulfadiazine after its use for 15 years in a burn
unit. Burns 1989, 15:193-196
Pruit BA, Moncrief JA Current Trends
in burn research. J. Surg. Res. 1967, 7:281
Thomson TE, Taddonio MJ, Prasad JK
Susceptibility of pseudomonas and staphylococcus wound isolates to topical
antimicrobial agents: a 10 years
review and clinical evaluation. University of Michigan Center.
Burns 1989, 15:190-192
Herruzo R
Evaluation of the penetration strength, bactericidal efficacy and spectrum of
action of several antimicrobial creams
against isolated microorganisms in a burn Center.
Burn 1992, 18(1):49-44
Taddonio EA
Wound monitoring and topical antimicrobial therapy.
Jour. Burn Care and Rehab. 1990, 11(5)
Lasaki TM, Herndon DN
Burn wound manipulation induced bacteremia.
Presented at the ninth annual meeting of the American 30.
Burn Association. April 1997
Dasco CC, Lutterman A, Curreri PW
Tratamento antibiótico sistémico em queimados.
Cli. Cir. Am. Nor. 1987, 1:63-75
Chapman A, David R
Increase glomerular filtration rate in patients with major burns and effect on
the pharmacokinetics of tobramycin.
N. Engh. J. Med. 1978, 299:915-919
Wilmore DW, Demling RH
Increase intestinal permeability associated with infection in burn patient.
Arch. Surg. 1988, 123:1313-1319
Cerra FB, Maddaus MH, Dunn DL
Selective gut descontamination reduces nosocomial infection and length of stay
but not mortality or organ failure in
surgical intensive care unit patient.
Arch. Surg. 1992, 127:163-166
Herndon DN, Morris SE
A comparison of effects of thermal injury and smoke inhalation on bacterial
translocation.
Jour. Trauma 1990, 30(6):639-645
Gianotti L, Alexander JW
Relationship between extent of burn injury and magnitud of microbial
translocation from the intestine.
J. Burn Care Rehabil. 1993, 14:336-342
Deitch EA
Intestinal permeability is increased in burn patients shortly after injury.
Surgery 1990, 107:411-416
|
