Trabajos originales

Soporte nutricional e hipoalbuminemia en quemados crìticos

(Nutritional support and hypoalbuminemia in critical burned patients)

Guastavino, Maria Paula; Scbuldberg; Pízarro, Liliana, Ramos, Guillermo; Benaím, Fortunato

OBJETIVO

Describir complicaciones digestivas en quemados críticos con hipoalbuminemia severa.

MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, 13 pacientes (año 1999). Protocolo: Nutrición entera¡ (NE) temprana, fórmulas fluidas listas para usar en infusión continua con bomba y alimentación oral simultánea. No se realizó aporte de albúmina parenteral.

RESULTADOS

El tiempo de internación de los pacientes críticos estudiados fue de 839 días (x: 64,5 días/paciente, ds 26,8) que realizaron 554 días de nutrición por vía de excepción (VE) (x: 42,6 ds 22,3). Superficie quemada promedio 51,2% (ds 15,8), quemaduras AB+13 47,1 %. Edad 38,4 años (ds 13,2). Recibieron NE exclusiva (por ARM) 8,2 días (ds 8) cubriendo el 67% (ds 23/rango 46-95%) de¡ requerimiento estimado. NE más oral 33 días (ds 22,9) aporte vía enteral 60% (ds 14 rango 33-89%), enteral más parenteral 0,5 días (ds 1,3 rango 0-4) recibiendo por NE el 24% del requerimiento (ds 8,48), parenteral exlusiva 0,3(ds 1,1 /rango 0-4) y sin aporte nutricional 0,5 días (ds 1,4); promedio de inicio de NE 17,7 hs (ds 9,1) desde el ingreso a CEPAQ. Albuminemia inicial: 2,6 mg/di (ds 0,62); a los 7 días: 1,6 mg/di (ds 0,39), punto crítico 1,3,(ds 0,43), al alta 3,03 (ds 0,54). Complicaciones que se presentaron durante el total de días de VE fueron: constipación 9 episodios (1,6%), diarrea 12 episodios (2,2%), nauseas 1 (0,2%), vómitos 11 (2%), residuo gástrico 4 (0,7%), suspensión NE > a 12 hs. 2 oportunidades (0,4%).

CONCLUSIONES

La hipoalburninemia severa no aumentó la incidencia de complicaciones digestivas descriptas en la bibliografía en una población similar y permitió realizar el soporte nutricional por vía enteral.

SUMMARY

PURPOSE

Description of digestive dysfunction in critical burned patients with severe hypoalbuminemia, and its relationship to tolerance of entera¡ feeding.

MATERIAL AND METHOD

Los avances científicos y tecnológicos en el tratamiento de las quemaduras han modificado significativamente la evolución clínica y han incrementado la posibilidad de sobrevida de estos pacientes. El desarrollo en el cuidado nutricional contribuyó en esto con fórmulas para alimentación adecuadas en cuanto a composición y seguridad microbiológica y uso de bombas de infusión, mejorando la tolerancia y el aporte de nutrientes.
El Soporte Nutricional de los pacientes quemados es un pilar de su tratamiento. Cuando la superficie corporal comprometida es mayor al 20% confluyen varios factores que condicionan una situación de alto riesgo nutricíonal si no se implementa el Cuidado nutricional adecuado. La necesidad de suplir por una "vía de excepción" como es la nutrición enteral se hace imprescindible por la intensidad de] estrés catabólico, la disminución en el apetito de] enfermo y el tratamiento que implica anestesias frecuentes que hacen, en la práctica, imposible alcanzar las metas calóricas y proteicas establecidas
Se pueden resumir como los factores nutricionales de riesgo presentes en los pacientes con quemaduras:

• Disminución en la Ingesta por la injuria y el tratamiento.

• Incremento de requerimiento de Nutrientes.

• Incremento de requerimiento de Nutrientes.

• Alteración en la utilización por catabolismo.

Las quemaduras extensas producen una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica inducida por el estrés, que es mayor que en cualquier otra situación de injuria y está relacionada con la extensión y la profundidad de las lesiones. En esta respuesta hipermetabólica pueden contribuir a incrementar aún más los requerimiento: alteraciones hormonales, pérdida de calor, disconfort del paciente con la temperatura ambiental, retraso en el inicio de¡ soporte nutricional, imposibilidad de períodos de sueño e inadecuado tratamiento del dolor.
En la década de¡ 70 se realizaba hiperalímentación parenteral, que luego demostró no tener beneficios sobre los riesgos que implica [1]. La nutrición parenteral (NP) solo es necesaria cuando se asocian disfunciones gastro-intestinales que no permitan la utilización de la vía digestiva. En la década de¡ 80 se estudiaron y desarrollaron las ventajas de la alimentación entera¡, mejorando el trofismo intestinal y atenuando la transiocación bacteríana. Hoy se cuenta con muchos estudios que muestran que ésta es la mejor vía para pacientes con quemaduras [2-3-4].
Los efectos beneficiosos del soporte nutricional adecuado se reflejan en limitar el catabolismo proteico, mantener la estructura y función de los órganos, mejorar la cicatrización y el prendimiento de injertos, mejorar la función inmune disminuyendo la incidencia de infecciones y acortar el tierripo de estadía hospitalaria [5]
Sin embargo, la eficacia del plan de soporte nutricional por vía enteral esta directamente relacionado con el cumplimiento del mismo, que se puede ver afectado por las intercurrencia de complicaciones que no permitan continuar con el uso de la vía digestiva o interfieran en cumplir la totalidad del plan nutricional establecido.
La hipoalbuminernia ha sido clásicamente considerada un factor predisponente de intolerancia gastrointestinal y diarrea. Dado que en el protocolo utilizadoen el C.E.P.A.Q., no utilizamos rutinariamente el aporte de albúmina endógena, hemos tenido la oportunidad de estudiar la incidencia de complicaciones digestivas asociadas al soporte nutricional vía entera¡ en una población especialmente susceptible como son los quemados graves.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo, incluyendo todos los pacientes grupos 111 y IV (Clasificación de Benaim (6» internados durante el año 1999. De esta selección resultó una muestra de 13 pacientes graves y críticos que requirieron soporte nutricional por vía de excepción: enteral y/o parenteral.
De acuerdo con el protocolo establecido en el C.E.P.A.Q. se inició precozmente la nutrición entera¡, colocando una sonda de poliuretano de 10 french, con localización gástrica o post pilórica según resultara de la maniobra de colocación, no condicionando esto el momento de inicio. Se administraron fórmulas poliméricas o peptídicas fluidas, listas para colgar en infusión continua con bomba. La progresión se realizó según tolerancia, con el objetivo de alcanzar la meta calórica en tres días.
Se incluyó alimentación oral simultanea en aquellos pacientes cuyas condiciones clínicas permitía la ingesta.
El cálculo de requerimientos energéticos se determinó a través de la ecuación de Harris Benedict agregando un factor de correccion por injuria según porcentaje de quemadura:

En pacientes en asistencia respiratoria mecánica no se sobrepasó el factor de injuria 1,3 índe
pendientemente de la extensión de la lesion para evitar complicaciones relacionadas con el ex
ceso de aporte [71].No se administró albúmina por vía endovenosa.
Definiciones de episodios de complicaciones:
Constipación: ausencia de deposiciones mayor
a cuatro días.
Residuo gástrico: un registro mayor a 80 rril.
Diarrea: un día con deposiciones frecuentes
y abundantes de consistencia líquida o semilí
quida.
Distensión: abdomen tenso, no depresible,
Náuseas: se consideró el síntoma segun refe
rencia del paciente.
Vómitos: presencia del síntoma al menos una
vez en el día.
La incidencia de complicaciones se expresa como porcentaje sobre el total de dias de soporte nutricional (SN) por via de excepciôn (VE).

RESULTADOS

Sobre un total de 839 dias de internaciôn de quemados graves y criticos (x: 64,5 dias/paciente) se analizô la toierancia digestiva ai soporte nutricional durante los 554 dias que requirieron nutriciôn por VE. En este grupo de pacientes la superficie quemada promedio fue de 51,2%, con quemaduras intermedias y profundas (AB+B) 47,1 %. La edad promedio fue de 38,4 ahos. Correspondiendo a los grupos 111 y IV de la clasificaciôn de Benaim. Todos los pacientes recibieron soporte nutricional tan pronto como se recuperaron del shock siendo el tiempo promedio de inicio del aporte enterai por sonda a las 17,7 h desde el ingreso ai C.E.P.A.Q. (Tabla 1)
En este grupo, recibieron NE exclusiva (por estar en asistencia respiratoria mecànica) un promedio de 8,2 dias cubriendo por esta via el 67% del requerimiento estimado. Se realizô NE màs alimentaciôn oral segùn voluntad del paciente 33 dias siendo el aporte por sonda del 60% del requerimiento y completando el aporte por via oral. Fue necesario realizar nutriciôn enterai màs parenteral 0,5 dias (rango 0-4) recibiendo por NE el 24% del requerimiento, nutriciôn parenteral exclusiva 0,3 (rango 0-4) y dentro del periodo de soporte nutricional, estuvieron sin aporte de nutrientes 0,5 dias. (Tabla 2 - Gràfico 1).
Todos los pacientes estudiados tuvieron una reducciôn importante de los valores de albuminemia, Io cual se mantuvo RI menos durante dos semanas. Se tomaron como puntos comparativos del valor de albuminemia: la inicial (primer valor obtenido) y tuvo un valor promedio de 2,6 mg/dl; valor màs bajo de la primer semana: x: 1,6 mg/dl, el punto critico (valor màs bajo de la internaciôn) x: 1,3 (ds 0,43) y el valor al alta 3,03 (ds 0,54). (Gràfico 2)
Las complicaciones que se presentaron durante el total de dias de VE fueron: constipaciôn 9 episodios (1,6%), diarrea 12 episodios (2,2%), nauseas 1 episodio (0,2%), vômitos 11 episodios (2%), residuo gàstrico elevado en 4 oportunidades (0,7%) y fue necesaria la suspensi6n de la KE por un periodo > a 12 hs. en dos oportunidades (0,4%) (Gràficos 3 y 4).

DISCUSIóN

La alimentación entera¡ precoz es segura y efectiva'[8] y se ha descripto como mecanismo de prevención de¡ hipermetabolismo y catabolismo [91. El inicio precoz modularía esta respuesta por la preservación de la integridad de la mucosa gastrointestinal y por la prevención de la secreción excesiva de hormonas catabólicas [10-11].
Además el inicio temprano de¡ soporte nutricional por vía entera¡ también se ha asociado con mejoría en la respuesta inmunitaria por modulación de la respuesta inflamatoria sistémica, conduciendo a menor incidencia de complicaciones sépticas [12-131.
A la luz de las evidencias disponibles, se recomienda, siempre que sea posible, el uso de la vía digestiva y el inicio precoz de la nutrición enteral considerándose una recomendación grado B en pacientes críticos quirúrgicos [14].
Debido a que la enseñanza tradicional indica que el trauma se acompaña de la presencia de íleo, ha sido rutinario en estos pacientes posponer el uso de la vía digestiva por varios días y hasta una semana después el traumatismo. Autores como Zaloga [15] y Mc.Clave [16] han demostrado que en pacientes críticos la ausencia de ruidos intestinales se relaciona con íleo gástrico y colónico, conservando el peristaltismo y la capacidad absortiva de¡ intestino delgado, lo que muestra que se puede utilizar la vía digestiva, sin considerar estos ruidos como indicador para determinar su inicio. En aquellos pacientes que no toleran el aporte gástrico se recomienda la colocación de una sonda post pilórica para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico. En este grupo de pacientes se logro iniciar precozmente la alimentación enteral 17,7 h que puede considerarse un factor contribuyente a la integridad de la mucosa intestinal y por lo tanto favorable para la tolerancia a la misma.
La sonda fue colocada al lado de la cama de¡ paciente, iniciando la alimentación enteral tanto si se alcanzara una localización gástrica o postpilórica. En las sondas con localización gástrica se realizó control de residuo y todos recibieron proquíneticos, logrando con esto una baja incidencia de complicaciones digestivas según la descripción en los gráficos 2 y 3. La posibilidad de alcanzar por esta vía la meta nutricional establecida depende de la tolerancia a la fórmula, al método y al sistema de administración. Esto puede verse afectado por las condiciones clínicas particulares que se presenten durante la evolución del enfermo. La hipoalbuminemia severa (menor a 2 g/dl) (HAS) es frecuente y se presenta en los primeros días de evolución. No se la puede correlacionar con el estado nutricional, es decir no refleja desnutrición previa o enfermedad crónica. Es un indicador pronóstico relacionado directamente con la gravedad de¡ paciente, siendo además un marcador biológico que permite identificar el período evolutivo en el que se encuentra el paciente [171. En la primera etapa es consecuencia de exudación de líquidos y proteínas; secundariamente la respuesta inflamatoria conduce a un aumento de la permeabilidad capilar y a una redistribución de las prioridades de la síntesis hepática [181. Sheridan y col., mostraron que esta hipoalbuminemia era bien tolerada por los pacientes [19]. Las HAS se ha asociado con mayor intolerancia digestiva y diarrea por edema de pared [201. Hwang y col. [21] investigaron la incidencia de diarrea en un grupo de pacientes críticos describiendo una mayor incidencia en el grupo con albuminemia menor a 2 g/di que en aquellos con albuminemia mayor a 3 mg/di, pero cabe destacar que dentro de¡ grupo con HAS había una diferencia significativa en la incidencia de diarrea si se trataba de una hipoalbuminemia crónica o aguda, encontrando que los pacientes con HAS crónica eran los que mayor incidencia de diarrea presentaron. Nuestro grupo de pacientes podemos considerarlo como HAS aguda.
Se observó un escaso número de complicaciones digestivas aun con niveles muy bajos de albúm1na, coincidiendo con otros datos de la literatura. Patterson y col. [?2] mostraron que la hipoalbuminemia permitió el aporte por vía digestiva de¡ 80% y más, del requerimiento estimado, inclusive con fórmulas poliméricas. En la revisión realizada por Vanek [231 se muestran cinco estudios prospectivos randomizados en pacientes no quemados en los que no se hallaron beneficios en la tolerancia con el aporte exógeno de albúmina. Uno de ellos estudió específicamente pacientes quemados pediátricos [24].
Si comparamos la albuminemia en este grupo y la incidencia de diarrea con los datos que se presentan en el trabajo de Gottsclich y col. [25], observamos que en una población similar de pacientes quemados con aporte de albúmina la incidencia de diarrea fue similar, incluyendo la comparación con grupos recibiendo distinto tipo de formulación entera¡. Lo que podría mostrar la no-dependencia de la tolerancia a la fórmula con respecto a la albuminemia. Es importante destacar la implicancia del uso de un" plan de alimentación entera¡ en infusión continua con bomba utilizando fórmulas en sistemas listos para colgar, lo que minimiza el riesgo a intolerancias causadas tanto por la fórmula como por el ritmo de infusión [26-271.Otro, problema en los pacientes quemados es el ayuno prolongado por las múltiples cirugías que requieren durante su tratamiento (cada 48 - 72 hs). Un estudio [281 mostró que la suspensión de la nutrición entera¡ tan solo una hora antes de las cirugías no se asociaba con mayores complicaciones y permitía la administración de más calorías que la actitud convencional de ayuno prequirúrgico (6 a 8 hs). Nosotros mantuvimos un ayuno de 4 a 6 hs en las sondas con localización gástrica y reiniciamos 1 hora después de la cirugía en pacientes no intubados y 1 hora antes y 1 hora después en aquellos en asistencia respiratoria mecánica debido al riesgo anestésico para minimizar el tiempo de interrupción y permitir el cumplimiento del plan establecido. La constipación, que fue una complicación presente en este grupo, podemos relacionarla con la medicación analgésica, las anestesias y la inmovilidad. La buena tolerancia digestiva y el control del tiempo de ayuno pre y post quirúrgico permitió mantener la entera¡ como la principal vía para el aporte de nutrientes.El uso de la nutrición parenteral quedó exclusivamente reservado para aquellas condiciones clínicas que requirieron suspensión por más de 24 hs de la vía entera¡ y siempre que fue posible se combinó con un mínimo de aporte entera¡ para evitar las consecuencias del ayuno en el intestino. Fue necesario realizar nutrición entera¡ más parentera¡ en dos pacientes representando en el total del grupo 0,5 días recibiendo por NE el 24% del requerimiento, y solo se realizó nutrición parentera¡ exclusiva en esos mismos pacientes 0,3 días promedio en el grupo. Este criterio de evitar el uso de la vía parenteral se basó en que los riesgos asociados habitualmente al manejo de catéteres y fórmulas parenterales los consideramos aún mayores en pacientes con quemaduras severas por la dificultad de obtener accesos vasculares y por otro lado porque debe considerar la disfunción en la barrera intestinal que se produce con el uso de la NPT [29-301.

La hipoalbuminemia severa no aumentó la incidencia de complicaciones digestivas con respecto a las descriptas en la literatura y permitió realizar el soporte nutricional por vía enteral.

1. Herndon D, Stein M, Ruttan T y col.
   Failure of TPN supplementation to improve liver function, 1 1 mmunity, and mortality in thermally injured patients. J. Trauma 1987, 27(2):195-204
2. Alexander JW, et al
   Beneficial effects of aggressive protein feeding in 13 severely burned children. Ann. Surg. 1980, 192:505-517
3. Kudsk KA
   Gut mucosal nutritional support.. Enteral nutrition as pri mary therapy after multiple system trauma. Gut. 1994, (Supl. l):S52-S54
4. Aspen Board of Directors
   Guidelines for the use of enteral nutrition in the adult patients.JPEN 1987, 11(5):435-439
5. lreton-Jones C, Gottschich M
   The evolution of nutrition support in bumsJ. Burn Rehabil. 1993, 14:277-280
6. Benaim F
   Personal opinion on a uniform classification of depth 17 bums En: Matter P, Burclay T, K6nigova R. hans Huber Publ.1971, Pag 715-719
7. Klein C, Stanek G, Wiles C
   Overfeeding macronutrients to critically ill adults: 18. metabolic complications.J. Am. Diet. Assos. 1998, 98:795-806
8. Mc Donald WS, Sharp CS Jr, Deitch EA
   Immediate enteral feeding in bums patients is safe and effective.Ann. Surg. 1991, 213:177-183
9. Dominioni L, Trocki 0, Mochizuki H y col.
   Preventing of severe hypermetabolism and catabolism by immediate intragastric feeding.J. Burn Care Rehabil. 1984, 5:106-112
10. Mochizuki H, Trocki 0, Domioni L, Brackett KA, JoffeSN, Alexander JW  'Mechanism of prevention of postbum hypermetabolism 21 and catabolism by early enteral feeding. Ann. Surg. 200 (3):297-310
11. Saito H, Trocki 0, Alexander JW y col.
    Efecto de la vía de administración de nutrientes en el estado nutricional, secreción de hormonas catabólicas eintegridad de la mucosa intestinal después de injuria térmica.JPEN 1987, 111-7
12. Pereira JL, G6mez-Cia T, Garrido M, Parejo J, Jodar E, Serrano P y col. Decrease of the incidence of sepsis syndrome after early enteral nutrition of patients with severe bums.Butr. Hosp. 1996, 11(5)274-278
13. Swank GM, Deitch EA Role of the gut in multiple organ failure bacterial transtocation and permeability changes.World H. Surg. 1996, 20(4):411-417
14. Heyland DK Nutritional support in the critical ill patient.. A critical review of the evidence. Critical Care Clinics 1998, 14, No 3 July
15. Zaloga GP, Mac Gregor DA What to consider when choosing enteral o parenteral nutrition.J. Crit illness 1990, 5:1180-1200
16. Mc Clave SA, Lowen CC, Zinder HL Immunonutrition and enteral hyperalimentation of criti cally ill patients. Dig. Dis. Sciences 1992, 37:1153~1161
17. Ramos G, Guastavino MP, Bolgiani A, Prezzavento G. Patiño 0, Benaim F Hipoalbuminemía en pacientes quemados: Un marcador de gravedad que podría definir estadios de evolución. RAQ 2000, 15:23-29
18. Dickinson P, Bannister D, Schreffier G. Minor bums lead to major changes in synthesis rates of plasma proteins in the liver. J. Trauma 1987, 27:283-287
19. Scheridan R, Prelack K, Gunningham J J. Physiologic hypoalbuminemia is well tolerated by severely burned children. J. Trauma 1997, 43:448-452
20. Brinson R, Kolts B. Hypoalburninemia as an indicator of diarrhea incidence in critically ill patients. Crit. Care Med. 1987, 15:506-509
21. Huang TIL, Lue MC, Nee NJ, Jan YY, Chen MF The incidence of diarrhea in patients with hypoalbuminemia due to acute or chronic malnutrition during enteral feeding. Am J. Gastroenterol. 1994, 89(3):376-378
22. Patterson ML, Domfnguez JM, Lyman B, Cuddy PG, Pemberton LB Enteral feeding in the hypoalbuminemic patient. J. Parent Enteral Nutr. 1991, 15(6):695-696
23. Variek V. The use of serum albumin as a prognostic or nutritional marker and the pros and cons of IV albumin therapy. NCP 1998,13:110-122
24. Greenhaigh D, Housirger T, Kagan R, Rieman M Maintenance of serum albumin levels in pediatric burn patients: a prospective randomized trial. J. Trauma 1995, 39:67-74
25. Gottschlich M, Jenkins M, Warden G. Baumer T, Havens P, Sook J, Alexander W Differential outcome of three enteral regimens on selected outcome variables in bum patients. J. Ent. Prent. Nutr. 1990, 14Q25-236
26. Heibert JM, Brown A, Anderson RG y col.
    Comparison of continuous vs. intermittent tube feedings in adults bum patients.
    JPEN 1981, 5:73-75 "
27. Anderson A y col. Reducing bacterial contamination in enteral tube feeds. Br. J. Nurs 1995, 4(7):368-376
28. Pearson KS, From RP, Syrnreng T, Kealey GP Continuous enteral feeding and short fasting periods enhance perioperative nutrition in patients with burns. J. Burn Care Rehabil. 1992, 13:477-481
29. Sugiura T, Taffiro T, Yamamori H, Takagi K, Hayashi N, ltabashi T, Toyoda Y, Sano W, Nitta H, Hirano J, Nakajima, lto 1. Effects of total parenteral nutrition an endotoxin translocation and extent of stress response in bums rats. Nutrition 1999, 15 (7-8):570-575.
30. Deitch EA, XY 6, Naruhun MB, Deitch DC,-Lu Q. Elemental diet an IV TPN-induced bacterial translocations associated with loss of intestinal mucosal barrier function against bacteria. Ann. Surg. 1995, 221(3)299-307